重度顱腦損傷概念

重度顱腦損傷概念全球性的共識(shí)

針對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療，給予控制性的通氣、保障氧供、維持血容積、及時(shí)的清除局限性的有顱內(nèi)占位效應(yīng)的病變、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、

第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱高壓的控制

控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療（ICP-targeted）：控制性的過度通氣，以及高滲性脫水治療

維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBFtargeted）：其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。

第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天隆德概念（Lundconcept）

以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。

第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦容量的生理性調(diào)節(jié)

毛細(xì)血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機(jī)制；血腦屏障（Bloodbrainbarrier,BBB.）。腦組織自身的容量調(diào)節(jié)，如腦積液（Cerebrospinalfluid,CSF.）的生理調(diào)節(jié)、顱內(nèi)腦血流量及腦血容量的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。

第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正常的血腦屏障血腦屏障的示意圖第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天血腦屏障的通透性表1：不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期溶質(zhì)BBB的有效通透面積（PS）交換半衰期（t1/2）菊花粉0.0000460hr依地酸0.00038hr庶糖0.00046hr甘露醇0.0012.3hr

尿素0.00623

92min甘油0.036min安替比林0.80.7min

Cl-0.0012.3hrNa+0.00241hrK+0.00915min白蛋白1.5

10-6

水0.65

1.75

第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦細(xì)胞的能量代謝及其生理第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常腦生理對(duì)氧和葡萄糖需要量大貯能能力低對(duì)血流依賴性強(qiáng)缺血耐受時(shí)間僅幾分鐘

119/189第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦氧代謝率

（Cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）CMRO2=(Ccap–Cmit)/R

Ccap:

毛細(xì)血管的O2濃度

Cmit:

腦細(xì)胞線粒體的O2濃度

R：毛細(xì)血管與細(xì)胞之間的距離(50

m)CMRO2=E

CBF

E：氧凈攝取分?jǐn)?shù)(thenetoxygenextractionfraction)第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf

5%85%10%第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)高壓高顱壓標(biāo)志著腦代償?shù)臉O限，繼發(fā)性的腦損害將不可避免。第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦容量的調(diào)節(jié)

經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)：腦灌注壓（CPP）對(duì)腦容量的影響極小，腦毛細(xì)血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動(dòng)調(diào)節(jié)；血腦屏障對(duì)晶體的通透性極低，其有效的滲透壓可達(dá)5700mmHg。

第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液（

CSF）的水轉(zhuǎn)送

在實(shí)驗(yàn)性的腦水腫研究中，已證實(shí)腦灰質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機(jī)制并不能解決因受損的毛細(xì)血管的漏出而形成的水腫液。

第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV）的調(diào)節(jié)：腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)

第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血流量

（CerebralBloodFlow）CBF處于嚴(yán)密調(diào)節(jié)下

CBF=腦灌注壓/腦血管阻力

=50ml/100g/min=15％心輸出量

120/189第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天CO2的腦血流量調(diào)節(jié)

在正常PaCO2范圍內(nèi)，

腦血流量對(duì)動(dòng)脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1mmHg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2ml/100g/min。CO2穿透過生物膜后可改變血管周圍的pH，造成毛細(xì)血管的阻力血管的pH依賴性的收縮。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損，過度通氣對(duì)降低腦血容量的作用非常有限。

第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血流量調(diào)節(jié)的二個(gè)重要作用其目的一是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖，以滿足腦細(xì)胞的高代謝需求。其目的二重要作用就是對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）。

第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性的腦血流量調(diào)節(jié)臨床的“巴比妥昏迷（Barbituratecoma）”治療，降低腦細(xì)胞的能量代謝，進(jìn)而達(dá)到腦血管的收縮、腦血容量的減少。但這一調(diào)節(jié)效應(yīng)的存在，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能。第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天理想的治療方法

減少腦血容量的同時(shí)，盡可能的避免腦血流量的減少。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量，因此要求這一藥物主要是收縮腦靜脈血管，而對(duì)毛細(xì)血管的阻力血管端的作用極?。徊⑶?，在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮作用。第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理?yè)p傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂

在病理狀態(tài)下，如蛋白的跨毛細(xì)血管的水轉(zhuǎn)運(yùn)存在，且轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢(shì)完全取決于毛細(xì)血管與腦組織間隙之間的靜水壓差；毛細(xì)血管內(nèi)外水分的流動(dòng)取決于靜水壓與膠體滲透壓之差，即符合Starling

定理（Starlingequilibrium）。腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，腦毛細(xì)血管的靜水壓跟隨于體循環(huán)的血壓波動(dòng)。第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦組織的血管床第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦組織壓力的影響

體循環(huán)血壓的影響

第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床意義

顱腦創(chuàng)傷后，存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對(duì)晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓。伴隨有受損的血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加，腦組織壓力的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多。針對(duì)顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，而導(dǎo)致腦組織含水量的增多。第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦水腫（Brainedema）的概念

