肺結(jié)節(jié)病診治及鑒別診斷課件

肺結(jié)節(jié)病診治及鑒別診斷牛任偉課程目錄一、發(fā)病原因二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、病情診斷五、鑒別診斷六、疾病治療七、級(jí)別預(yù)后?肺結(jié)節(jié)病一、發(fā)病原因二、發(fā)病機(jī)制結(jié)節(jié)病是未知抗原與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。由于個(gè)體的差異和抗體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，視其產(chǎn)生的促進(jìn)因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)，而決定肉芽腫的發(fā)展和消退，表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病不同的病理狀態(tài)和自然緩解的趨勢(shì)。病理生理：結(jié)節(jié)病肉芽腫在組織切片上可見(jiàn)為皮樣細(xì)胞的聚集，其中有多核巨噬細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞，而無(wú)干酪樣病變。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細(xì)胞膠原化和玻璃樣，成為非特異性的纖維化。三、臨床表現(xiàn)（一）三、臨床表現(xiàn)（二）四、診斷（一）1醫(yī)技檢查實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查、

胸部計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、67鎵（67Ga）肺掃描檢查。2、臨床診斷2.1X線胸片：雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大(偶見(jiàn)單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期。2.2活體組織病理檢查：證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。(取材部位可為表淺腫大的淋巴結(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)，肝臟穿刺或肺活檢等)。2.3血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無(wú)活動(dòng)性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)。2.4高血鈣、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果，可作為診斷結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考指標(biāo)。四、診斷（二）3、分型胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。?期：無(wú)異常X線所見(jiàn)；Ⅰ期：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，而肺部無(wú)異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期：肺纖維化。4、結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的判定：①活動(dòng)性：病情進(jìn)展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件時(shí)可做支氣管肺泡灌洗，根據(jù)灌洗液中的淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞的比值，或作67鎵掃描來(lái)判定活動(dòng)性；②無(wú)活動(dòng)性：SACE、免疫球蛋白、T4/T8客觀指標(biāo)基本正常。病情處穩(wěn)定狀態(tài)。

五、鑒別診斷（一）

1.結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的鑒別診斷：

①結(jié)核病患者多數(shù)可有低熱、盜汗、消瘦等中毒癥狀，粟粒型肺結(jié)核多數(shù)起病急，高熱等中毒癥狀明顯。結(jié)節(jié)病以20～40歲多見(jiàn)，極少見(jiàn)于青少年，臨床癥狀輕或無(wú)。

②縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核多為單側(cè)淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)病雙側(cè)淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大。

③結(jié)核病PPD試驗(yàn)及結(jié)核抗體多為強(qiáng)陽(yáng)性，而結(jié)節(jié)病多為陰性。

④結(jié)核病支氣管鏡下見(jiàn)；支氣管粘膜和粘膜下炎性改變，可有增生性結(jié)節(jié)改變，也可有潰瘍形成，氣管內(nèi)分泌物為黃色。結(jié)節(jié)病的纖支鏡下表現(xiàn)：支氣管粘膜充血水腫、支氣管腔輕度狹窄；外壓性改變；支氣管粘膜下有結(jié)節(jié)，體積較小，呈沙粒狀、粟粒狀及針冒大小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈黃色、白色或粉色，數(shù)目不等，少則3~5個(gè)，多則彌漫性分布，分布部位不定。

⑤結(jié)核病的病變?cè)诘捅剁R下表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，相互融合的現(xiàn)象較為明顯，有大小不等的干酪樣壞死區(qū)，有時(shí)抗酸染色能找到結(jié)核菌，而結(jié)節(jié)病在鏡下表現(xiàn)為病變內(nèi)有多數(shù)大小形態(tài)較一致、均勻分布的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)節(jié)，不融合，無(wú)干酪樣壞死，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)朗格漢斯細(xì)胞或多核巨細(xì)胞，結(jié)節(jié)間可見(jiàn)無(wú)細(xì)胞成分的玻璃樣物質(zhì)。

五、鑒別診斷（二）

2.結(jié)節(jié)病與肺癌鑒別診斷：

①肺癌多發(fā)生于40歲以上患者，以咳嗽、咳痰，間斷痰中帶血，消瘦等為表現(xiàn)。

②結(jié)節(jié)病肺門(mén)淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)，境界清楚，單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大者僅占1%～3%，肺癌多見(jiàn)單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，癌腫本身和腫大的縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)都可形成塊，晚期多融合一起，常伴肺不張和胸膜病變，

③周圍淋巴結(jié)腫大在結(jié)節(jié)病常為單發(fā)、活動(dòng)，在肺癌多為固定、質(zhì)硬。

④纖維支氣管鏡為重要鑒別手段，肺癌可見(jiàn)新生物或某些間接征象、痰檢等可資鑒別。

⑤二者病理表現(xiàn)截然不同。肺癌標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，而結(jié)節(jié)病則表現(xiàn)為干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫。

五、鑒別診斷（三）

3.結(jié)節(jié)病與淋巴瘤的鑒別診斷：

①兩者均可有胸內(nèi)淋巴結(jié)受累、淺表淋巴結(jié)腫大，但淋巴瘤臨床上多有發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大，并可有明顯縱隔壓迫癥狀。

②淋巴瘤患者淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大并融合成塊狀，以氣管旁淋巴結(jié)腫大為主，常同時(shí)累及胸骨后淋巴結(jié)。X線胸片常見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，腫大的縱隔淋巴結(jié)巨塊充滿前上縱隔區(qū)域，此