癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理幻燈片資料

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇的定義癲癇是一組由神經(jīng)元突然異常放電所引起的短暫大腦機(jī)能失調(diào)的慢性綜合癥。癲癇發(fā)作是指不同病因作用于大腦皮層某個(gè)或某些部位，致使神經(jīng)細(xì)胞群一次過(guò)度或超同步突然短暫放電，并相應(yīng)地出現(xiàn)一次臨床表現(xiàn)，臨床上把這種每一次的異常表現(xiàn)過(guò)程叫一次癲癇發(fā)作癲癇包括多組疾病和綜合征,是由多種原因引起的一種慢性腦功能障礙性疾病。不論病因如何，均以病程中有反復(fù)發(fā)生的大腦神經(jīng)元過(guò)度放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征，以肌肉抽搐和(或)意識(shí)喪失為其重要表現(xiàn)，另外還可表現(xiàn)為感覺(jué)、行為、自主神經(jīng)(即植物神經(jīng))等方面的障礙。具有發(fā)作性、復(fù)發(fā)性及通常能自限的特點(diǎn)由于持續(xù)狀態(tài)期間腦神經(jīng)元能耗驟增，腦內(nèi)pH下降，加之全身性缺氧，肌肉強(qiáng)烈而持久性收縮，酸性代謝產(chǎn)物增加，可導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫甚至腦疝形成。由于呼吸循環(huán)改變可致缺氧性腦病、昏迷、去大腦皮質(zhì)綜合征，甚至危及生命。（一）先兆期約半數(shù)患者有先兆，指在意識(shí)喪失前的一瞬間所出現(xiàn)的各種體驗(yàn)。常見(jiàn)的先兆可為特殊感覺(jué)性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺(jué)性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感覺(jué)性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動(dòng)性的如頭眼向一側(cè)斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。一般持續(xù)1～數(shù)秒鐘。（二）痙攣期繼先兆期后，隨即意識(shí)喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。首先為強(qiáng)直性發(fā)作（強(qiáng)直期），表現(xiàn)突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強(qiáng)直致呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。唇、舌或口腔粘膜有咬?。约持?0秒鐘，進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開(kāi)始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。此期，自動(dòng)呼吸恢復(fù)，面、唇紫紺逐漸減輕，口腔內(nèi)分泌物增多，口吹白沫或血沫。還可伴尿失禁、全身大汗。持續(xù)約一分鐘。（三）昏睡期：抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過(guò)程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、拒抗、躁動(dòng)不安。醒后除先兆外，對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。癲癇的診斷(1)準(zhǔn)確的病史和體征。(2)腦電圖。原則上講發(fā)作期腦電圖是最有價(jià)值的一項(xiàng)輔助檢查。不論任何一種癲癇，在發(fā)作時(shí)均伴有腦部的癇性放電(3)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。癲癇的診斷(4)抗癲癇藥物的效應(yīng)。一般情況下，只要臨床診斷是正確的，選擇的藥物是準(zhǔn)確的，使用的量是合適的，服用的方法是合理的，都會(huì)收到滿意的效果，所以從一定的意義上講，藥物的效果也是判定診斷正確與否的一個(gè)重要方面。癲癇鑒別診斷：<1>．癔?。号R床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號(hào)哭或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般無(wú)自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作多與精神因素有關(guān)。<2>．暈厥：發(fā)作時(shí)以意識(shí)障礙為主癥，很少在臥位尤其在睡眠中發(fā)作，發(fā)作過(guò)程較緩慢，在意識(shí)喪失前常有頭昏、眼前發(fā)黑、腹部不適及心慌等癥狀，暈厥時(shí)常有面色蒼白、血壓降低。意識(shí)喪失時(shí)很少伴抽搐，平臥后意識(shí)很快恢復(fù)。<3>．暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）：呈發(fā)作性的局限性抽搐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙或猝倒，應(yīng)與部分性癲癇及失神發(fā)作相鑒別。TIA通常發(fā)病年齡較大，常有高血壓、動(dòng)脈硬化、血脂增高等心血管性疾病，腦電圖多無(wú)癇性發(fā)作波<4>．發(fā)作性低血糖：可見(jiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀，極似復(fù)雜部分性發(fā)作。但發(fā)作多在清晨，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)血糖降低，腦電圖呈彌漫性慢波，口服或靜注葡萄糖可迅速緩解。腦電圖在癲癇診斷方面的作用在癲癇的輔助診斷方法中，腦電圖是最重要、最有價(jià)值和最方便的手段之一，除臨床表現(xiàn)外，腦電圖能夠在發(fā)作及發(fā)作間歇期查獲異常的腦生物電現(xiàn)象，若能重復(fù)檢查并予以適當(dāng)?shù)恼T發(fā)試驗(yàn)，其陽(yáng)性率可達(dá)到90％以上，起決定性作用。腦電圖癲癇波：臨床上將棘波、尖(銳)波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波統(tǒng)稱為癇性波或癇性放電。癲癇大發(fā)作時(shí)的腦電圖特點(diǎn)在強(qiáng)直期之前可有散在棘波、慢波及不典型棘慢綜合波。強(qiáng)直期腦電圖表現(xiàn)為20～30C/S棘節(jié)律，其波幅逐漸升高，頻率逐漸減慢，此期約20秒鐘。陣攣期，此期腦電圖顯示棘波，間以慢波。兩者交替出現(xiàn)，隨著肌肉抽搐間隔時(shí)間延長(zhǎng)，棘波的頻率變慢，逐漸變?yōu)榧獠ǎㄖ饾u增多，約持續(xù)40秒鐘，轉(zhuǎn)入衰竭期。病人停止抽搐后，上述異常放電消失昏睡期，腦電圖出現(xiàn)中等波幅δ活動(dòng)。隨著意識(shí)的恢復(fù)，慢波的頻率逐漸增大，并過(guò)渡為θ活動(dòng)，最后恢復(fù)至發(fā)作前的波形。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作期的治療首先應(yīng)將患者置于安全處，解開(kāi)衣扣，保持呼吸道通暢。若患者張口狀態(tài)下，可在上下白齒間墊于軟物（纏紗布的壓舌板或卷成細(xì)條狀的衣角或手帕等），以防舌咬傷，切勿強(qiáng)力撬開(kāi)。抽搐時(shí)輕按四肢以防誤傷及脫臼，抽搐停止后讓患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利口腔分泌物流出，防止吸入肺內(nèi)致窒息或肺炎。抽搐停止后患者意識(shí)未恢復(fù)前應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防自傷、誤傷、傷人、毀物等。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的治療（1）迅速控制抽搐：

安定是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的首選藥物。約90％SE病人有效，33％和80％病人分別于靜脈注射后3和5min內(nèi)抽搐停止。血濃度于靜脈注射1～2min后達(dá)高峰，20min后減半，靜脈注射速度為1～5mg/min。首次劑量，成人不超過(guò)20mg/次。由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐復(fù)現(xiàn)，必要時(shí)15～20min后可重復(fù)一劑；在首次用藥后將安定20～40mg加入10%葡萄糖液250-500ml中緩慢靜滴，10～20mg/h，視發(fā)作情況控制滴注速度和劑量，24小時(shí)總劑量不超過(guò)120mg。安定靜脈維持時(shí)間應(yīng)至患者清醒以后，待患者能口服抗癲癇藥物后考慮停止靜脈維持，以免病情反復(fù)。安定靜脈維持期間，注意安定對(duì)呼吸的抑制作用，防止窒息。安定靜脈維持期間，會(huì)引起呼吸道分泌物大量增加及血壓降低。安定肌內(nèi)注射吸收慢，血濃度于1h后才達(dá)高峰，且較靜注者低，故肌注不適用于SE。有青光眼者忌用。當(dāng)用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時(shí)，在抗抽搐藥物中應(yīng)考慮用利多卡因。利多卡因靜脈注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不應(yīng)超過(guò)25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應(yīng)以3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。（2）減輕腦水腫：癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同步的過(guò)度放電，當(dāng)神經(jīng)元水腫時(shí)就利于放電和癲癇發(fā)作。抽搐發(fā)作時(shí)常伴腦缺氧，繼而血管擴(kuò)張