胃十二指腸疾病精美

胃十二指腸疾病精美第一節(jié)解剖生理概要一、胃的解剖<一>胃的位置與分區(qū)：胃位于食管與十二指腸之間，與食管相連的入口部位稱為噴門，距門齒約40cm，下端與十二指腸相連的出口為幽門。幽門前靜脈是術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志。將胃小彎與胃大彎各作三等份，連接對應(yīng)點，將胃分為三個區(qū)域，上1/3為噴門胃底部U（upper）區(qū)；中1/3是胃體部M（middle）；下1/3即幽門部L（lower）。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<二>胃的韌帶：胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<三>胃的血管：動脈來源于腹腔動脈，靜脈匯流到門靜脈系統(tǒng)。

胃左動脈胃小彎動脈弓腹腔動脈干肝總動脈肝固有動脈胃右動脈肝臟脾動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃短動脈胃底胃后動脈胃體上部與胃底的后壁脾臟胃右靜脈胃左靜脈門靜脈脾靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈腸系膜上靜脈第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<四>胃的淋巴引流：沿胃的主要動脈及其分支分布，逆動脈血流方向走行，周圍共有16組淋巴結(jié)，按照噴門右、噴門左、胃小彎、胃大彎.幽門上、幽門下、胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰后、腸系膜上動脈旁、結(jié)腸中動脈旁、腹主動脈旁，淋巴結(jié)的順序編為1~16組。按淋巴的主要引流方向分為四群：①腹腔淋巴結(jié)群→引流胃小彎上部淋巴液②幽門上淋巴結(jié)群→引流胃小彎下部淋巴液③幽門下淋巴結(jié)群→引流胃大彎右側(cè)淋巴液④胰脾淋巴結(jié)群→引流胃大彎上部淋巴液第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<五>胃的神經(jīng)交感神經(jīng)：來源于腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，抑制胃的分泌和運(yùn)動，并傳出痛覺。副交感神經(jīng)：來源于迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動。<六>胃壁的結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。粘膜層含有大量胃腺，分布在胃底和胃體，2/3的胃腺為泌酸腺。胃腺由功能不同的細(xì)胞組成：主細(xì)胞→分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原。壁細(xì)胞→分泌鹽酸和抗貧血因子粘液細(xì)胞→分泌堿性因子（粘液）。噴門腺：粘液細(xì)胞→分泌粘液第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天幽門腺主細(xì)胞胃蛋白酶原、凝乳酶原粘蛋白原分泌細(xì)胞粘蛋白原

G細(xì)胞分泌胃泌素

D細(xì)胞生長抑素嗜銀細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞多肽類物質(zhì)、組胺及五羥色胺等第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、胃的生理

胃具有運(yùn)動和分泌兩大功能，胃黏膜還有吸收某些物質(zhì)的功能。胃的蠕動波起自胃體通向幽門。胃的電起搏點位于胃底近大彎側(cè)的肌層。頻率3次/分鐘。每次胃的蠕動波大約將5~15ml食糜送入十二指腸。正常成人每日胃液分泌量為1500~2500ml，胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液和水。壁細(xì)胞分泌鹽酸，非壁細(xì)胞分泌液略呈堿性，其中納是主要陽離子。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、十二指腸的解剖和生理十二指腸的長約25cm，呈C形，分四部分。球部：長4~5cm，是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。降部：膽總管與胰管開口于此部中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁的十二指腸乳頭，距幽門8~10cm，距門齒75cm。從降部開始十二指腸粘膜呈環(huán)形皺襞。水平部：長10cm，末端的前方有腸系膜上動、靜脈跨越下行。升部：由十二腸懸韌帶（Treitz韌帶）固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。胃十二指腸動脈→胰十二指腸上動脈腸系膜上動脈→胰十二指腸下動脈第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

一、概述：外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效以及胃潰瘍惡性變等情況。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見（注意與胃癌相區(qū)分，胃癌多發(fā)生在胃竇部），其次為胃竇部、胃體，大彎胃底少見。十二指腸潰瘍主要在球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或是大小彎側(cè)同時見到的潰瘍稱為對吻潰瘍。胃十二指腸潰瘍病因主要為：①幽門螺桿菌感染，②胃酸分泌過多，③非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害，④其他致病因素，如遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制：主要是對胃粘膜的侵害因子的作用增強(qiáng)、胃粘膜屏障等防御因子的作用減弱。十二指腸潰瘍主要是迷走神經(jīng)興奮性增高，壁細(xì)胞數(shù)量增加，對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性增高。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍多見于中青年人，饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀。對無嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主，外科治療的適應(yīng)癥為：1、十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血、和瘢痕性幽門梗阻。2、經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍。3、潰瘍病病程漫長，為避免過度延長內(nèi)科治療時間而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險，有下列情況之一者，可考慮手術(shù)治療：

a.潰瘍病史長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重.

