動(dòng)靜脈畸形課件

護(hù)理查房

前交通動(dòng)脈瘤神經(jīng)外科505病區(qū)

2015-03-31動(dòng)靜脈畸形一、病程摘要患者：汪金生性別：男年齡：71歲住院號223168患者因無明顯誘因下出現(xiàn)頭部劇烈頭痛6小時(shí)余，伴嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，無肢體抽搐，無大小便失禁。家屬急將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院，我院急診CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。雙側(cè)腦室積血。腦白質(zhì)變性，老年腦改變。遂以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住入院。病程中，患者嗜睡，尚未進(jìn)食，嘔吐一次，無肢體抽搐，無肢體麻木，大小便自解。動(dòng)靜脈畸形一、病程摘要03-2310：40患者在局麻下行腦血管造影術(shù)，于12:11術(shù)畢回室，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，無滲血滲液，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)8小時(shí)，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，指導(dǎo)絕對臥床休息24小時(shí)，右下肢制動(dòng)8小時(shí)，囑其多飲水，促進(jìn)造影劑排出。患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氧氣3l/min吸入，艾貝寧0.2ml/h泵入，尼莫地平0.4mg/h泵入。留置尿管在位暢，妥善固定，色淡黃。

18：11患者血壓81/59mmHg，予暫停尼莫地平泵入，加強(qiáng)血壓監(jiān)測。21:11復(fù)測血壓102/52mmHg.03-24

01:11患者血壓95/41,心率51，予暫停艾貝寧泵入。

03:01患者主訴頭痛劇烈，遵醫(yī)囑予洛緩250ml靜脈滴注。

04:11患者主訴頭痛緩解。

05:11患者心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過緩，呼喚病人，病人無不適主訴。19:41患者主訴頭痛劇烈，遵醫(yī)囑予伸寧250ml靜脈滴注。20:10患者主訴頭痛緩解。

23:31患者主訴頭痛劇烈，遵醫(yī)囑予奧爾芬75mg肌注。

00:00患者主訴頭痛緩解。動(dòng)靜脈畸形一、病程摘要3-2510:20患者在局麻下行“臨時(shí)起搏器植入術(shù)”，11:33術(shù)畢回室，術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血，臨時(shí)起搏器在位，予妥善固定囑其制動(dòng)，末梢血運(yùn)好，足背動(dòng)脈明顯。

16:00患者在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉+顱骨成形術(shù)，于21:10術(shù)畢回室，頭部敷料干燥，無滲血，頭部引流管一根，在位暢，引出血性液體100ml,留置尿管在位暢，色淡黃，深靜脈置管在位暢，妥善固定，置管深度17cm,心臟起搏器在位，妥善固定，患者雙側(cè)瞳孔不等大，直接對光反射消失，意識(shí)加深，匯報(bào)張楠醫(yī)生，予放入口咽通氣道，氧氣調(diào)至6升/分吸入，在醫(yī)生陪同下急查頭顱CT?；颊哳^顱CT示動(dòng)脈瘤術(shù)后改變，需加強(qiáng)觀察?；颊呋厥液笠庾R(shí)情況好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為模糊，雙側(cè)瞳孔2（+）2（+）。仍舊鼾聲呼吸，予加強(qiáng)觀察。

3-2609:09患者頭部引流管共引出約400ml引流液

，引流液顏色漸淺清。

16:09患者拔除臨時(shí)心臟起搏器，拔除頭部引流管。

3-2816:10患者煩躁癥狀減輕，予停艾貝寧泵入。

4-0108:07患者遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)儀，停氧氣吸入，改q4h觀察。

4-0209:55患者遵醫(yī)囑予停尼莫同泵入。動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形引流量及尿量動(dòng)態(tài)日期03-2503-26腦室(ml)100350日期03-2603-2703-2803-2903-30尿量(ml)20002500200014003700動(dòng)靜脈畸形實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)態(tài)類別時(shí)間入院03月22日12月18日12月24日12月30日01月04日白蛋白54.827.729.932.144.145.3血紅蛋白1601208884105115白細(xì)胞16.0813.198.3411.0910.215.62葡萄糖10.3614.67.386.396.575.32動(dòng)靜脈畸形體格檢查----入院生命體征：T：36.5℃P：80次/分R：19次/分BP：120/75mmHg

