腦梗死新溶栓治療的護(hù)理

腦梗死新溶栓治療的護(hù)理查房目標(biāo)掌握溶栓目的熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓治療的觀察及護(hù)理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病例介紹（一）一病區(qū)30床:

患者：郝惠珍，女，73歲；主因：“頭暈，左側(cè)肢體力弱3小時(shí)”入院；既往：高血壓9年；查體：神清語利，左側(cè)肢體肌力5ˉ級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)；

第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CT示：未見高密度影診斷：腦梗塞

家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后雙側(cè)肢體肌力均為5級(jí)。

現(xiàn)病情平穩(wěn)。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二病區(qū)3床患者：王媚，女，50歲；主因：“左側(cè)面部麻木伴左側(cè)肢體無力4小時(shí)”入院；既往：糖尿病10年，腦梗塞2年；查體：神清語利，左側(cè)肢體肌力4ˉ級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。病例介紹（二）第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

CT示：未見出血診斷：腦梗塞

家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，左側(cè)肢體肌力4ˉ級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。現(xiàn)病情平穩(wěn)。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三病區(qū)7床患者：康更生，男，73歲；主因：“言語含糊2小時(shí)”入院；既往：高血壓病8年，有吸煙史；查體：神志清楚，言語含糊，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)；病例介紹（三）第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CT示：未見出血診斷：腦梗塞

家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后言語含糊癥狀較前好轉(zhuǎn)。現(xiàn)病情平穩(wěn)。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三病區(qū)26床

患者：孟聰明，男，63歲；主因：“右側(cè)肢體無力2小時(shí)”入院；既往：高血壓病4年；有吸煙史；查體：神清語利，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)上肢肌力5ˉ級(jí)，右側(cè)下肢肌力4ˉ級(jí)；病例介紹（四）第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CT示：未見出血診斷：腦梗塞

家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后雙側(cè)肢體肌力均為5級(jí)?，F(xiàn)病情平穩(wěn)。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四病區(qū)31床

患者：劉濤，男，33歲；主因：“右側(cè)肢體麻木無力20分鐘”入院；既往：糖尿病4年；查體：神清語利，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力5ˉ級(jí)；病例介紹（五）第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CT示：未見出血診斷：腦梗塞

家屬簽字同意靜脈溶栓給予溶栓治療，后雙側(cè)肢體肌力均為5級(jí)，右側(cè)肢體麻木感較前減輕。現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)已出院。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天郝惠珍“頭暈，左側(cè)肢體力弱3小時(shí)”。王媚“左側(cè)面部麻木伴左側(cè)肢體無力4

小時(shí)”康更生“言語含糊2小時(shí)”孟聰明“右側(cè)肢體無力2小時(shí)”劉濤“右側(cè)肢體麻木無力20分鐘”溶栓后癥狀均有好轉(zhuǎn)！第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天腦組織對缺血缺氧損害非常敏感

腦代謝發(fā)生改變神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦梗死1分鐘5分鐘30秒鐘第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)急性腦梗塞是動(dòng)脈血管內(nèi)血栓阻塞引起血液循環(huán)障礙，因而理想的方法是早期再通閉塞的血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)腦血液灌注水平。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天溶栓—最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提示溶栓治療是目前治療急性腦梗死唯一有效的手段。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

挽救缺血半暗帶，通過溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。目的第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天缺血半暗帶缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一動(dòng)態(tài)的病理生理過程，隨著缺血時(shí)間延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，半暗帶逐漸縮小。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的時(shí)機(jī)是影響療效的關(guān)鍵。急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)絕大多數(shù)患者采用溶栓治療是有效的；發(fā)病3-6小時(shí)大部分溶栓治療可能有效；發(fā)病6-12小時(shí)小部分溶栓治療也可能有效。

發(fā)病時(shí)間越短，溶栓治療效果越好！第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天溶栓方法動(dòng)脈溶栓（介入溶栓）靜脈溶栓（常用方法）聯(lián)合溶栓第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：年齡18-80歲發(fā)病在3-6小時(shí)以內(nèi)，最好為3小時(shí)內(nèi)腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時(shí)頭顱CT檢查排除腦出血患者或家屬簽署知情同意書第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥：1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者；近3月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血；近2周有大型外科手術(shù)和創(chuàng)傷；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史。2、近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死。3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)

4、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥：5、口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）。6、血小板計(jì)數(shù)＜10萬/mm3

血糖＜2.7mmol/L7、血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg.8、妊娠9、不合作第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

溶栓藥物選擇：

重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)------注射用阿替普酶（愛通立）（規(guī)格：20mg/支或50mg/支)(藥品應(yīng)避光，低于25℃保存，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用！）第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

Rt-PA(3小時(shí)內(nèi)）用量：0.9mg/Kg每次（最高劑量不超過90mg)

用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10％在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90％在60分鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓前的準(zhǔn)備病情評估（意識(shí)、生命體征）12抽血、建立靜脈通道3心電監(jiān)護(hù)4患者、家屬的宣教及心理護(hù)理第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1、病情評估接收溶栓病人，立即給予吸氧，測量生命體征，注意呼吸通暢，觀察患者意識(shí)、瞳孔，完善各項(xiàng)護(hù)理評估并作好記錄。2、抽血、建立靜脈通道遵醫(yī)囑留取相關(guān)標(biāo)本；并建立靜脈通路，留置針輸液。

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3、心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。4、患者、家屬的宣教及心理護(hù)理告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，消除緊張情緒。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天溶栓過程的護(hù)理體位嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和肢體的活動(dòng)變化監(jiān)測生命體征觀察有無出血傾向一般護(hù)理第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1、體位：注意對頭部的保護(hù)，減少震動(dòng)，可用頭置冰袋以降低腦血管再損傷的發(fā)生。2、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和肢體的活動(dòng)變化：及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥—出血。3、監(jiān)測生命體征：血壓控制在180／105mmHg以下。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4、觀察有無出血傾向：開始溶栓后2小時(shí)及之后都需要檢測各項(xiàng)血標(biāo)本，注意有無出血傾向。5、一般護(hù)理：環(huán)境、皮膚、呼吸道、排便、心理、并發(fā)癥預(yù)防。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征的檢測

病情的變化檢測

觀察出血征象防止損傷及出血第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1、生命體征的檢測密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展。血壓：15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours體溫：每4h測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)）評分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后定期監(jiān)測項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6、防止損傷出血避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對臥床，用