b.胃鏡觀察潰瘍深大，潰瘍底可見血管或附著凝血塊

c.X線鋇餐檢查球部嚴(yán)重變形，龕影較大有穿透至十二指腸外的影像者

d.既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動者手術(shù)方式主要有胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。也可以采用迷走神經(jīng)干切除術(shù)加幽門成形或迷走神經(jīng)干切除術(shù)加胃竇切除術(shù)。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、胃潰瘍的外科治療胃潰瘍的發(fā)病高峰年齡在40-60歲。腹痛是胃潰瘍的主要癥狀，尤其是進(jìn)食不能緩解，反而加重，除可發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥外，約有5%胃潰瘍可發(fā)生惡變。手術(shù)治療適應(yīng)癥：1.包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療8~12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者。2.發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者。3.潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍。4.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。5.潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。手術(shù)方式最常用的是胃大部切除術(shù)。Ⅱ、Ⅲ型胃潰瘍（高胃酸）宜采用遠(yuǎn)端胃大部切除加迷走神經(jīng)干切除術(shù)。第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式及注意事項

迷走神經(jīng)切除術(shù)與胃大部切除術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍最常用的兩種手術(shù)方式。胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/3~3/4，十二指腸潰瘍?nèi)缜谐щy，可用潰瘍曠置術(shù)（bancroft術(shù)式）。胃空腸吻合口大小以3~4cm為宜。在無張力或不成銳角的情況下，輸入端空腸宜短，一般結(jié)腸后術(shù)式為6~8cm，結(jié)腸前術(shù)式8~10cm為宜。近端空腸吻合時位置應(yīng)高于遠(yuǎn)端空腸，以利排空。胃腸道重建包括三種主要方式：

1.畢（Billroth）Ⅰ式胃大部切除，即胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)。

2.畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術(shù)。

3.胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天迷走神經(jīng)切除可消除神經(jīng)性胃酸分泌，減少體液性胃酸分泌。按照阻斷水平不同，可分三種類型：

1.迷走神經(jīng)切除術(shù)；2.選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)；3.高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)，又稱胃近端迷走神經(jīng)切除術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切除術(shù)。是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)。療效良好的判斷：基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少80%以上；增量組胺實驗最大胃酸分泌量較術(shù)前減少60%~70%；夜間高胃酸現(xiàn)象消失;基礎(chǔ)胃酸中無游離酸。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天五、術(shù)后并發(fā)癥包括早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括：①術(shù)后胃出血；②胃排空障礙；③胃壁缺血壞死、吻合口破裂外瘺；④十二指腸殘端破裂；⑤術(shù)后梗阻，包括輸入襻、輸出襻和吻合口梗阻。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：①堿性反流性胃炎；②傾倒綜合癥，由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合癥。早期傾倒綜合癥發(fā)生在進(jìn)食半小時內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用，使細(xì)胞外液大量移入腸腔，病人出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。晚期傾倒綜合癥在餐后2~4小時出現(xiàn),由于胃排空過快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，刺激胰島素大量分泌，出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合癥。主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟实取＂蹪儚?fù)發(fā)；④營養(yǎng)性并發(fā)癥，鐵和維生素B12吸收障礙；⑤迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉；⑥殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱為殘胃癌。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天六、急性胃十二指腸潰瘍穿孔

既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征。結(jié)合X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣，可明確診斷。如空腹小穿孔；超過24小時，腹膜炎已局限，造影證實穿孔已封閉的病人可采取保守治療。手術(shù)治療方式包括單純穿孔縫合術(shù)，徹底性潰瘍手術(shù)。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天七、胃十二指腸潰瘍大出血

是上消化道大出血中最常見的原因，引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，胃潰瘍出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎。病人主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便。短期內(nèi)失血量超過800ml，可出現(xiàn)休克癥狀。如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過1000ml。大出血通常指的是每分鐘出血量超過1ml，且速度較快的出血。治療措施：①補(bǔ)充血容量；②留置鼻胃管，沖洗止血；③急性纖維胃鏡檢查可明確出血病灶；④止血、制酸等藥物的應(yīng)用；⑤急性手術(shù)止血。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天八、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