腦水腫（Brainedema）：是指腦組織內(nèi)水分增加，并由此引起局部或廣泛的腦體積和重量的增加。腦組織血管床的擴(kuò)張（即充血）也可引起腦體積和重量的增加，后者常被稱為腦腫脹。實(shí)際上二者往往并存，無(wú)論從病理學(xué)或臨床表現(xiàn)上都難以區(qū)分。

第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)高壓（ICP

20mmHg，持續(xù)時(shí)間

5mi）腦灌注壓

腦組織發(fā)生缺血缺氧

血管舒張通路自我調(diào)節(jié)機(jī)制作用的開啟

顱內(nèi)血容量的增加

加重腦水腫

腦灌注壓

腦疝

第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)高壓的外科治療

—

生理學(xué)方面

有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶的清除；腦脊液的引流；以及對(duì)一些選擇的病例，進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積；第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf

+Vmassleision第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf

+Vmassleision腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天Monro-Kellie定律（Monro-KellieDoctrine）

Vmasslesion第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科治療的副作用腦組織的壓力降低（Ptissue）。在病理狀態(tài)下，血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加，腦組織壓力（Ptissue）的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多：腦室的CSF引流有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦室的塌陷；生理學(xué)治療的原則來(lái)要求：外科的快速改變腦容量的治療，應(yīng)結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)高壓的非外科治療—生理學(xué)方面

腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收

促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。急性缺血性中風(fēng)、腦實(shí)質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示，并無(wú)有益的治療作用。強(qiáng)調(diào)經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收

促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，其機(jī)制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水，以減少腦的容量，但不主張持續(xù)性使用這些脫水劑。重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。

第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低腦血容量控制性過度通氣可迅速的降低腦血容量，其機(jī)制是造成腦毛細(xì)血管的前阻力血管的收縮，因此，通常是以犧牲腦血流量為代價(jià)的。控制性過度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間的治療.

二氫麥角胺（DHE）具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷，DHE在降低顱內(nèi)高壓（ICP）的同時(shí)，還可維持腦血流量（CBF）的恒定、甚至增加腦血流量。臨床研究均表明，DHE在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮上述作用；降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，可通過適當(dāng)降低平均動(dòng)脈壓（MAP）、以及增加毛細(xì)血管的收縮.第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天隆德概念

.降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前，就應(yīng)主動(dòng)的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療（安定類型+阿片類藥物）;病人在轉(zhuǎn)入ICU之后，還應(yīng)進(jìn)一步的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以及體內(nèi)的兒茶酚胺的釋放，給予丙泊酚+芬太尼;

1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol）+

2受體激動(dòng)劑可樂定（Clonidine）。病情加重時(shí)，亦可給予小劑量的硫噴妥鈉（0.5

3mg/kg/hr）持續(xù)靜脈滴注；第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低腦毛細(xì)血管的靜水壓

對(duì)病人施予個(gè)體化治療，給予

1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol0.2

0.3mg/kg/24hrsiv，）+中樞性的

2激動(dòng)劑可樂定（Clonidine0.4

0.8

g/kg

4

6iv.），達(dá)到在生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)慕档蚆AP。輸注洗滌的紅細(xì)胞/白蛋白及血漿，使病人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達(dá)到正常的水平;血容積正常，是進(jìn)行控制性降壓治療的先決條件。

第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天維持膠體滲透壓及控制液體的平衡

輸注洗滌的紅細(xì)胞及白蛋白，以達(dá)到正常的范圍（血紅蛋白125

140g/L,血漿白蛋白

40g/L），維持正常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。

液體的平衡、或輕度的液體負(fù)平衡亦是治療的一部分，可通過使用利尿劑（如速尿0.01

0.03mg/kg/hriv.）,輸注人血白蛋白來(lái)達(dá)到這一治療目的。經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量為15

20Kcal/kg/24hrs）。避免高血糖，控制血糖在5

7.5mmol/L的范圍。

第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低腦血容量硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細(xì)血管的前阻力血管;DHE主要收縮腦靜脈血管，兩者均具有降低腦血容量的作用。盡可能的給予低劑量的DHE，將顱內(nèi)壓控制在20

25mmHg。DHE的給藥時(shí)間不應(yīng)超過5天，以避免外周血管的代償性收縮，

第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天“隆德”治療方案（Lundtherapy）

給予適宜的治療：1）

保證足夠的氧供，以及避免CO2渚留。2）

足夠的循環(huán)血量。3）

病情需要時(shí)，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療以維持PaCO234

38mmHg、PaO298

113mmHg；加用PEEP以預(yù)防肺不張，但PEEP值不應(yīng)

ICP?？墒褂枚虝旱倪^度通氣（

2min

）以快速降低過高的ICP第40頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天避免高體溫

可給予對(duì)胺基乙酰酚（

Paracetamol）退熱劑，當(dāng)T

38

C時(shí)，給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍10

15mg/kg）靜脈注射。允許輕度的低體溫狀態(tài)（T

36

C）。第41頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人