血尿少尿無尿與多尿

血尿少尿無尿與多尿

第一節(jié)血尿第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿的定義正常人尿液中無紅細胞或偶見紅細胞（0-3個/高倍視野）鏡下血尿：

尿色正常，須經顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細胞3個以上。肉眼血尿：尿液中含血量較多（>1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色或血色。

第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿的分類

真性血尿

與

假性血尿

腎源性血尿

與

非腎源性血尿

鏡下血尿

與肉眼血尿

持續(xù)性血尿

與一過性血尿

癥狀性血尿

與孤立性血尿

痛性血尿

與無痛性血尿

血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報，因此，即使血尿輕微，也應引起足夠的重視并查明病因，及時處理，以免貽誤治療的最佳時機。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天判斷血尿的真假真性血尿與假性血尿

血尿的診斷首先要排除以下能產生假性血尿的情況：

攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或藥物如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也可引起紅色尿；

血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；

卟啉尿；

初生新生兒尿內之尿酸鹽可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別.第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天判斷血尿的來源尿紅細胞相差顯微鏡

腎小球源性血尿：

紅細胞大小不一，形態(tài)多樣（紅細胞畸形率>80%）紅細胞通過腎小球濾過膜時，受到擠壓傷，在腎小管中受到不同PH和滲透壓變化的影響，使紅細胞出現(xiàn)三種形態(tài)學改變：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含量變化。

非腎小球源性血尿：

紅細胞形態(tài)單一，均一型血尿（紅細胞畸形率<50%）尿三杯試驗

取三只透明無色潔凈玻璃杯

第一杯（初始）血尿——

病變在前尿道；

第二杯（終末）血尿——

病變在膀胱底部、后尿道或前列腺；

第三杯均為血尿（全程血尿）———

病變在膀胱或膀胱以上。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天均一性非均一性混合性紅細胞大小均一約8μm,雙凹圓盤狀棘形紅細胞百分率＜5%尿液紅細胞平均容積（MCV）大于靜脈血MCV

紅細胞大小不一，體積相差3～4倍可見大紅、小紅、棘形、皺縮、面包圈樣、新月形、顆粒形紅細胞等棘形紅細胞百分率≥5%,尿液紅細胞平均容積（MCV）小于靜脈血MCV以上兩種情形血尿的混合判斷血尿的來源第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

腎小球源性與非腎小球源性isomorphicerythrocyte均一性紅細胞dysmorphicerythrocyte非均一性紅細胞判斷血尿的來源第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在判斷血尿時還應注意幾種情況假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性。

假陽性：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。偽血尿：某種動機人為制造血尿。

紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗陰性。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在判斷血尿時還應注意幾種情況血紅蛋白尿：

呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當濃度超過150—250mg/L

時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。

常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術后、器官移植后的排異反應、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。

特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在判斷血尿時還應注意幾種情況肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。紫質尿：血樸啉?。ㄓ址Q血紫質病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉產生和排泄異常所引起的代謝性疾病。臨床表現(xiàn)有腹痛、神經精神癥狀、光感性皮膚損害等）、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿的病因泌尿系統(tǒng)疾病占血尿的98%以上，其中以腎小球腎炎、尿路感染、結石、結核、腫瘤為主。

1、腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急慢性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎等其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿的病因2、腎小管-間質疾病

感染性間質性腎炎腎臟囊性病變3、腎血管病變

腎梗塞、腎靜脈血栓形成4、其他

腫瘤、結石、感染、息肉、損傷、憩室、異物等。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿的病因全身性疾病嚴重的全身性感染、風濕病、血液病、中毒最為多見。

1、感染性疾病敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、絲蟲病、鉤體病等。

2、血液病

血小板減少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、過敏性紫癜等。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿的病因3、免疫系統(tǒng)性疾病

SLE、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結締組織病等。4、心血管疾病惡性高血壓、動脈硬化癥、充血性心衰、感染性心內膜炎等。5、內分泌代謝疾病痛風、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天尿路鄰近器官疾病

