高泌乳素血癥的臨床診治

高泌乳素血癥的臨床診治內(nèi)容高泌乳素血癥的病因及診斷高泌乳素血癥的治療與效果泌乳素瘤的促孕和孕期管理第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、高泌乳素血癥的病因及診斷

第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天一）泌乳素的生理PRL：由垂體前葉分泌的多肽蛋白激素上世紀(jì)20年代發(fā)現(xiàn)并命名1971年成功分離并鑒定是人體內(nèi)合成的蛋白激素（由1981AA組成）其基因定位在人類(lèi)第6號(hào)染色體上在肝臟代謝，由腎臟排出半衰期15-20分鐘第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRL的生理功能：廣泛復(fù)雜使乳腺分泌組織發(fā)育和生長(zhǎng)：?jiǎn)?dòng)和維持泌乳PRL可影響性腺功能：男性：PRL可增強(qiáng)Leydig細(xì)胞合成睪酮女性：卵泡發(fā)育過(guò)程中卵泡液中PRL水平變化明顯其他：PRL和自身免疫相關(guān)。PRL在滲透壓調(diào)節(jié)上也有重要作用。第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPRL對(duì)自然排卵的影響HPRL抑制下丘腦GnRH的分泌，使垂體LH分泌的頻率的下降HPRL使卵巢顆粒細(xì)胞黃素化的維持作用減弱，黃體期縮短，還可能影響卵泡的發(fā)育，形成卵泡黃素化不破裂（LuF），導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、不孕或/和早期流產(chǎn)第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRL分子結(jié)構(gòu)“小”P(pán)RL：分子量為22000，單節(jié)型激素，具有高親和性與高生物活性“大”P(pán)RL：分子量為50000，為兩節(jié)或三節(jié)型激素，親和性與生物活性均低，但可中轉(zhuǎn)化成單節(jié)型“小”

