常見繼發(fā)性高血壓的

頑固性高血壓的診斷及處理

2021/3/29星期一1頑固性高血壓的定義全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包含利尿劑)的降壓藥物,血壓仍>140/90mmHg。臨床特點：頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主，繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)為頑固性高血壓。2021/3/29星期一2頑固性高血壓的判斷標準至少聯(lián)用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥；連用一種與腎功能水平匹配的利尿劑；診室血壓明顯高于目標血壓；經(jīng)過至少3-6月的隨訪。2021/3/29星期一3頑固性高血壓的原因分析醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時?；颊撸阂缽男圆?，不遵醫(yī)囑，服藥方法不正確，出現(xiàn)不良反應(yīng)就醫(yī)不及時等“單純性診所高血壓”2021/3/29星期一4評價血壓水平的方法診所偶測血壓：臨床診斷高血壓和分級標準自測血壓：診所血壓的重要補充動態(tài)血壓：敏感、客觀反映血壓水平血壓變異血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系密切2021/3/29星期一5動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床指征診所血壓有明顯較大波動的患者懷疑是單純性診所高血壓患者（白大衣性高血壓）有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固性高血壓患者降壓藥的療效評價2021/3/29星期一6動態(tài)血壓監(jiān)測正常參考值：24H<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75

夜間<白晝10~15%2021/3/29星期一7頑固性高血壓常見原因(1)繼發(fā)性高血壓不堅持治療藥物的相互作用（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、類固醇、促紅素、環(huán)孢霉素、甘草等）利尿劑使用不夠，進行性腎功能減退，高鈉攝入造成容量負荷過重存在高胰島素血癥及胰島素抵抗非藥物治療未得到強化2021/3/29星期一8頑固性高血壓常見原因(2)假性拮抗“白大衣高血壓”或診室血壓升高老年患者的“假性高血壓”肥胖粗臂個體使用小袖帶測量血壓拮抗性高血壓藥物的應(yīng)用：利福平、吲朵美辛、三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因等

2021/3/29星期一9頑固性高血壓的治療強化非藥物治療：

減輕體重，BMI<24

合理膳食——

限制鈉鹽每天每人<6g

減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每天酒精量<20g

增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙2021/3/29星期一10頑固性高血壓的藥物治療利尿劑：必選！足量，除非有禁忌癥鈣拮抗劑：洛活喜、拜新同、安內(nèi)真、伲福達等ACEI：培哚普利、貝那普利、卡托普利等ARB：厄貝沙坦、替米沙坦等β阻滯劑：比索洛爾等α阻滯劑：派唑嗪等2021/3/29星期一11繼發(fā)性高血壓的分類腎性高血壓內(nèi)分泌性高血壓神經(jīng)源性高血壓精神因素機械性血流障礙外源性妊娠高血壓綜合征睡眠呼吸暫停綜合征其他2021/3/29星期一12腎性高血壓腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓腎外傷2021/3/29星期一13一.腎實質(zhì)性高血壓(一)腎小球疾病:

急性/急進性腎小球腎炎:

急性腎炎綜合征-血尿,蛋白尿,高血壓,下肢水腫,氮質(zhì)血癥等;

慢性腎小球腎炎:

腎炎綜合征/腎病綜合征:血尿,蛋白尿,高血壓,腎功能不全2021/3/29星期一14高血壓腎小動脈硬化與慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓的鑒別

高血壓腎小動脈硬化慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓高血壓家族史有無腎炎既往史有無年齡(歲)40-6020-30高血壓與尿異常先后關(guān)系高血壓在先尿異常在先水腫少常見尿異常表現(xiàn)輕度蛋白尿(+-++)<2.5g/24hr尿蛋白多(+++-++++)>3g/24hr

有形成分少細胞,管型常見腎功能與眼底病變關(guān)系眼底病變重,腎功能較好眼底病變輕,腎功能較差左室肥厚多見少見腎性貧血相對輕氮質(zhì)血癥Hb<60-90g/L

尿毒癥<60g/L血尿酸容易升高，腎功能不全更高腎功能不全升高與Cr及NUN平行合并心腦血管并發(fā)癥可能有少見病情進展慢較快預(yù)后進入尿毒癥前多數(shù)死于心腦血管合并癥多數(shù)尿毒癥

2021/3/29星期一15（二）間質(zhì)性腎炎高血壓的發(fā)生率占３５％，較常見慢性腎盂腎炎繼發(fā)高血壓。（三）多囊腎：有明確的家族史，雙腎多發(fā)性囊腫，常合并肝／胰腺囊腫，二尖瓣脫垂。（四）單純性腎囊腫直徑＞４cm（五）腎積水：腫瘤，結(jié)石，炎癥，結(jié)核等。

