病案討論課件

病案討論宣恩縣民族醫(yī)院-----內(nèi)科病史簡介就診時間：主訴：楊某，男性，61歲，頭痛2月現(xiàn)病史：近2月來無明顯誘因出現(xiàn)每日晨起雙側(cè)顳部疼痛，非搏動性，中度至重度，持續(xù)約2小時后逐步緩解，無四肢麻木、無力及視力改變既往史：有2型糖尿病約10年，餐后血糖控制尚可，空腹血糖在8.0—13mmol/L之間，每日用藥：諾和銳30R注射劑皮下注射，阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀片口服體格檢查：生命體征正常，體型均稱，神清，急性痛苦面容，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身皮膚及鞏膜無黃染，咽部不充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音，心率72bpm，律齊，未聞及雜音，腹軟劍突下壓痛，雙下肢無水腫，頭顱部、頸部無壓痛，頸軟，克氏征、布魯金斯基征陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖：9.54mmol/L；糖化血紅蛋白5.6%（參考值8%-10%）。胰島素分泌試驗(yàn)：空腹28.84pmol/L，餐后半小時27.79pmol/L，一小時40.39pmol/L，一個半小時48.79pmol/L，兩小時44.1pmol/L。血脂：TC5.32mmol/L，TG2.74mmol/L。肝功能：ALT50.0U/L,AST42U/L,ALP142U/L,GGT153U/L余正常。乙肝三系：乙肝表面抗體（+），余陰性。腎功能正常，電解質(zhì)正常，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常，凝血功能正常。頭顱CT平掃：未見異常。腹部彩超：脂肪肝。討論目的診斷進(jìn)一步檢查治療方案診斷頭痛原因待查2型糖尿病高脂血癥脂肪肝患者主訴：頭痛特點(diǎn)：晨起雙側(cè)顳部痛,非搏動性常見出現(xiàn)晨起頭痛、顳部痛的疾病一、酒精、咖啡因、一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒（熱狗頭痛)二、顱內(nèi)腫瘤三、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥四、緊張性頭痛五、顳動脈炎（巨細(xì)胞動脈炎）六、叢集性頭痛七、夜間低血糖一、酒精、咖啡因、一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒（熱狗頭痛)

酒精中毒有飲酒史一氧化碳中毒一氧化碳接觸史輕者有頭痛、無力、眩暈、勞動時呼吸困難，HbCO飽和度達(dá)10%～20%。癥狀加重，患者口唇呈櫻桃紅色，可有惡心、嘔吐、意識模糊、虛脫或昏迷，HbCO飽和度達(dá)30%～40%。重者呈深昏迷，伴有高熱、四肢肌張力增強(qiáng)和陣發(fā)性或強(qiáng)直性痙攣，HbCO飽和度>50%。亞硝酸鹽中毒癥狀以紫紺為主，并有頭痛、頭暈、心率加快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、煩躁不安。谷氨酸鈉綜合征中國餐館綜合征又叫谷氨酸鈉綜合征有大量食用谷氨酸鈉史是一系列癥狀，包括頭疼、臉部或其它部位潮紅、流汗和口部和臉部感到壓力。二、顱內(nèi)腫瘤平臥時腫瘤周圍形成水腫，導(dǎo)致晨起顱內(nèi)壓增高，引起頭痛。進(jìn)行性加重的晨起頭痛，伴有神經(jīng)局灶癥狀（癲癇、肢體功能、神志、語言、平衡等）。轉(zhuǎn)移性多見，7倍于原發(fā)性。三、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥指成人在7小時的夜間睡眠時間內(nèi),至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間為成人10秒以上,兒童20秒以上。或呼吸暫停指數(shù)（apneaindex,AI）（即每小時呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5。并伴有血氧飽和度下降等一系列病理生理改變。嚴(yán)重的血氧＜80%。四、緊張性頭痛緊張性頭痛又稱為肌收縮性頭痛。一種頭部的緊束、受壓或鈍痛感，更典型的是具有束帶感。是由于頭部與頸部肌肉持久的收縮所致，緊張型頭痛的臨床特征是頭部呈鈍痛，無搏動性，常訴頭頂重壓發(fā)緊或頭部帶樣箍緊感，另在枕頸部發(fā)緊僵硬，查體包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，顱周肌肉如頸枕部肌肉，頭頂部及肩上部肌肉常有壓痛，有時輕輕按揉，患者感到輕松舒適，五、顳動脈炎（巨細(xì)胞動脈炎）50歲以后發(fā)病。民族、地域和種族有關(guān)，最高的發(fā)病率見于斯堪的納維亞。具有遺傳易感性，為一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額部或枕部的張力性疼痛，或淺表性灼痛，或發(fā)作性撕裂樣劇痛，疼痛部位皮膚紅腫,有壓觸痛，有時可觸及頭皮結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣暴漲的顳淺動脈等。其他顱動脈供血不足征象，如視力障礙（黑蒙、視力模糊、復(fù)視、失明）；咀嚼肌間歇性疼痛、耳鳴、眩暈等六、叢集性頭痛屬血管性并和下丘腦功能障礙有關(guān)。頭痛位于一側(cè)眶顳額部，重者波及全頭部，頭痛發(fā)作呈密集性、劇烈且無先兆。頭痛發(fā)作迅速并可突然停止發(fā)作時伴以結(jié)膜充血，流淚流涕及多汗，少數(shù)出現(xiàn)上瞼下垂每天發(fā)作數(shù)次并可在睡眠中發(fā)作每次發(fā)作歷時數(shù)十分鐘至數(shù)小時，并可連續(xù)數(shù)天至數(shù)周，但緩解期可長達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久七、夜間低血糖

（1）腎上腺素能癥狀包括出汗，顫抖，無力，眩暈，頭痛，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多（可發(fā)生于腎上腺切除病人）。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常（可誤認(rèn)為酒醉），視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。追問病史進(jìn)一步完善相關(guān)檢查糖尿病患者，使用胰島素治療，空腹血糖高，餐后血糖控制可，追查凌晨血糖，4am為2.2mmol/L。胰島素使用中空腹血糖升高胰島素用量不足黎明現(xiàn)象----皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致。Somogyi現(xiàn)象----在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發(fā)現(xiàn)，但導(dǎo)致機(jī)體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。考慮：夜間低血糖晨起頭痛。處理：調(diào)整下午胰島素使用劑量，14U----10U,并檢測夜間血糖和次日空腹血糖。結(jié)果：夜間血糖控制在，空腹血糖在5.0-8.2mmol/L,在調(diào)整胰島素劑量第二天病人頭痛即未再出現(xiàn)，觀察