PRL“大大”P(pán)RL：分子量為100000，親和性與生物活性差“異型”P(pán)RL：分子量為25000，比“小”P(pán)RL的免疫反應(yīng)差，但大量成在于血漿中第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)泌乳素的因子下丘腦抑制因子：多巴胺r-氨基丁酸下丘腦釋放因子：？第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRL正常值一般低于1.14-1.37nmol/L(25-30ng/ml)有些實(shí)驗(yàn)室正常值為＜500mIU/L月經(jīng)周期各期變化不大第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRL隨年齡的變化不大！第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天晝夜變化大：脈沖式分泌：q90min第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天從妊娠至產(chǎn)后的PRL的變化足月孕8周月第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天二）HPRL的診斷首先：確定HPRL？然后：病因診斷生理性？藥理性？病理性？特發(fā)性？第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天何謂高泌乳素血癥（HPRL）？定義：各種原因引起外周血清PRL水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)育齡婦女：25ug/L－30ug/L輕度升高：31ug/L－50ug/L中度升高：51ug/L－75ug/L重度升高：﹥100ug/LPRL﹥100ug/L（除外藥物影響）多為病理性第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPRL的發(fā)病率：發(fā)生率：0.4％單純閉經(jīng)：15％閉經(jīng)泌乳：70％無(wú)排卵：15％無(wú)排卵＋溢乳：43％PCOS：3％－10％輕中度升高有性功能減退和不育的男性：5％第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、證實(shí)HPRL的存在詳細(xì)采集病史：臨床表現(xiàn)血液檢查：PRL測(cè)定及相關(guān)內(nèi)分泌檢測(cè)鞍區(qū)MRI/CT：推薦MRI會(huì)診和咨詢(xún)：多科會(huì)診（婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌、神內(nèi)、影像科等）第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷HPRL時(shí)要注意的問(wèn)題實(shí)驗(yàn)室的檢查變異性很大，應(yīng)在同一實(shí)驗(yàn)室測(cè)定重復(fù)測(cè)定PRL排除其它診斷：原發(fā)甲低、妊娠、腎衰、肝硬變等排除“大分子”P(pán)RL的存在（無(wú)功能PRL）PRL過(guò)高超過(guò)試驗(yàn)室測(cè)定范圍（HOOK效應(yīng)）第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液檢測(cè)注意事項(xiàng)檢測(cè)要求：患者早晨進(jìn)食碳水化合物10點(diǎn)來(lái)醫(yī)院，靜坐40分鐘到1小時(shí)，避免入睡11點(diǎn)前后取血第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPRL的臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常與不孕不育：85%月經(jīng)紊亂泌乳：閉經(jīng)＋泌乳：75.4%非妊娠（哺乳）期泌乳：27.9%其他：壓迫癥狀：頭痛、頭脹、視野缺損長(zhǎng)低雌激素狀態(tài)：性欲低下、骨質(zhì)疏松、性征缺如PCOS表現(xiàn)：少數(shù)沒(méi)有臨床癥狀！第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、HPRL的病因診斷生理因素？病理因素？藥物影響？原因不明？第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）生理因素：妊娠與哺乳：孕期：可升高10倍以上（胎盤(pán)分泌，＜200ng）產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周降至正常哺乳：產(chǎn)后3-6個(gè)月正常（僅哺乳時(shí)增高）應(yīng)激：升高數(shù)倍，但持續(xù)時(shí)間＜1小時(shí)饑餓、刺激乳房、性交、婦產(chǎn)科手術(shù)可使其升高第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）病理因素：垂體腫瘤：20-30%（男：女＝1﹕14.5）下丘腦PIF不足或下達(dá)至垂體受阻：空蝶鞍綜合癥5.5-23.5%（不需處理）PCOS：6-20%，繼發(fā)于雌激素的刺激其他：原發(fā)甲低，慢性腎、肝功能不全，帶狀皰疹，淋巴性垂體炎等異常PRL分泌（支氣管癌、腎癌、畸胎瘤）第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天垂體腫瘤的分級(jí)分級(jí)特點(diǎn)0級(jí)腫瘤位于垂體內(nèi)，直徑<1cm，蝶鞍正常1級(jí)腫瘤位于垂體內(nèi)，直徑<1cm，蝶鞍區(qū)可發(fā)現(xiàn)局灶突起或其他微小的改變2級(jí)腫瘤位于垂體內(nèi)，直徑>1cm，蝶鞍擴(kuò)大，無(wú)侵蝕3級(jí)彌漫性腫瘤，直徑>1cm，蝶鞍擴(kuò)大，局灶侵蝕/破壞4級(jí)侵蝕性腺瘤，直徑>1cm，廣泛骨結(jié)構(gòu)破壞，“幻影”蝶鞍鞍上延伸只延伸到鞍上池延伸到第三腦室隱窩延伸到整個(gè)第三腦室前部第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）藥物影響：所有影響多巴胺的藥物種類(lèi)：抗精神病藥：維思通、氯丙嗪、舒必利，氟哌啶醇、氟西矴降壓藥：甲基多巴、利血平、異搏定激素類(lèi)：雌孕激素、甲狀腺素、腎上腺素胃藥：滅吐靈、甲氰咪胍藥物所致HPRL的特點(diǎn)：一般<100ng/mL，停藥后3-6個(gè)月可自行恢復(fù)第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）特發(fā)性HPRL血癥：原因不明對(duì)象：所有除外上述生理、藥物、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的PRL升高特點(diǎn)：大多數(shù)僅輕度升高（<100ng/mL），病程長(zhǎng)，部分可自行恢復(fù)。注意：如月經(jīng)紊亂伴PRL＞100ng/mL者：應(yīng)警惕微腺瘤的可能（10-15%可能為微腺瘤）PRL明顯升高而無(wú)癥狀者：應(yīng)判斷是否為“巨分子PRL”（約占20%）第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、高泌乳素血癥的治療與效果第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPRL的治療指針微腺瘤在生長(zhǎng)（7%可生長(zhǎng)為大腺瘤）大腺瘤局部或向周?chē)那治g，或?qū)ο噜徑M織的壓迫有臨床癥狀：性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、不孕、泌乳、多毛、陽(yáng)痿早泄、骨質(zhì)疏松等更重要的是處決于病人的需求！第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)

控制高PRL血癥解除或控制腫瘤生長(zhǎng)恢復(fù)正常月經(jīng)和排卵功能恢復(fù)男性性功能減少乳汁分泌改善其他癥狀第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則

隨診觀察：僅有血PRL增高，無(wú)癥狀藥物治療：PRL大腺瘤，浸潤(rùn)性大腺瘤或巨大腺瘤，無(wú)視野缺損PRL微腺瘤伴有癥狀，首選藥物治療，可行手術(shù)治療手術(shù)治療：藥物療效不佳，不能耐受藥物不良反應(yīng)，拒絕藥物治療第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、藥物治療適應(yīng)癥：有癥狀：月經(jīng)失調(diào)、溢乳、不孕、多毛、性欲減低、過(guò)早的骨質(zhì)疏松、、、、微腺瘤：在生長(zhǎng)（7％可生長(zhǎng)為大腺瘤）大腺瘤：局部或向周?chē)那治g與壓迫第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療藥物多巴胺受體激動(dòng)劑：溴隱亭、卡麥角林、諾果寧（培高利特）

維生素B6第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）溴隱亭（佰莫亭）作用：多巴胺受體激動(dòng)劑抑制功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高效果：腺瘤體積越大，藥物效果越好PRL恢復(fù)正常：82％月經(jīng)恢復(fù)正常：90％無(wú)效：10％（＞6-8片/d無(wú)效——耐溴隱亭）第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天溴隱亭用法：初始劑量：1.25mg/d開(kāi)始，晚上服用逐漸遞增到治療劑量（每周加1.25mg/d）治療劑量：2.5mg~10mg/d，分2~3次服用維持劑量：達(dá)到療效后維持3-6個(gè)月，緩慢逐漸減量到最低有效劑量（

