跌倒個案課件

防跌倒個案管理南海區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科柳靜靜跌倒個案一.病例介紹基本資料呼吸科4床，姓名：陳某性別:女年齡：65歲NO：732246診斷：雙肺支氣管擴張并感染、咯血？；高血壓1級（極高危組）；類風濕性關節(jié)炎；三尖瓣關閉不全查因？主訴：反復咳嗽、咯痰伴咯血5年，加重2月跌倒個案一.病例介紹既往史：類風濕性關節(jié)炎30年、高血壓10年、腦梗塞（治愈）過敏史：未發(fā)現社會支持：農民，家庭和睦，三兒三女，平時和老伴同住，生活自理，入院前發(fā)生跌倒，住院期間由陪護照顧家庭經濟情況：享有居民醫(yī)保，每年有分紅。跌倒個案二級護理、普通飲食，抗感染、化痰、控制血壓、完善相關檢查等對癥治療。用藥情況：

抗生素藥物：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉止咳類：阿斯美控制血壓：苯磺酸氨氯地平自備藥物：美卓樂二.入院治療跌倒個案2013-11-21胸部CT：1、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并雙肺感染2、擬右肺中葉支氣管擴張并感染3、雙上肺陳舊性結核4、主動脈、冠狀動脈硬化2013-11-21心臟彩超：左室充盈功能減弱肺動脈高壓（輕度）5三.輔助檢查跌倒個案日期K(mmol/L)Na(mmol/L)CL(mmol/L)Mg(mmol/L)11-203.22134.695.70.5611-263.50134.8104.40.69電解質四.實驗室和輔助檢查ESR:126PCT:0.16跌倒個案四.實驗室和輔助檢查日期WBC3.5-9.5×10^9/L

NEU1.8-6.3×10^9/L

NEUR40-75%

11-2012.9710.6181.7011-266.904.2761.80血常規(guī)跌倒個案生命體征T36.7P102次/分

R18次/分BP125/69mmHg循環(huán)系統(tǒng)心率：102次/分律齊，心尖聽診區(qū)可聞Ⅲ/6級粗糙吹風樣全收縮期雜音呼吸系統(tǒng)雙肺叩診清音，雙肺可聞吸氣相中小濕啰音?？┭禾抵袔а窠浵到y(tǒng)-感覺功能-四肢功能雙手、雙足部呈鷹爪樣改變；步態(tài)不穩(wěn)

6米起立步行試驗：通過電解質酸堿平衡低鉀、低鈉、低氯、低鎂進食與營養(yǎng)吞咽功能正常，ALB38.9g/L、HGB正常，BMI：15.2排泄功能夜尿增多，每晚1-2次皮膚粘膜-活動與自理能力BADL評分85分，Morse評分85分心理社會問題Zung焦慮自評：56分輕度焦慮；五.入院時護理評估跌倒個案清理呼吸道無效有窒息的危險：與咯血有關電解質紊亂營養(yǎng)失調：低于機體需要量有跌倒的危險焦慮知識缺乏六.主要護理問題跌倒個案七.跌倒高危因素的分析疾病相關危險電解質紊亂

低鉀：疲乏、食欲缺乏、肌肉無力低鈉：疲乏、頭痛、體位性低血壓、高血壓、惡心嘔吐低鎂：與低鉀、低鈣有關高血壓血管活性藥物

頭暈、頭痛？心血管：體位性頭暈、體位性低血壓胃腸系統(tǒng)：食欲減退、便秘、消化不良、腹瀉、腸胃脹氣、嘔吐全身：乏力、全身不適、體重下降。肌肉骨骼系統(tǒng)：關節(jié)痛、關節(jié)病、肌肉痛性痙攣、肌痛。泌尿系統(tǒng)：尿頻、排尿異常、夜尿。苯磺酸氨氯地平類風濕性關節(jié)炎

類風濕性關節(jié)炎致關節(jié)畸形；發(fā)作時疼痛致舒適改變咯血頭暈、體位性低血壓跌倒史入院前15日跌倒內在因素夜尿多美卓樂類固醇性肌病、肌無力，骨質疏松，病理性骨折、壓迫性椎骨骨折及無菌性壞死步態(tài)不穩(wěn)一但跌倒跌倒個案跌倒個案七.跌倒高危因素分析外在因素無人照顧的病人特殊時段：洗澡、用餐、起床等特殊活動：如急著接電話、坐著突然起身等陽臺曬衣服有滴水鞋子過大（患者關節(jié)畸形無法干預、鞋子防滑性能）時間（剛開始晨起拖地患者有活動）廁所臺階蹲式馬桶跌倒個案項目注釋評分標準

