腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃腸道手術(shù)應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

在胃腸道手術(shù)的應(yīng)用

解放軍總醫(yī)院普通外科北京100853唐云胃腸道手術(shù)營養(yǎng)支持的意義胃腸道疾病需要手術(shù)的患者大多存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高主要表現(xiàn)為胃腸道功能恢復(fù)延遲(胃癱），腸梗阻，吻合口水腫，吻合口梗阻，吻合口瘺，腸瘺，腹腔感染，切口裂開

營養(yǎng)不良可使T細(xì)胞和B細(xì)胞的酶系統(tǒng)發(fā)生損害，從而影響機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能

胃腸道疾病營養(yǎng)支持的適應(yīng)證腸瘺：包括外傷性或手術(shù)后并發(fā)癥腸梗阻短腸綜合征腸道炎性疾?。杭毙云诨驀中g(shù)期需使腸道休息胃腸道惡性腫瘤：圍手術(shù)期存在營養(yǎng)不良或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥時腹部手術(shù)后的胃排空障礙腸外營養(yǎng)支持

熱量供給提倡“低熱量供給”推薦用量為25Kcal/kg/d

采用混合能源，糖脂之比為1-2：1，減少葡萄糖的用量,可減少二氧化碳的產(chǎn)生,降低肺負(fù)荷,同時也減少了高血糖的發(fā)生

采用全營養(yǎng)混合液（Allinone),避免脂肪乳劑的單瓶輸入All-in-one中心靜脈-鎖骨下靜脈中心靜脈-頸內(nèi)靜脈周圍靜脈(PPN)腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等）中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)代謝并發(fā)癥-肝臟和膽道系統(tǒng)-代謝性骨病-無機(jī)鹽類代謝障礙-微量元素缺乏-維生素缺乏腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（2）腸外營養(yǎng)對腸功能的影響近年來研究證明：禁食一周,消化道重量減輕５０％，即使全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持也是如此。病理表現(xiàn)為：腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，

隱窩深度降低，

腸粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA和RNA含量降低，

腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。

TPN引起的腸道功能抑制

缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì),缺乏腸道的直接刺激。腸外營養(yǎng)時腸道的變化腸道是應(yīng)激的中心器官,是MOF的發(fā)源地(WilmoreD)應(yīng)激狀態(tài)

腸外營養(yǎng)

腸粘膜屏障受損

細(xì)菌移位

膿毒癥

MOF

給人PN一周,可看到腸通透性變化

給人PN六周,可看到腸形態(tài)學(xué)變化腸內(nèi)營養(yǎng)支持

是胃腸道手術(shù)營養(yǎng)支持的首選途徑符合生理安全性：病人可以Refuse,表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉;PN雖經(jīng)精確計算,病人無法Refuse,易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥促進(jìn)腸動力的恢復(fù)再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腸粘連減輕營養(yǎng)素直接營養(yǎng)腸粘膜維護(hù)腸粘膜屏障防止細(xì)菌移位營養(yǎng)素進(jìn)入門脈血流,肝臟需要這些營養(yǎng)因子,并在處理這些營養(yǎng)因子中得到維護(hù)

摘自吳肇漢（上海中山醫(yī)院）：營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與未來，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議報告，2004，3，青島腸道功能的重新認(rèn)識1980年以前，機(jī)體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980年以后，機(jī)體應(yīng)激時，腸道是中心器官腸道是一免疫器官，含全身60%的淋巴細(xì)胞摘自李寧（南京軍區(qū)總醫(yī)院）：惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議報告，2004，3，青島腸內(nèi)營養(yǎng)的能量效益=1.2倍的腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供20%的非蛋白熱卡(NPC)就可起到口服飲食的腸粘膜保護(hù)作用

在臨床上,多是PN+EN的妥協(xié)模式

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

鼻胃管,胃造口,PEG返流、誤吸鼻腸管術(shù)中放置,術(shù)后透視下放置,術(shù)后胃鏡放置空腸造口對腸瘺的病人,自瘺口放入營養(yǎng)管鼻腸管術(shù)中空腸置管圖片攝自林峰（廣東省人民醫(yī)院）：術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)及其實施，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議報告，2004，3，青島摘自吳肇漢（上海中山醫(yī)院）：營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與未來，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議報告，2004，3，青島腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥咽炎肺炎腹痛、腹脹、腹瀉圖片攝自林峰（廣東省人民醫(yī)院）：術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)及其實施，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議報告，2004，3，青島男,46歲。診斷:結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及十二指腸、胰腺頭部、右腎、部分小腸。行胰十二指腸切除、右腎切除、部分結(jié)腸、小腸切除。方法

