第八版外科學(xué)-輸血課件

外科第八版總論--輸血普洱江城縣人民醫(yī)院外科肖懷文2016-8-11第八版外科學(xué)-輸血

輸血是一種替代性治療補(bǔ)充血容量改善循環(huán)增加攜氧能力提高血漿蛋白增進(jìn)機(jī)體免疫和凝血功能有風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)可發(fā)生并發(fā)癥，須注意預(yù)防輸血

（BloodTransfusion）第八版外科學(xué)-輸血（一）輸血的適應(yīng)征

1.急性大量失血：創(chuàng)傷、大手術(shù)

2.貧血或低蛋白血癥：急慢性貧血

3.重癥感染：可輸濃縮粒細(xì)胞

5.凝血異常：輸入新鮮全血或鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血異常所致的出血，如血友病第一節(jié)輸血的適應(yīng)癥、輸血技術(shù)和方法第八版外科學(xué)-輸血（二）輸血的技術(shù)

1.輸血途徑：

1）靜脈輸血：最常用經(jīng)四肢周圍淺靜脈輸入，必要時(shí)可插管至中心靜脈輸

2）動(dòng)脈輸血：已很少用在緊急情況下采用，可迅速補(bǔ)充失血，恢復(fù)心肌和中樞神經(jīng)系供血，升壓效果明顯。現(xiàn)已為經(jīng)中心靜脈輸血取代

2.血液過濾：帶有過濾器的輸血器輸入，防止細(xì)胞聚集或纖維蛋白塊進(jìn)入血管

3.輸血速度：根據(jù)出血速度、出血量及心臟功能而定。一般成人每分鐘5-10ml。老人、小兒和心功能較差者減低速度。急性大出血時(shí)，應(yīng)快速、大量、可加壓輸血第八版外科學(xué)-輸血（三）輸血注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格查對(duì)：輸血前要查對(duì)供、受血者姓名、血型、交叉配血報(bào)告，檢查血袋有無破損滲漏、顏色、保存時(shí)間。

2.不加藥物：輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。血內(nèi)不可加入其他任何藥物，生理鹽水（NS）除外輸血前，要將血漿與血細(xì)胞充分混合，輕輕搖動(dòng)。

3.加強(qiáng)觀察：輸血過程中，要觀察病人的反應(yīng)，體溫、脈搏、呼吸及尿的顏色。輸血后的血袋應(yīng)送回血庫(kù)保存一天，以備必要時(shí)復(fù)查

4.輸血完后要繼續(xù)觀察病人反應(yīng)（延遲反應(yīng)發(fā)生）。

5.快速大量輸血、新生兒輸血要預(yù)熱（＜32℃）第八版外科學(xué)-輸血

輸血過程中可能出現(xiàn)各種反應(yīng)和并發(fā)癥，重者危及生命，要盡力防治。只要遵守輸血規(guī)則，大多并發(fā)癥是可預(yù)防的。

第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治一定要照章辦事！第八版外科學(xué)-輸血

（一）發(fā)熱反應(yīng)最常見，多發(fā)生在輸血后15分鐘～2h內(nèi)，先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱。發(fā)生率2%～10%1.原因1）致熱原引起：致熱原（蛋白質(zhì)、死亡的細(xì)菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物）污染貯血器、輸血器或庫(kù)存液2）免疫反應(yīng)：常見經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血的人，已經(jīng)存在白細(xì)胞抗原再次輸血時(shí)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)而發(fā)熱3）細(xì)菌污染和溶血：第八版外科學(xué)-輸血2.臨床表現(xiàn)主要是畏寒、寒戰(zhàn)和高熱。體溫可達(dá)39-40度，血壓可無變化。持續(xù)1-2小時(shí)。少數(shù)病人可出現(xiàn)抽搐、呼吸困哪，血壓下降、昏迷3.治療減慢輸血速度、或停止輸血，應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥、肌注杜冷丁（哌替啶）50mg或異丙嗪25mg，畏寒時(shí)注意保暖，高熱時(shí)可物理降溫4.預(yù)防1）嚴(yán)格消毒輸血用具，提倡使用一次性用品2）對(duì)多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦可輸入不含白細(xì)胞和血小板的血第八版外科學(xué)-輸血