常見于十二指腸球部潰瘍與Ⅱ、Ⅲ型胃潰瘍。潰瘍引起幽門梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫（暫時的、可逆的）和瘢痕三種（永久的）。幽門梗阻的主要表現(xiàn)為腹痛和反復(fù)發(fā)作的嘔吐。因吸收不良，病人有貧血、營養(yǎng)障礙，嘔吐引起的水電解質(zhì)喪失，導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤一胃癌一、病因1.地域環(huán)境及飲食生活習(xí)慣：具有明顯的地域性，長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)。吸煙者的胃癌發(fā)病率增高50%。2.幽門螺桿菌感染：HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽及亞硝胺，引起胃粘膜炎癥，能促使粘膜上皮過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌;毒性產(chǎn)物具有促癌作用。3.癌前病變：胃的癌前條件是指一些使胃癌發(fā)病危險性增高的良性胃疾病和病理改變。癌前病變是指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變，本身不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。如：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃部分切除后的殘胃、胃粘膜上皮的異型增生。4.遺傳和基因：具有遺傳性，與抑癌基因P53、APC、DCC雜合性丟失和突變有關(guān)。與癌基因c-met、K-ras明顯擴(kuò)增和過度表達(dá)有關(guān)。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、病理<一>大體分型1.早期胃癌：胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌，5mm以下稱微小胃癌，病灶僅在胃粘膜活檢時診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織，稱“一點癌”。早期胃癌根據(jù)形態(tài)分為三型：Ⅰ型為隆起型，Ⅱ型為淺表型，Ⅲ型為凹陷型。2.進(jìn)展期胃癌：癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱為進(jìn)展期胃癌。國際上采用Borrmann分型為四型：Ⅰ型為結(jié)節(jié)型，Ⅱ型為潰瘍限局型，Ⅲ型為潰瘍浸潤型，Ⅳ型為彌漫浸潤型。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<二>組織學(xué)分型

WHO將胃癌組織學(xué)分為常見的普通型和少見的特殊型。普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。特殊型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<三>胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1.直接浸潤當(dāng)胃癌組織侵及粘膜下層后，可沿組織間隙與淋巴網(wǎng)蔓延，擴(kuò)展距離可達(dá)癌灶外6cm，向十二指腸浸潤常在幽門下3cm以內(nèi)。2.血行轉(zhuǎn)移常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等。3.腹膜種植轉(zhuǎn)移女性病人胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。4.淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。引流胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組（前面已講述）。胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移通常是循序漸進(jìn)，由第一站→第二站→第三站。但也有跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分站別全胃竇部體部噴門部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<四>臨床病理分期國際抗癌聯(lián)盟（UICC）1987年制定的TNM分期法T：代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁的深度；T1：腫瘤侵及粘膜或粘膜下層；T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下；T3：腫瘤穿透漿膜層；T4：腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官。N：表示局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或第12、13、14、16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)TNM的不同組合將胃癌分為Ⅰ-Ⅳ期胃癌的臨床病理分期M0M1或N3N0N1N2T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣ如原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未侵及粘膜固有層者為原位癌，以Tis表示，當(dāng)腫瘤為TisN0M0時即為原位癌，也稱0期。新版TNM分期將N1定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在1~6個，N2轉(zhuǎn)移數(shù)為7~15個，N3為16個以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：早期多無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊，直腸前凹捫及腫塊等是晚期胃癌的表現(xiàn)。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷：早期診斷率低，目前臨床上用于診斷胃癌的檢查有四種：1.X線鋇餐檢查：為診斷胃癌的首選方法。2.纖維胃鏡檢查：確診3.腹部超聲4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查（ PET-CT）第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療：手術(shù)治療、化療、放療、免疫治療、中醫(yī)中藥等治療。<一>手術(shù)治療1.根治性與姑息性手術(shù)2.胃周淋巴結(jié)清除范圍以D表示，D0表示第一站淋巴結(jié)未全部清除；D1表示第一站淋巴結(jié)已全部清除；依次為D33.根治度的劃分A級：D>N，切緣１cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤。B級：D=N，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞累及。C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘留的切除術(shù)，為非根治性手術(shù)。4.胃切除手術(shù)方式：胃部分切除術(shù)，、近端胃大部切除、遠(yuǎn)端胃大部切除、全胃切除、擴(kuò)大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除、微創(chuàng)手術(shù)。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天<二>胃癌的化療1.適應(yīng)癥：早期胃癌根治術(shù)后原則上不化療，有下列情況者應(yīng)輔助化療：惡性程度高；病灶面積大于5cm2；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲；進(jìn)展期胃癌。2.給藥方法：口服、靜脈、腹膜腔給藥動脈插管灌注等。常用的化療方案有FAM、MF、ELP等。<三>胃癌的其他治療，如：放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天癌的預(yù)后：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是關(guān)鍵。第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二胃肉瘤