腸道常見病診療

1急性闌尾炎急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"闌尾炎是外科常見病，居各種\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛，則是該病重要體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"膿腫。病因1.梗阻闌尾為一細(xì)長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。梗阻為急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"闌尾炎發(fā)病常見的基本因素。2.感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。3.其他被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹瀉、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。此外，急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"闌尾炎發(fā)病與飲食習(xí)慣、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"便秘和遺傳等因素有關(guān)。分類1.急性單純性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"闌尾炎為早期的\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"闌尾炎，病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個(gè)或多個(gè)缺損，并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出。黏膜下各層有炎性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"水腫。2.急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"蜂窩織炎性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"闌尾炎又稱急性化膿性闌尾炎，常由單純闌尾炎發(fā)展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下可見炎\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"性病變呈扇面形由表淺層向深層擴(kuò)延，直達(dá)肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，并有炎性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細(xì)胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎表現(xiàn)。3.急性壞疽性闌尾炎是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以致闌尾壁發(fā)生壞死。此時(shí)，闌尾呈暗紅色或黑色，常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎或闌尾周圍\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"膿腫。臨床表現(xiàn)1.腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。但無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛并不能除外急性闌尾炎。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。有時(shí)闌尾壞疽穿孔，腹痛反而有所緩解，但這種疼痛緩解的現(xiàn)象是暫時(shí)的，且其他伴隨的癥狀和體征并未改善，甚至有所加劇。2.胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。3.發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"靜脈炎。4.壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點(diǎn)可相應(yīng)改變，但關(guān)鍵是右下腹有一固定的壓痛點(diǎn)。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。5.腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時(shí)檢查對(duì)側(cè)腹肌進(jìn)行對(duì)比，才能判斷有無腹肌緊張。6.皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象即消失。治療1.非手術(shù)治療（1）當(dāng)急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時(shí)

可用抗生素抗感染治療。一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復(fù)正常。當(dāng)急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術(shù)治療，延緩手術(shù)。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應(yīng)采用非手術(shù)治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。（2）一般治療

主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)靜脈輸入等。（3）抗生素應(yīng)用

闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，應(yīng)用氨芐西林（氨芐青霉素）、慶大霉素與甲硝唑聯(lián)合，療效較好。（4）止痛藥應(yīng)用