平車推入病房，營養(yǎng)中等，神志淺昏迷，精神萎靡，GCS評分2+1+4=7分，全身皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭部外觀無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射遲鈍，雙眼向左凝視。雙側(cè)鼻唇溝對稱等深，伸舌不配合，頸抵抗陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張，胸廓外觀無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性羅音，心率80次/分，律齊，未聞及明顯異常心音及雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音3-5次/分，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾肋下未及；脊柱、無明顯畸形，肛門及外生殖器未檢，四肢刺痛反應(yīng)差。動(dòng)靜脈畸形?？茩z查：神志淺昏迷，精神萎靡，GCS評分2+1+4=7分，頭部外觀無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射遲鈍，雙眼向左凝視。右側(cè)肢體刺激可收縮，肌力Ⅱ級，左側(cè)肢體刺激無反應(yīng)，肌力Ⅰ級，肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征（+）。動(dòng)靜脈畸形

四史----現(xiàn)病史患者1天前無明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、干嘔，未嘔吐，患者訴左側(cè)肢體出現(xiàn)麻木感，當(dāng)時(shí)無昏迷，無肢體抽搐，無大小便失禁，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT提示顱內(nèi)出血，由家人急送至送至我院，于急診室出現(xiàn)病情變化，患者意識(shí)不清伴左側(cè)肢體偏癱，頭顱CTA示考慮右側(cè)頂葉動(dòng)脈靜脈畸形伴血腫并破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端小動(dòng)脈瘤可能，左側(cè)大腦后動(dòng)脈局部管腔狹窄，右頂葉鐮旁囊性低密度。為進(jìn)一步診治收治入院院，急診以“血管畸形出血”收入我科。病程中，患者神志淺昏迷，無四肢抽搐，大小便未解。動(dòng)靜脈畸形既往史、過敏史、家族史◆既往史有癲癇病史17年，口服丙戊酸鎂，2000年行栓塞術(shù)，術(shù)后患者病情良好，一月后再次行栓塞手術(shù)，術(shù)后輔以伽馬刀治療，術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)模糊，左側(cè)肢體無力癥狀，休養(yǎng)一年后癥狀好轉(zhuǎn);既往否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病、冠心病”等病史；否認(rèn)“肺結(jié)核、傷寒、血吸蟲病、肝炎”等傳染病史。2年前行子宮肌瘤手術(shù)史◆過敏史否認(rèn)藥物、食物過敏史◆家族史否認(rèn)家族遺傳病史動(dòng)靜脈畸形五方面飲食：以米面為主，食欲不佳睡眠：正常，6-7小時(shí)/天排泄：大便1-2次/天，小便5-6次/天自理及保?。荷钅茏岳硎群茫簾o不良嗜好動(dòng)靜脈畸形心理社會(huì)方面心理狀態(tài)：良好精神狀況：正常對疾病的認(rèn)識(shí)：了解動(dòng)靜脈畸形及癲癇相關(guān)知識(shí)家庭狀況：家庭和睦經(jīng)濟(jì)狀況：有社會(huì)醫(yī)保動(dòng)靜脈畸形護(hù)理診斷2014-12-13潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血2014-12-13潛在并發(fā)癥：癲癇2014-12-13頭痛：與顱內(nèi)壓增高及蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜有關(guān)2014-12-13有墜床的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、精神癥狀有關(guān)2014-12-14潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染2014-12-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與血糖高，進(jìn)食量少有關(guān)2014-12-14語言溝通障礙2014-12-14軀體移動(dòng)障礙2014-12-17體溫過高：予放置管道、出血吸收有關(guān)2014-12-17有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與肢體偏癱、長期臥床及大量出汗有關(guān)。動(dòng)靜脈畸形2014-12-13潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血