（二）過敏反應(yīng)1.原因：較復(fù)雜，主要是抗原抗體反應(yīng)，發(fā)生率3%1）過敏體質(zhì)者對(duì)血中蛋白質(zhì)過敏2）受血者多次輸入血漿制品，產(chǎn)生抗血清抗體2.臨床表現(xiàn)只輸入幾毫升血液或血漿后就會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣管痙攣、血管神經(jīng)水腫，表現(xiàn)突然發(fā)生喘鳴、咳嗽、呼吸困難、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、過敏性休克，可危及生命。3.治療皮膚瘙癢或蕁麻疹：減慢速度，應(yīng)用抗組胺藥如異丙嗪、苯海拉明，靜注氫化可的松100mg和腎上腺素0.5-1ml；氣管切開預(yù)防1）過敏史者術(shù)前抗過敏；2）IgA低，有AbIgA者洗滌紅；3）過敏史者不宜獻(xiàn)血；4）獻(xiàn)血者獻(xiàn)前4h禁食第八版外科學(xué)-輸血

（三）溶血反應(yīng)是輸血及其嚴(yán)重的并發(fā)癥，是輸血后受血者體內(nèi)紅細(xì)胞發(fā)生非生理性破壞的一種輸血反應(yīng)，死亡率高達(dá)20%-60%）1.原因1）血性不合：引起以紅細(xì)胞破壞為主的免疫反應(yīng)2）非免疫性溶血：輸入有缺陷的紅細(xì)胞引起。如過期、過度預(yù)熱或加了不等滲溶液3）自身免疫性貧血的患者其自身抗體破壞輸入的紅細(xì)胞而貧血第八版外科學(xué)-輸血2.臨床表現(xiàn)輸入少量血后，輸血25～50ml后，出現(xiàn)頭痛腰背酸痛、寒顫、高熱、胸悶、呼吸急促、心前區(qū)緊迫、血壓下降和休克。全麻中出現(xiàn)不明原因的廣泛滲血，血壓下降，應(yīng)想到溶血反應(yīng)的可能。隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿、、溶血性黃疸，DIC，異常出血、可急性腎衰致死。

3.治療

1）出現(xiàn)可疑癥狀，立即停止輸血。及早擴(kuò)容利尿，抗休克，早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松或氫化可的松，減輕免疫反應(yīng)2）保護(hù)腎臟：靜脈輸入5%碳酸氫鈉溶液，堿化尿液，促進(jìn)血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。用利尿藥加快游離血紅蛋白的排出。腎衰可透析。第八版外科學(xué)-輸血3）有DIC者考慮肝素治療。4）嚴(yán)重者考慮換血療法：清除異性紅細(xì)胞及抗原抗體復(fù)合物預(yù)防1）嚴(yán)格執(zhí)行配血和輸血的核查，杜絕錯(cuò)輸2）嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)程，不向血內(nèi)加藥物3）盡量輸同型血第八版外科學(xué)-輸血（四）細(xì)菌污染反應(yīng)發(fā)生率低，后果很嚴(yán)重

1.原因采血、貯存血環(huán)節(jié)的細(xì)菌污染血液。多為G-桿菌內(nèi)毒素所致的

2.臨床表現(xiàn)輸入毒力小、污染少的血液，可只出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。輸入毒性大的10～20ml細(xì)菌污染，可立刻發(fā)生休克和DIC。主要表現(xiàn)為煩躁不安、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛、全身出血點(diǎn)、休克、血紅蛋白尿、急性腎衰。第八版外科學(xué)-輸血

3.治療

1）立即停止輸血，對(duì)所輸血液送檢，做細(xì)菌學(xué)檢查。2）采用一切抗感染和抗休克措施。

4.預(yù)防

1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作制度，按無菌要求采血、貯血、和輸血

2）輸血前要檢查血液，發(fā)現(xiàn)顏色改變、透明度變濁或產(chǎn)氣增多時(shí)不得使用（五）循環(huán)超負(fù)荷1.原因：1）大量輸血，速度過快，超過了循環(huán)超負(fù)荷2）原有心功能不全3）原有肺功能減退，低蛋白血癥2.表現(xiàn)：輸血中或輸血后心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咳血性泡沫痰；頸Ⅴ怒張、肺部濕鳴；肺水腫X-Ray。第八版外科學(xué)-輸血