2021/3/29星期一16二．腎血管性高血壓（一）腎動脈狹窄定義：一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或主要分支大于或等于５０％.臨床特點３０前出現(xiàn)高血壓，無家族史特別是青年女性或５０歲以上舒張壓高于１１０mmHg,或惡性高血壓；原有高血壓突然惡化；一般降壓藥療效不佳原用藥物能控制的高血壓現(xiàn)無效；上腹部或背部發(fā)現(xiàn)高調(diào)粗糙收縮期或雙期雜音；影象學檢查提示一側(cè)腎臟縮?。?021/3/29星期一17診斷核素檢查：腎動態(tài)顯像超聲檢查：無創(chuàng)，易行，可重復(fù)，經(jīng)濟等優(yōu)點，尤其要注意比較兩腎的長徑，相差１－１.5cm提示腎動脈狹窄可能，敏感性４０－６０％CTA和MRA：準確性高金標準：腎動脈造影2021/3/29星期一182021/3/29星期一19

（二）大動脈炎

１９９０年美國風濕學會診斷標準（符合三項確診）：發(fā)病年齡＜４０歲;肢體間歇性跛行;肱動脈搏動減弱;雙側(cè)上肢收縮壓相差＞１０mmHg;鎖骨下動脈與主動脈連接區(qū)血管雜音；動脈造影異常。2021/3/29星期一20（三）腎動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（FMD)

年輕女性常見，雙側(cè)受累，右側(cè)多于左側(cè),腎動脈造影３０％患者可出現(xiàn)典型的串珠樣改變．2021/3/29星期一21內(nèi)分泌性高血壓甲狀腺疾病：甲亢、甲減甲狀旁腺疾?。杭着钥耗I上腺疾?。涸煨谰C合征、嗜鉻細胞瘤、先天性腎上腺增生異常綜合征、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺功能亢進、腎上腺轉(zhuǎn)移癌垂體疾?。褐朔蚀蟀Y2021/3/29星期一22原發(fā)性醛固酮增多癥(一)發(fā)病率：0.5-2%，增加到10-20%(二)病因分類：1.腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，單一腺瘤，左側(cè)多見，直徑小于2cm;2.腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生(特發(fā)性醛固酮增多癥IHA)3.糖皮質(zhì)類固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1%4.腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺癌占1%2021/3/29星期一235.異位醛固酮分泌腺瘤或礙6.原發(fā)性腎上腺增生癥(PAH)7.對腎素有反應(yīng)的醛固酮分泌腺瘤8.家族性醛固酮增多癥2021/3/29星期一24(三)診斷臨床表現(xiàn):

高血壓,病程長,中等度高血壓;高尿鉀和低血鉀,口渴,多尿,夜尿增多等診斷要點：醛固酮（PAC)增多，腎素(PRA)受抑制，１７羥類固酮（１７－OHCS)正常，低血鉀。

2021/3/29星期一25(四)鑒別診斷鑒別要點原發(fā)性醛固酮增多癥低腎素型高血壓病腎動脈狹窄Liddle綜合征家族史無有無有高血壓有有有有低血鉀有無有有醛固酮增高正常正常降低腎素降低降低升高降低影象學檢查（CT,MRI)陽性陰性陽性陰性2021/3/29星期一26(五)治療藥物治療:

螺內(nèi)酯:200-300mg/天,術(shù)前6-8周;

阿米洛利:20-40mg/天,術(shù)前6-8周;

降壓藥:CCB,ACEI手術(shù)治療2021/3/29星期一27嗜鉻細胞瘤

1.診斷要點：三聯(lián)征：心悸，頭疼，出汗，有兒茶酚胺及其代謝物增多的實驗室證據(jù)，B超及CT/MRI的定位診斷。但要特別注意異位嗜鉻細胞瘤.2.處理要點:

藥物治療:α受體阻滯劑-派唑嗪,烏拉地爾,酚妥拉明;β受體阻滯劑:心得安,倍他樂克等手術(shù)治療:

2021/3/29星期一282021/3/29星期一29庫欣綜合征診斷要點：臨床表現(xiàn)：向心性肥胖，水牛背，寬大紫紋，多毛，肌肉萎縮，高血壓，低鉀性堿中毒，糖耐量低減，閉經(jīng)和性功能障礙等。實驗室證據(jù)：ACTH增加，尿游離皮質(zhì)醇(UFC)及１７－OHCS增加等。腫瘤定位診斷：碟鞍腫瘤，腎上腺腫瘤。2021/3/29星期一30其他內(nèi)分泌性高血壓甲狀腺疾病引起的高血壓:甲亢,甲減甲狀旁腺疾病垂體病變2021/3/29星期一31四．睡眠呼吸暫停綜合征定義：７小時睡眠，呼吸暫停３０次，每次＞１０秒，同時伴有血氧飽和度下降＞４０％．分型：中樞性，阻塞性，混合性三型繼發(fā)性高血壓發(fā)病率：５０％－８０％處理要點:

內(nèi)科治療:(1)非藥物治療:減重,戒煙酒,側(cè)臥睡眠,原發(fā)病治療2021/3/29星期一32(