得分85患者曾跌倒最近3個月內否=0分是=25分25分超過一個醫(yī)學診斷超過兩個醫(yī)療診斷要與跌倒相關否=0分是=15分15分助行器具相關使用輔助用具：有使用雨傘替代、助行器、扶墻壁或家具，家中有但不用均認為需使用輔助用具；沒有需要=0完全臥床=0護士扶持=0拐杖/手杖=15四腳叉=15依扶家具=300靜脈輸入以此時間點至24h內期限否=0分是=20分20步態(tài)檢查四肢肌力情況，3-5級減的患者兩側肌力相同為軟弱，不同為失衡，肌力正常者檢查6米起立測試，超過29s為軟弱正常=0臥床=0輪椅代步=0軟弱及不穩(wěn)定=10失調及不平衡=2010（關節(jié)畸形、活動度受限致步態(tài)不穩(wěn)）精神狀態(tài)凡有煩燥不安或理解教育內容但依從性性差均為過高評估自己能力了解自己的能力=0忘記自己的限制=1515（高估自己能力）八.跌倒評分跌倒個案“起立-行走”計時測試(thetimed“up%26go”)是一種快速定量評定功能性步行能力的方法

需要物品：靠背椅（椅子座高約45cm，扶手高約20cm)

秒表起立——行走測試跌倒個案起立——行走測試1.評定時患者著平常穿的鞋2.坐在有扶手的靠背椅上,身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架)，則將助行具握在手中。3.在離座椅3米遠的地面上貼一條彩條或劃一條可見的粗線或放一個明顯的標記物。4.測試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時走路的步態(tài)，向前走3米，過粗線或標記物處后轉身，然后走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上。5.測試過程中不能給予任何軀體的幫助6.測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的時間(以秒為單位及完成測試過程中出現可能會摔倒的危險性。跌倒個案評估內容與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價便器步態(tài)電解質穿合適的鞋子活動時提供幫助地面安全1.Morse評分80分2.步態(tài)不穩(wěn)3.慢性病4.服用降壓藥物有跌倒的危險入院第1d1.跌倒告知書2.使用床邊呼叫鈴3.拒絕留陪，指導尋求護士幫助4.掛高風險標識牌5.給予補充電解質蹲43324入院第2天1.全面評估病人，勸服病人在急性期留陪人，協(xié)助日?；顒?.發(fā)放防跌倒宣教手冊3.進行環(huán)境安全巡查：燈光、扶手、地面、呼叫鈴位置、坐廁凳穩(wěn)定性等每班4.需鞋子較大，建議更換防滑性能好的鞋子。指導患者選擇褲長合適的褲子。5.指導患者服用降壓藥物半小時內臥床休息。6.起床三步曲：一起床前靜躺半分鐘，二再坐起半分鐘，三雙下肢下垂床沿半分鐘7.避免攀高取物，不逞強。8.坐式穿衣或脫衣，穿著合身的衣褲。9.夜間起床不要過快，先坐一會兒，呼叫護士或護士協(xié)助如廁10.指導患者使用坐廁凳的方法11.指導患者加強營養(yǎng)，適當補鈣。12.出院前指導患者回家后安全設施及活動的注意事項的鞏固坐廁凳444553-4d444555-7d444558-9d坐廁凳45455九.防跌倒措施極度受損1、重度受損2、中度受損3、輕度受損4、沒有受損5

跌倒個案跌倒個案跌倒個案十.出院前跌倒評分項目評分標準

得分85出院得分50患者曾跌倒否=0分是=25分25分25超過一個醫(yī)學診斷否=0分是=15分15分15助行器具沒有需要=0完全臥床=0護士扶持=0拐杖/手杖=15四腳叉=15依扶家具=3000靜脈輸入否=0分是=20分200步態(tài)正常=0臥床=0輪椅代步=0軟弱及不穩(wěn)定=10失調及不平衡=2