治療：停止輸血，吸氧，利尿，強(qiáng)心。預(yù)防：心功能不全者控制速度。重貧者輸濃縮紅（六）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）與感染，ARDS難以區(qū)別（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主病TA-GVHD（八）輸血傳播的疾病

1.病毒型肝炎常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.4%-27.3%主要為甲肝、乙肝和丙肝

2.艾滋?。ˋIDS）由人免疫缺陷病毒（HIV）引起，輸血是重要的傳播途徑

3.巨細(xì)胞病毒一般癥狀輕，新生兒、器官移植、免疫缺陷者感染嚴(yán)重

4.人T細(xì)胞白血病病毒I型：可經(jīng)血液傳播

5.梅毒：因輸入二期梅毒患者的血引起

6.寄生蟲?。喝绡懠?、絲蟲病、弓形體蟲病盡量不輸血！第八版外科學(xué)-輸血（九）免疫抑制：腫瘤易生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移；易感染（十）大量輸血的影響數(shù)小時(shí)內(nèi)輸血大于4000ml。1、低體溫：大量快速輸入冷藏血2.堿中毒大量輸血時(shí)，枸鹽酸鈉在肝臟轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉3.暫時(shí)性低鈣血癥：枸鹽酸結(jié)合血中游離鈣離子4.高鉀血癥第八版外科學(xué)-輸血

自身輸血將病人自身的血液或手術(shù)中丟失的血液再回輸給病人的方法，可以避免血源傳播的疾病和免疫抑制自身輸血有三種方法：

1.預(yù)存式自體輸血擇期手術(shù)前一定時(shí)間內(nèi)采集病人自身血液進(jìn)行保存，供手術(shù)期間輸用，也可制成冰凍紅細(xì)胞長(zhǎng)期保存

2.稀釋自體輸血麻醉前后，抽取病人一定量的血液，同時(shí)用膠體液和晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，使手術(shù)中出血的血液有形成分減少，然后根據(jù)手術(shù)中失血情況將自體血回輸給患者3.回收式自體輸血可通過簡(jiǎn)便回收系統(tǒng)或“洗血細(xì)胞機(jī)”實(shí)現(xiàn)，洗血細(xì)胞機(jī)可收集輸液失血，經(jīng)肝素抗凝、生理鹽水洗滌和濃縮，從而得到濃縮紅細(xì)胞，再回輸給病人自身輸血優(yōu)點(diǎn)：1.擴(kuò)容迅速2.無輸血的多種反應(yīng)3.無發(fā)生傳染病的危險(xiǎn)4.不需檢測(cè)血型和交叉配血5.節(jié)約庫(kù)存血第三節(jié)自體輸血第八版外科學(xué)-輸血成分輸血受到重視。成分輸血是將供血者的血液成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿、血漿蛋白）用科學(xué)的方法分開，依據(jù)病人的實(shí)際需要，分別輸入相關(guān)的血液成分。成分輸血具有療效顯著、副作用少、節(jié)約血源和方便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)越性?？梢谎嘤茫?jié)約血源輸血包括：1.血細(xì)胞：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板2.血漿3.血漿蛋白成分第四節(jié)血液成分制品第八版外科學(xué)-輸血一、血細(xì)胞成分1.紅細(xì)胞是現(xiàn)代輸血的常用制品，作用是增強(qiáng)運(yùn)氧能力。濃縮紅細(xì)胞最常用，容量小，療效高，不良反應(yīng)小。每袋110-120ml，含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，保存期同全血。適用于各種急性失血和慢性貧血，特別是有心功能不全的老人和小孩去白紅細(xì)胞紅：是一種去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞制品，保存期為4度24小時(shí)。試用于輸血產(chǎn)生抗體發(fā)熱病人洗滌紅細(xì)胞：將全血去除血漿及白細(xì)胞，用生理鹽水洗滌3-4次，最后用生理鹽水懸浮。保存期為4度以下24小時(shí)。適用于對(duì)血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者、自身免疫溶血性貧血患者、器官移植、尿毒癥、血液透析患者冰凍紅細(xì)胞：去血漿的紅細(xì)胞加甘油保護(hù)劑，在-80度下可保存10年、適用于稀有血型的患者或備以后自身使用2.白細(xì)胞濃縮白細(xì)胞，已經(jīng)少用，并發(fā)癥很多。第八版外科學(xué)-輸血3.血小板濃縮血小板可以由全血手工分離制備或用細(xì)胞分離單采技術(shù)從單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集的22度輕振蕩下，普通袋保存期為24小時(shí)，專用袋為5天適用于血小板減少或功能障礙伴有出血傾向的患者手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí)：血小板大于10萬/L可以不輸；小于5萬/L，應(yīng)考慮輸入；在二者之間，根據(jù)是否有自發(fā)出血或傷口滲血決定；如有不可控制的滲血，確定血小板功能低下，則輸入不受限制對(duì)于內(nèi)科病人，血小板大于5萬/L，一般不輸；小于5千/L，應(yīng)立即輸入，防止出血；在二者之間，根據(jù)臨床出血情況決定是否輸注預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫，導(dǎo)致輸注無效第八版外科學(xué)-輸血二.血漿新鮮血漿含有全部凝血因子(包括不穩(wěn)定的凝血因子V和VIII)保質(zhì)期為4度以下，24小時(shí)作用是：補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量。適用于多種凝血因子缺乏引起的出血傾向。血漿包括