炎癥：急慢性前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等。

腫瘤：直腸結腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等?；瘜W物品或藥品對尿路的損害如磺胺類、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝劑如肝素過量引起出血血尿的病因第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天確定真性血尿除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響癥狀性血尿者腎炎綜合征者腎活檢尿路刺激征者細菌學包括TB尿路梗阻征者影像學檢查無癥狀性血尿者過敏反應與藥物史間質性腎炎RBC形態(tài)形態(tài)均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱鏡陽性發(fā)現(xiàn)者無陽性發(fā)現(xiàn)找TB、腫瘤細胞學形態(tài)多形性腎功能、B超、腎活檢隨訪觀察仍不能明確診斷者血尿的診斷思路與程序第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天詳細詢問病史1、前驅感染（有前驅感染應考慮急性腎小球腎炎）2、既往尿常規(guī)史、3、既往發(fā)作史、4、家族史（多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張）第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、既往病史（肺結核：應考慮腎結核。有排石史應考慮尿路結石。有外傷史應考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復發(fā)作應考慮腫瘤。小兒有反復尿路感染史應考慮先天異常。男性有尿路感染者應注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應注意乳糜血尿。有糖尿?。簯紤]糖尿病腎?。┑?9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6、用藥史（是否使用氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；是否使用環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥物；是否使用卡介苗等生物制劑）第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天詳細詢問相關癥狀1、發(fā)病年齡小兒：常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、膀胱結石等。青少年、中年：常見于先天性異常、泌尿系結石、感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等、腎下垂、乳糜尿。老年：常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結石。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天２、性別：女性常見尿路感染等。男性常見尿路結石、腎結核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。3、誘因：劇烈運動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結石、腫瘤、腎下垂、運動性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿（乳糜尿的發(fā)病原因，目前認為是胸導管阻塞，局部淋巴管炎癥損害，致淋巴動力學的改變，淋巴液進入尿路，發(fā)生乳糜尿）。4、尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、尿中含血量：含血量少時，呈鏡下血尿，見于尿路結石，尿路感染、內科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結核等。6、血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7、血尿與排尿的關系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動作無關，病變位于尿道括約肌以下。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8、血尿的伴隨癥狀：*伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實質性器官的急性感染。*伴浮腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。*伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結核、膀胱結石及膀胱腫瘤晚期。*伴腰部腫塊：單側：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結核等。雙側，見于多囊腎(是一種常見的遺傳性腎臟病，主要表現(xiàn)為雙側腎臟出現(xiàn)多個大小不一的囊腫，囊腫進行性增大，最終破壞腎臟結構和功能，導致終末期腎功能衰竭。)。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天*伴間歇性鈍痛：見于腎積水并感染。*伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部*伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。*伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結石。無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。*伴身體其他部位出血：見于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病*伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結石、前列腺增生。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天體格檢查生長發(fā)育狀況有無浮腫、高血壓、貧血貌皮膚有無出血點、瘀班、皮疹腹部有無包塊、有無腎區(qū)叩痛有無耳聾、眼疾外生殖器檢查第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿相關的輔助檢查

第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和變形紅細胞、高血壓及年齡＜40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細胞年齡＞40歲（H）內科會診KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天*尿三杯試驗：用來區(qū)別血尿來源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個容器內，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）*尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細胞學檢查：留新鮮尿沉渣做細胞學檢查，用于診斷尿路腫瘤。*前列腺液檢查：診斷前列腺炎。*Ｘ線檢查：ＫＵＢ、ＩＶＵ檢查、腎動脈造影等。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天*超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結石、積水、囊腫、實性腫物、膀胱、前列腺等。*ＣＴ，磁共振：比B超更加準確的顯示結石、積水、腫瘤，并可以對腎功能、腫瘤的性質、分期做出初步判斷。*膀胱尿道鏡檢查：活檢。*血液學檢查：懷疑血液病時應做出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血因子檢查第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿的診斷應注意的兩個問題1、

９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時間是長是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認為疾病已愈。待再次血尿復發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血尿診斷應注意的兩個問題2、通過臨床諸多檢查仍有5%左右的血尿無法找到明確病因，這就要求臨床醫(yī)生在檢查前應與病員做好充分的醫(yī)患溝通，對于無法找到明確病因的血尿一定要嚴密隨訪。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)少尿、無尿與多尿第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天少尿、無尿、多尿的定義健康成人晝夜（24小時）尿量為1000～2000ml，平均1500ml左右。少尿（oliguria）24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml。無尿（anuria）

24小時尿量少于l00ml，12小時完全無尿多尿（polyuria）

24小時尿量超過2500ml。

第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天少尿與無尿的病因腎前性：腎血流量減少、腎小球濾過率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實質病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻。結石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天少尿與無尿的發(fā)病機制每日原尿180L---腎臟---終尿1500ml影響腎小球濾過因素：

1腎小球濾過膜的通透性和濾過面積

2有效率過壓

3腎血流量尿液生成減少

——

真性少尿尿液排出障礙

——

假性少尿(尿潴留)第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血腎小球濾過率減少少尿或無尿少尿與無尿的發(fā)病機制

腎血管收縮、血管內皮腫脹腎小管阻塞腎小囊內壓升高第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腎前性和腎性少尿的鑒別診斷