護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象，配合醫(yī)生進(jìn)行處理護(hù)理措施：①病情觀察：密切觀察生命體征，避免血壓波動(dòng)；意識(shí)、瞳孔的改變，做好記錄②觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征，出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、視力視野的變化，考慮顱內(nèi)出血，及時(shí)處理③環(huán)境：保持病室安靜，限制探視，臥床休息，降低腦代謝，減少需氧量；保持情緒穩(wěn)定，防止情緒激動(dòng)使血壓增高，導(dǎo)致再出血；注意保暖，避免感冒受涼，咳嗽增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓導(dǎo)致出血④藥物治療：患者頭痛時(shí)給予止痛藥，防止劇烈疼痛造成再出血⑤嘔吐時(shí)給予止吐藥，協(xié)助側(cè)臥，防止誤吸⑥營養(yǎng)：給予高蛋白、高維生素、、高熱量的半流質(zhì)，多食蔬果，保持大便通暢⑦心理護(hù)理：實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理。2014-12-02評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生再出血。

動(dòng)靜脈畸形2014-12-13潛在并發(fā)癥：癲癇

護(hù)理目標(biāo)：應(yīng)用藥物預(yù)防癲癇發(fā)作，出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)注意患者保護(hù)護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物，及時(shí)調(diào)整劑量，服藥期間監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能，觀察有無過敏，出現(xiàn)皮疹，立即通知醫(yī)生調(diào)整②發(fā)作的患者，做好保護(hù)性措施，避免意外傷害③癲癇發(fā)作可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，有顱內(nèi)出血可能，及時(shí)復(fù)查CT.2015-01-07評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生癲癇

動(dòng)靜脈畸形2014-12-13頭痛：與顱內(nèi)壓增高及蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：癥狀緩解，減少痛苦，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化護(hù)理措施：①觀察患者頭痛情況，輕度頭痛時(shí)給予口服止痛劑②存在顱內(nèi)壓增高時(shí)，給予20﹪甘露醇等脫水治療③若頭痛癥狀突然加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)加深，應(yīng)考慮顱內(nèi)情況改變，如出血，通知醫(yī)生，行頭顱CT檢查，并及時(shí)處理。2014-12-30評價(jià)：患者頭痛癥狀稍緩解。

動(dòng)靜脈畸形2014-12-13有墜床的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、精神癥狀有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間動(dòng)態(tài)Frat評估、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)度采取預(yù)防措施有效護(hù)理措施：①觀察患者神志，精神狀態(tài)，加強(qiáng)巡視②加床檔防止墜床，適當(dāng)?shù)募s束病人，定時(shí)松解約束帶③患者煩躁時(shí)予以安慰，或保護(hù)性約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑④有家屬陪同，加強(qiáng)宣教2014-01-07評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床

動(dòng)靜脈畸形2014-12-14潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染

護(hù)理目標(biāo)：降低發(fā)生感染的因素，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)理措施：①嚴(yán)格無菌操作，保持敷料清潔干燥，引流系統(tǒng)的密閉性，觀察頭部引流液、腦脊液量顏色、性狀及引流速度，腦室引流應(yīng)高于腦平面10-20cm,或根據(jù)醫(yī)囑，以維持正常顱內(nèi)壓，保持引流通暢，避免打折、滑脫，定期更換引流袋及頭部康護(hù)墊，記錄24小時(shí)引流量②高熱護(hù)理：保持病室溫濕度適宜，通風(fēng)良好，在退熱過程中，及時(shí)擦干汗液，加強(qiáng)口腔護(hù)理，監(jiān)測體溫，大出汗時(shí)，注意血壓；進(jìn)高熱量高蛋白清淡流質(zhì)，多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。③遵醫(yī)囑合理使用抗生素，必要時(shí)給予腦脊液化驗(yàn)。④嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，消毒隔離制度。⑤加強(qiáng)探視人員管理，限制探視人員，減少不必要的人群流動(dòng)。評價(jià)：2014-12-30患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。動(dòng)靜脈畸形

2014-12-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與血糖高，進(jìn)食量少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者進(jìn)食量增多、血糖控制在理想范圍、營養(yǎng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：①觀察患者神志、精神狀態(tài)，患者惡心，安撫患者，必要時(shí)給予止吐針。②耐心傾聽患者的主訴，定期監(jiān)測血生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、糖的動(dòng)態(tài)變化及相應(yīng)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，對癥處理③遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，觀察用藥效果④指導(dǎo)其進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化，富含鈉、鉀的食物，少食多餐，合理安排飲食⑤指導(dǎo)患者保持大便通暢，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲

2014-12-15評價(jià)：患者每日進(jìn)食量正常、血糖控制在理想范圍、白蛋白44.1g/L,血糖6.53mmol/L.動(dòng)靜脈畸形2014-12-14語言溝通障礙

護(hù)理目標(biāo)：在住院期間幫助患者能說出簡單字詞護(hù)理措施：①根據(jù)失語種類程度，耐心幫助患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，及早訓(xùn)練效果最佳，幫助患者由易到難，先練習(xí)日常會(huì)話，引發(fā)患者興趣，再循序漸進(jìn)，在逐步過渡到語言的掌握。②對于腦積水引起的智力及記憶力下降，必要時(shí)手術(shù)治療。護(hù)理評價(jià)：2015-01-07患者能簡單回答問題動(dòng)靜脈畸形2014-12-14軀體移動(dòng)障礙

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間通過加強(qiáng)肢體功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)護(hù)理措施：①保持肢體功能位，每日進(jìn)行肢體功能鍛煉2-3次，每次20-30min.原則是由簡單到復(fù)雜，由協(xié)助到監(jiān)護(hù)，直至患者能自理。②通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來改善運(yùn)動(dòng)障礙，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，逐步過渡到坐、站，注意安全。③必要時(shí)針灸、理療、康復(fù)科輔助鍛煉。護(hù)理評價(jià)：2015-01-07患者左上肢體肌力4級，其余肢體活動(dòng)正常動(dòng)靜脈畸形2014-12-17體溫過高：予放置管道、出血吸收有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)處理高熱，保證患者舒適度護(hù)理措施：①保持病室溫濕度適宜，通風(fēng)良好，在退熱過程中，及時(shí)擦干汗液，加強(qiáng)口腔護(hù)理，監(jiān)測體溫，大出汗時(shí)，注意血壓；進(jìn)高熱量高蛋白清淡流質(zhì)，多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。②控制好每日引流量，盡早拔除引流管；引流管情況下，必要時(shí)腰穿，做好穿刺點(diǎn)護(hù)理，保持敷料干燥，有滲液，及時(shí)換藥③遵醫(yī)囑合理使用抗生素，必要時(shí)給予腦脊液化驗(yàn)。④嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，消毒隔離制度。⑤加強(qiáng)探視人員管理，限制探視人員，減少不必要的人群流動(dòng)2014-12-30評價(jià)：患者出現(xiàn)癥狀能及時(shí)處理。動(dòng)靜脈畸形2014-12-17有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與肢體偏癱、長期臥床及大量出汗有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者住院間動(dòng)態(tài)Brand評估、根據(jù)評估的風(fēng)險(xiǎn)度采取預(yù)防措施有效護(hù)理措施：①定時(shí)翻身觀察記錄皮膚狀況，如受壓部位在翻身半小時(shí)后紅斑未消失時(shí)必須增加翻身的次數(shù)②提供有效的減壓裝置，如氣墊床、翻身墊、體位i墊等的應(yīng)用③避免摩擦力和剪切力，協(xié)助翻身，更換床單及衣物時(shí)，避免拖、拉，以免損傷皮膚，翻身后整理各導(dǎo)管，防止導(dǎo)管、導(dǎo)線引起的皮膚損傷，放取便器時(shí)避免擦、拖、拉④給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力⑤適當(dāng)功能鍛煉，鼓勵(lì)床上活動(dòng)⑥健康教育：介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的知識(shí)，學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法2014-12-30評價(jià)：患者住院期間皮膚完好

動(dòng)靜脈畸形腦室引流的護(hù)理1、嚴(yán)格保持引流袋無菌，接頭處嚴(yán)格消毒后更換引流袋，接頭處用無菌敷料包裹2、引流袋避免高于穿刺部位，防止引流液逆流入顱內(nèi)而引起感染3、妥善固定引流管，腦室引流管脫出易造成顱內(nèi)感染，增加患者的痛苦，如躁動(dòng)可給予適當(dāng)約束。4、傷口敷料保持清潔干燥，每日