1）FFP新鮮冰凍血漿：含有全部凝血因子、在-20度以下的保質(zhì)期為1年，作用適應(yīng)癥同新鮮血將。

2）FP普通冰凍血漿：為保存1年后的新鮮冰凍血漿，在-20度以下保質(zhì)期為4年?？裳a(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白

3）冷沉淀：為新鮮冰凍血漿融化后的沉淀物，含有凝血因子VIII和纖維蛋白原。在-20度以下的保存期為1年。用于補(bǔ)充凝血因子VIII和纖維蛋白原，適用于甲型血友病和纖維蛋白原缺乏癥第八版外科學(xué)-輸血三.血漿蛋白包括白蛋白制劑、免疫球蛋白及濃縮凝血因子1）白蛋白制劑分為5%、20%、25%三種濃度。常用者為20%的濃縮白蛋白，可在室溫下保存，體積小，便于攜帶和運(yùn)輸。當(dāng)稀釋成5%溶液應(yīng)用時(shí)能提高血漿蛋白水平，還可以補(bǔ)充血容量直接應(yīng)用有脫水作用，適用于營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、肝硬化及低蛋白血癥2）免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射用）、靜脈注射用免疫球蛋白和針對(duì)各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗破傷風(fēng)、抗牛痘肌肉注射用免疫球蛋白多用于預(yù)防病毒性肝炎等傳染病靜脈注射用免疫球蛋白用于低蛋白血癥引起的重癥感染第八版外科學(xué)-輸血3）濃縮凝血因子包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原復(fù)合物（IX因子復(fù)合物）、等。用于治療血友病及各種凝血因子缺乏、其中XII因子復(fù)合物有利于促進(jìn)傷口愈合第五節(jié)血漿代用品

血漿代用品又稱為血漿增量劑，是天然加工或合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿擴(kuò)充血容量，其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白，不蓄積體內(nèi)，不引起紅細(xì)胞聚集、凝血障礙及切口出血主要包括：1.右旋糖酐2.羥乙基淀粉代血漿3.明膠類代血漿白蛋白非常重要！第八版外科學(xué)-輸血1.右旋糖酐6%右旋糖酐等滲鹽溶液最常用，屬于多糖類血漿代用品。中分子量（平均75000）右旋糖酐滲透壓較高，體內(nèi)維持作用6-12小時(shí)常用于低血容量性休克輸血準(zhǔn)備階段以代替血漿低分子（4000）右旋糖酐輸入后在血中存留時(shí)間短，增加血容量作用維持1.5小時(shí)，具有滲透利尿作用具有覆蓋血小板和血管壁的作用：本身不含凝血因子，24小時(shí)用量不應(yīng)超過1500ml第八版外科學(xué)-輸血2.羥乙基淀粉（HES）代血漿玉米淀粉制成的血漿代用品體內(nèi)維持時(shí)間較長(zhǎng)（24小時(shí)尚有60%）目前作