1.25mg~2.5mg/d）每2個(gè)月左右減1次，每次減1.25mg第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）卡麥角林成分：長(zhǎng)效多巴胺激動(dòng)劑

0.6mg相當(dāng)于溴隱亭2.5mg

用法：

0.25ｍｇ－１ｍｇ，Biw，最高達(dá)3mg/w從小劑量開(kāi)始，逐漸加量每四周增加劑量１次第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）諾果寧（培高利特）成分：長(zhǎng)效非麥角類(lèi)DA激動(dòng)劑適用：對(duì)溴隱亭抵抗（15mg/d效果不滿意）或不能耐受者用法：0.075mg/d（相當(dāng)于溴隱亭2.5mg）第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物副作用：5％惡心、眩暈和便秘：初始期出現(xiàn)，餐中服可減輕體位性低血壓、周?chē)鷦?dòng)脈痙攣：與劑量有關(guān)第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）維生素B６作用機(jī)制：在DA轉(zhuǎn)化過(guò)程中起輔酶作用用法：100－200mgTid第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療注意事項(xiàng)藥物只是使腺瘤可逆性縮小長(zhǎng)期治療后腺瘤纖維化停藥后腺瘤會(huì)恢復(fù)生長(zhǎng)停藥后高PRL血癥再現(xiàn)治療前有視野缺損者，藥物治療通常2周內(nèi)可改善，無(wú)改善或部分改善治療1－3周內(nèi)復(fù)查MRI，決定是否手術(shù)治療第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療減量方法減量應(yīng)分2個(gè)月左右１次每次減量1.25mg保持血PRL水平正常的最小劑量維持每年隨診至少2次血PRL維持期間一旦出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL不能控制，應(yīng)查找原因，重新調(diào)整劑量第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療的隨診隨診：每年2次以上微腺瘤：血PRL正常，月經(jīng)正常后原劑量維持3－6月可減量維持2-3年大腺瘤：復(fù)查MRI，腫瘤已明顯縮小，PRL正常后可開(kāi)始減量維持5年停藥：如停藥后血PRL水平又升高或出現(xiàn)癥狀，應(yīng)查找原因，排除妊娠后可繼續(xù)用藥。第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、外科治療適應(yīng)癥：藥物治療外的選擇不能耐受或?qū)Χ喟桶芳?dòng)劑無(wú)反應(yīng)者有垂體腫瘤伴有精神病的患者有壓迫癥狀的PRL瘤患者過(guò)去認(rèn)為：應(yīng)考慮手術(shù)治療現(xiàn)在認(rèn)為：仍可藥物治療（可在幾周內(nèi)甚至24-72小時(shí)內(nèi)視野有顯著變化）禁忌癥：幾無(wú)第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)并發(fā)癥：垂體功能低下：損傷：血管神經(jīng)、腦脊液外漏、顱底骨折等手術(shù)成功關(guān)鍵：手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)?zāi)[瘤大小：微腺瘤：60-90%（大腺瘤略低）術(shù)后復(fù)發(fā)：20%第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天有其他激素分泌垂體腺瘤：種類(lèi)：非泌乳素分泌垂體腺瘤混合分泌垂體腺瘤鑒別：有其他激素的特征阻礙下丘腦PIF到達(dá)垂體，PRL輕度升高生長(zhǎng)激素等腫瘤目前無(wú)藥物治療，必須手術(shù)治療第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)功能腺瘤：腫瘤大小與PRL水平不成比例阻礙下丘腦PIF到達(dá)垂體PRL可輕度升高，＜100ng/ml溴隱亭也可以使這些患者的PRL下降，但腫瘤不能縮小，應(yīng)手術(shù)治療第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、放射治療放療：不常規(guī)推薦適應(yīng)癥：藥物和手術(shù)治療無(wú)反應(yīng)切瘤體較大的患者的輔助治療方法：立體定向放射治療（γ刀、直線加速器）缺點(diǎn)：引起垂體功能低下的幾率達(dá)90%，常在放療1年后逐漸發(fā)生。第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、泌乳素瘤的促孕和孕期管理

第46頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、促孕治療基礎(chǔ)治療：以藥物為主、必要時(shí)手術(shù)、不主張放療控制HPRL血癥恢復(fù)正常月經(jīng)和排卵功能減少泌乳及改善其他癥狀促排卵治療：促排卵方法：同PCOS第47頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天促排卵治療藥物克羅米芬：用于溴隱亭治療后，雖PRL已經(jīng)下降，雄激素正常，但仍無(wú)排卵的希望生育患者方法：自然