有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

血液動力學監(jiān)測2021/3/29星期一1血流動力學監(jiān)測定義：依據(jù)物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的連學、連續(xù)地測量和分析意義：了解病情發(fā)展、指導臨床治療2021/3/29星期一2一般監(jiān)測

精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量2021/3/29星期一3特殊監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)肺毛細血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2動脈直乳酸鹽測定DIC的檢測胃腸粘膜內pH（phi）值監(jiān)測2021/3/29星期一4精神狀態(tài)

是腦組織血液灌流和全身物質循環(huán)狀況的反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。

2021/3/29星期一5皮膚溫度、色澤

是體表灌流情況的標志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉為正常，表明末梢循環(huán)已恢復、休克好轉；反之則說明休克情況仍存在。2021/3/29星期一6血壓維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標。例如心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉的征象。

2021/3/29星期一7尿量

是反映腎血液灌注情況的有用指標：尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現(xiàn)。尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導致少尿與無尿。判斷病情時應于注意。

2021/3/29星期一8脈率

脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當血壓還較低，但脈率已恢復且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉。常用脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴重休克。2021/3/29星期一9特殊監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)肺毛細血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2動脈直乳酸鹽測定DIC的檢測胃腸粘膜內pH（phi）值監(jiān)測2021/3/29星期一10中心靜脈壓(CVP)

中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。臨床實踐中，通常進行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準確反映右心前負荷的情況。

2021/3/29星期一11肺毛細血管楔壓(PCWP)

應用Swan-Ganz飄浮導管可測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。

PAP的正常值為(10-22nmaHg),PCWP的正常值為(6-15mmHg)。與左心房內壓接近。此外，還可在作PCWP時獲得血標本進行混合靜脈血氣分析，了解肺內動靜脈分流或肺內通氣/灌流比的變化情況。2021/3/29星期一12心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)

CO:心率和每搏排出量的乘積,可經Swan·Ganz導管應用熱稀釋法測出。成人CO的正常值為4—6L／min；心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)(C1)，正常值為2．5—3．5L／(min‘m2)。

先在原來的CO情況下通過強心、擴容措施，逐漸地提高D02。2021/3/29星期一13動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2

動脈血氧分壓(PaO2)∶經皮脈搏氧飽和度監(jiān)測spo2：

正常值:96%～100%。

通過SpO2監(jiān)測,間接了解病人動脈血氧分壓的高低,以便了解組織的情況,有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥,可以指導臨床機械通氣模式和吸氧濃度的調整。2021/3/29星期一14動脈直乳酸鹽測定

休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計休克及復蘇的變化趨勢。正常值為1-1.5mmol/L，危重病人允許到2mmol／L。此外，還可結合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽／丙酮酸鹽(L／P)比值在無氧代謝時明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血癥時L／P比值升高。2021/3/29星期一15DIC的檢測

對疑有DIC的病人，應測定其血小板的數(shù)量和質量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項指標。當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC包括：①血小板計數(shù)低于80xIO~／L；②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；①血漿纖維蛋白原低于1．5g／L或呈進行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性;⑤血涂片中破碎紅細胞超過2％等。2021/3/29星期一16胃腸粘膜內pH（phi）值監(jiān)測

根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS；而全身血液動力學檢測常不能反映缺血嚴重器官組織的實際情況。測量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測定是用間接方法。

pHi的正常范圍為7.35—7.45。2021/3/29星期一17無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

是應用對機體組織沒有機械損傷方法，經皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、無或很少并發(fā)癥。方法有心電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)等

2021/3/29星期一18創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

是指經體表插入各種導管或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，其特點有時可產生嚴重并發(fā)癥方法有中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)等2021/3/29星期一19動脈壓監(jiān)測

動脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標之一與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關2021/3/29星期一20血壓可分為收縮壓(SBP)主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關壓舒張壓(DBP)其重要性是維持冠狀動脈灌注壓(CCP),因為CPP=DBP-LVEDP脈壓：即SBP-DBP。正常30~40mmHg。平均動脈壓:是指心動周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。2021/3/29星期一21血壓間接測量法

袖套測壓法1.播動顯示法2.聽診法3.觸診法2021/3/29星期一22無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)

2021/3/29星期一23自動化間斷測壓法簡稱NIBP

NIBP的優(yōu)點是：1.無創(chuàng)傷性，重復性好2.操作簡便，容易掌握3.適應范圍廣4.自動化血壓監(jiān)測，按需要定時測壓，省時、省力5.與其它測壓法相關良好2021/3/29星期一24NIBP的缺點1.不能連續(xù)測壓2.無動脈壓波形顯示3.低溫是外周血管強烈收縮，血容量不足，以及低血壓是均影響測量結果2021/3/29星期一25動脈穿刺插管直接測壓法

2021/3/29星期一26適應證

1.外科危重病人和復雜的大手術，如腦膜瘤和嗜鉻細胞瘤摘除術，以及有大量出血的手術2.體外循環(huán)心內直視手術3.低溫和控制性降壓4.嚴重高血壓和心肌梗死5.各類重癥休克6.呼吸心跳停止復蘇后等2021/3/29星期一27測壓途徑

1.橈動脈為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.股動脈橈動脈穿刺困難時可選用，但應注意預防污染3.足背動脈4.耾動脈、腋動脈很少使用2021/3/29星期一28測壓方法及注意事項