唐云,周禮明,宋少柏等.全胃切除術(shù)后腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，1998，19（4），296

16例全胃切除術(shù)患者隨機(jī)分為腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持組(研究組）和標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)支持組（對照組）兩組患者從術(shù)后第一天到術(shù)后第十一天進(jìn)行等氮、等熱量營養(yǎng)支持PN+EN組術(shù)后第1～4天的營養(yǎng)支持方法與PN組相同，術(shù)后第5天逐步開始EN支持非蛋白熱量均為104.5KJ(25kcal)～125.4KJ(30kcal)/(kg﹒d),糖與脂肪熱量比為2：1,氮入量約為0.16g/(kg﹒d)術(shù)中放置鼻腸管營養(yǎng)供給途徑(研究組)

營養(yǎng)支持計劃術(shù)后第3天，給予1/3計劃量腸內(nèi)營養(yǎng)液，不足液量及熱量等由靜脈補(bǔ)充術(shù)后第4天，給予1/2計劃量腸內(nèi)營養(yǎng)液，不足之液量及熱量等由靜脈補(bǔ)充術(shù)后第5天起，給予全部計劃量腸內(nèi)營養(yǎng)液，不足之液量可由口服補(bǔ)充術(shù)后10天結(jié)束營養(yǎng)供給途徑(對照組)結(jié)果

結(jié)論

唐云,周禮明,宋少柏等.全胃切除術(shù)后腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，1998，19（4），296

PN結(jié)合EN較標(biāo)準(zhǔn)PN更適合于全胃切除術(shù)后的腸功能恢復(fù)特點，有更好的代謝效果腸內(nèi)營養(yǎng)劑量投給經(jīng)驗術(shù)后D1天，生理鹽水500ml術(shù)后D2天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml術(shù)后D3天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml

術(shù)后D4天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml術(shù)后D5天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml術(shù)后D6天以后，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液1500ml腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸道瘺，腸道炎性疾?。↖BD），短腸綜合征中的治療作用不僅是營養(yǎng)支持，而且是藥理作用用PN支持時,最早的5天之內(nèi)就出現(xiàn)膽汁滯留性肝炎黃疸的病人,盡量用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)實例男性，肝癌肝硬化行肝中葉切除術(shù)后兩年，因脾功能亢進(jìn)此次行脾切除，術(shù)后4天出現(xiàn)胃瘺鼻腸管x線照片肝硬化合并賁門癌，行近端胃大部切除，術(shù)后出現(xiàn)食道胃吻合口瘺，放置鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)實例腸道連續(xù)性完整，要利用它部分腸道有功能，要利用它腸道僅有部分功能，還要利用它腸內(nèi)營養(yǎng)實例空腸造口的指征

手術(shù)時有營養(yǎng)不良

壞死性胰腺炎食道、胃、十二指腸手術(shù)后預(yù)防性造口重大、復(fù)雜的上腹部手術(shù)類型：切開插管穿刺置管

拔管兩周時,只要造口以下無梗阻,拔管后當(dāng)天造口皮膚有少許分泌物,第二天即干凈,不容易瘺術(shù)中空腸穿刺置管創(chuàng)傷后十二指腸瘺，胰瘺，兩處小腸瘺創(chuàng)傷后十二指腸瘺，胰瘺，兩處小腸瘺創(chuàng)傷后十二指腸瘺，胰瘺，兩處小腸瘺創(chuàng)傷后十二指腸瘺，胰瘺，兩處小腸瘺創(chuàng)傷后十二指腸瘺，胰瘺，兩處小腸瘺腸內(nèi)營養(yǎng)空腸造瘺管腸瘺圖片攝自周巖冰（青島醫(yī)學(xué)院）：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，第9屆全國營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議報告，2004，3，青島商品用腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的選擇

氮源為氨基酸的混合物Vivonex愛倫多腸吸收好,但滲透壓高氮源為低聚肽Pepti-2000(百普素)氮源為蛋白質(zhì)水解物瑞素，瑞能，瑞代，瑞高能全力(含可溶性纖維)、能全素安素，茚沛，艾少斯評價

主要參數(shù)蛋白含量熱量密度1.01.21.52.0kcal/ml蛋白來源氨基酸、蛋白水解物、整蛋白蛋白水解物的來源：酪蛋白(動物蛋白)、豆蛋白評價

次要參數(shù)

滲透濃度

350中等高滲350

500高滲

550mOsm/L脂肪含量脂肪來源LCTMCT/LCT殘渣含量有殘渣、低渣、