1.儀器和器材(略)2.動脈穿刺插管術(略)3.Allen,s試驗

2021/3/29星期一29Allen,s試驗正常<5~7秒；8~15秒屬可疑；>15秒系血供不足Allen,s試驗報告估計來自尺動脈的掌淺弓血流>7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管2021/3/29星期一30并發(fā)癥及防治

1.并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等2.動脈插管后血栓形成與下列因素有關：（1）置管時間（2）導管粗細和材料（3）病情和用藥（4）測壓部位（5）其他2021/3/29星期一31預防

（1）常規(guī)行Allen,s試驗（2）注意無菌操作（3）減少動脈損傷（4）經常用肝素稀稀釋液沖洗（5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應及時處理

2021/3/29星期一32中心靜脈穿刺插管和測壓

經皮穿刺中心靜脈，主要經頸內靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插入上腔靜脈，也可經股靜脈用較長導管插入至下腔靜脈，可以測量中心靜脈壓（CVP）。2021/3/29星期一33中心靜脈壓由四種成分組成

1.右心室充盈壓2.靜脈內壁壓即靜脈內血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓2021/3/29星期一34中心靜脈臨床意義

中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。2021/3/29星期一35影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經體液因素交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。2021/3/29星期一36影響中心靜脈壓的因素藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O2021/3/29星期一37肺動脈壓監(jiān)測

漂浮導管由靜脈插入經上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在有左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要。2021/3/29星期一38適應證ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴容監(jiān)測指導與評價血管活性藥物治療時的效果急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫2021/3/29星期一39并發(fā)癥與防治心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥感染、肺栓塞、導管打結2021/3/29星期一40心排血量監(jiān)測CO是指一側心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心臟排血功能的重要指標對評價病人心功能具有重要意義。2021/3/29星期一41CO測量方法溫度稀釋發(fā)連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測2021/3/29星期一42CO有關的血流動力學指標的正常值CO4~8L/minCI2.8~4.2L/minm2SV50~110ml/beatSI30~65ml/minm22021/3/29星期一43無創(chuàng)心排血量生物阻抗法（thoracicelectrialbioimpedance,TEB)超聲多普勒法二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法2021/3/29星期一44食道超聲多普勒法HemoSonicTM100為食道超聲通過測定紅細胞移動的速度推算降主動脈的血流其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結果的準確性計算公式為：CO＝降主動脈血流×降主動脈橫截面積÷70％2021/3/29星期一45食道超聲多普勒法主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監(jiān)測，以指導臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負荷、后負荷等左心功能信息。不足之處是經食道導管定位較難，易受手術操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴重縮窄病人。2021/3/29星期一46肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量監(jiān)測

肺動脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負荷反映心功能。左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當將帶有氣囊導管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力。氣囊漂浮導管(SwanGanzcatheter)進行右心導管監(jiān)測右側心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學功能指標。2021/3/29星期一47肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。2021/3/29星期一48肺毛細血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP<6mmHg提示容量嚴重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正?；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；PAWP>15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài)2021/3/29星期一49心排血量（CO）監(jiān)測CO常用于低血壓的分析：CO的測定有利于低張力狀態(tài)[如體循環(huán)血管阻力(SVR)低]、低CO或兩者均低時的診斷。如CO降低，再測定心率(HR)有助于明確其原因是否與心率或心室實際功能有關。測量方法：溫度稀釋法。2021/3/29星期一50漂浮導管技術2021/3/29星期一51Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的

早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血液動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察2021/3/29星期一52血液動力學監(jiān)測的指征復雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術中或術后的監(jiān)測和處理2021/3/29星期一53Swan-Ganz導管可測得的壓力圖形2021/3/29星期一54Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)

右房壓（RAP）：

正常右房平均壓力2-6mmHg

超過10mmHg升高深吸氣時可降至-7mmHg

深呼氣時可升至+8mmHg

影響因素：血容量靜脈血管張力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波2021/3/29星期一55Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg

舒張壓：0-5mmHg

舒張末壓：2-6mmHg

注：1：收縮壓，2：舒張壓異常:收縮壓>30mmHg

舒張末壓>10mmHg2021/3/29星期一56Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)肺動脈壓（PAP）收縮壓：20~30mmHg

舒張末壓：8~12mmHg

平均壓：10~20mmHg

注：1：收縮壓，2：舒張壓異常:收縮壓>30mmHg

舒張壓>20mmHg2021/3/29星期一57Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)肺動脈嵌頓壓（PAWP）：

反應左房產生的后向性壓力在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP

可用PAWP來估測LVEDP預測左心功能

正常值：平均壓6~12mmHg

注：1：a波，2：c波，3：v波2021/3/29星期一58Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)PAEDP與PAWP:無肺疾患、心功不全時PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時

LVEDP>PAEDP有相關性PAWP>12mmHg為異常

>18mmHg不宜擴容

>25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關性不好2021/3/29星期一59Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)心排血量（CO）：原理是通過漂浮導管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復。肺動脈處的熱敏電阻所感應的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒內快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復注射1次。連續(xù)3次，取平均值。

正常值：6.0±2.0L/min中心靜脈2021/3/29星期一60PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)

PiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪廓分析相結合的方法基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校正常數(shù)：置入中心靜脈導管置入帶溫度感知器的特制動脈導管將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連進行3次熱稀釋法測定心排血量對脈搏輪廓心輸出量進行測定2021/3/29