適用于已決定手術(shù)的病人，但禁用于一般情況、尤其是體弱者。（5）對(duì)癥處理

如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時(shí)放置胃減壓管等。2.手術(shù)治療原則上急性闌尾炎，除黏膜\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E/_blank"水腫型可以保守后痊愈外，都應(yīng)采用闌尾切除手術(shù)治療。2結(jié)腸息肉凡從黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉，按病理可分為：腺瘤樣息肉（包括乳頭狀腺瘤）最常見，炎性息肉，腸黏膜受長期炎癥刺激增生的結(jié)果，錯(cuò)構(gòu)瘤型息肉，其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴組織增生，類癌等疾患。臨床上息肉可為單個(gè)或多個(gè)，以大腸息肉多見且癥狀較明顯。息肉癥視癥狀輕重不同可采用中西藥物，腸鏡，鐳射，冷凍，套扎及經(jīng)腹或經(jīng)肛門等多種辦法進(jìn)行治療。病因結(jié)腸息肉的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)，具體介紹如下：1.感染有報(bào)道認(rèn)為腺瘤性息肉的發(fā)生與病毒感染有關(guān)；2.年齡結(jié)腸息肉的發(fā)病率隨年齡的增大而增高；3.胚胎異常幼年性息肉病多為錯(cuò)構(gòu)瘤，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)；4.生活習(xí)慣食物中含纖維多息肉的發(fā)生就少，反之就多，吸煙也與腺瘤性息肉的密切關(guān)系，吸煙史在20年以內(nèi)者多發(fā)生小的腺瘤，而吸煙史在20年以上者多伴發(fā)大的腺瘤；5.遺傳某些多發(fā)性息肉的發(fā)生與遺傳有關(guān)，患者由其父母生殖細(xì)胞內(nèi)遺傳得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而結(jié)腸上皮內(nèi)的另一個(gè)APC等位基因在出生時(shí)是正常的，以后當(dāng)此等位基因發(fā)生突變時(shí)，則在突變部位發(fā)生腺瘤，這種突變稱為體細(xì)胞突變。臨床表現(xiàn)1.間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見；繼發(fā)炎癥感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，長蒂或位置近肛者可有息肉脫出肛門。2.少數(shù)患者可有腹部悶脹不適、隱痛癥狀。3.直腸指診可觸及低位息肉。4.肛鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡可直視到息肉。5.鋇灌腸可顯示充盈缺損。檢查1.直腸指診可觸及低位息肉。2.肛鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡可直視到息肉。3.鋇灌腸可顯示充盈缺損。4.病理檢查可確診。診斷1.便血或黏液膿血便史。2.肛診或腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉。3.鋇灌腸見多少不一充盈缺損。治療1.手術(shù)治療（1）單個(gè)息肉可行切除，病理活檢同時(shí)進(jìn)行。（2）多發(fā)息肉或息肉較大有惡變者，可經(jīng)肛門肛窺腸鏡進(jìn)行病理活檢，以除外惡變。（3）低位或長蒂脫出息肉可用肛窺、乙狀結(jié)腸鏡、套扎或經(jīng)肛門直接切除。（4）廣基或多發(fā)息肉可經(jīng)腹、會(huì)陰、骶尾部行腸壁腸段部分切除。（5）高位息肉可行纖維結(jié)腸鏡高頻電切。（6）息肉有癌變應(yīng)按腫瘤行根治性切除術(shù)。2.藥物治療（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血藥或中藥口服或灌腸為主。（2）較大量出血除用止血藥物和抗生素、輸液補(bǔ)充電解質(zhì)外，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。3結(jié)腸癌結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，男女之比為2～3：1。發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。結(jié)腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者等為易感人群。病因結(jié)腸癌發(fā)病的主要與高脂肪和低纖維素飲食有關(guān)。結(jié)腸的慢性炎癥使腸癌的發(fā)生率比一般人群高。有結(jié)腸息肉者，結(jié)腸癌發(fā)生率是無結(jié)腸息肉者的5倍。家族性多發(fā)性腸息肉瘤，癌變的發(fā)生率更高。遺傳因素可能也參與結(jié)腸癌的發(fā)病。臨床表現(xiàn)早期可以沒有任何癥狀，中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，腹痛，黏液便或黏血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、下肢水腫等癥狀。如出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘或不能排便，體檢見腹部膨隆、腸型、局部有壓痛，聽診聞及腸鳴音，提示可能出現(xiàn)不全性或完全性腸梗阻。若腫瘤與網(wǎng)膜、周圍組織浸潤粘連，形成不規(guī)則包塊。晚期可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、水腫等肝、肺轉(zhuǎn)移征象，惡病質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)不同，分述如下：1.右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腔大，糞便為液狀，癌腫多為潰瘍型或菜花狀癌，很少形成環(huán)狀狹窄，不常發(fā)生梗阻。若癌腫潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。2.左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸腸腔細(xì)，糞便干硬。左半結(jié)腸癌常為浸潤型，易引起環(huán)狀狹窄，主要表現(xiàn)為急、慢性腸梗阻。包塊體積小，既無潰破出血，又無毒素吸收，罕見貧血、消瘦、惡液質(zhì)等癥狀，也難捫及包塊。結(jié)腸癌往往有器官轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要是肝臟。淋巴轉(zhuǎn)移一般由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，也有不按順序的跨越轉(zhuǎn)移。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的幾率更多。結(jié)腸癌癌細(xì)胞或癌栓子也可通過血液轉(zhuǎn)移，先到肝臟，后達(dá)肺、腦、骨等其他組織臟器。結(jié)腸癌也可直接浸潤周圍組織與臟器，脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹腔積液等。檢查1.肛管指診和直腸鏡檢檢查有無直腸息肉、直腸癌、內(nèi)痔或其他病變。2.乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡鏡檢可發(fā)現(xiàn)癌腫，觀察其大小、位置及局部浸潤范圍。3.腹部平片適用于急性腸梗阻的病例，梗阻部位上方的結(jié)腸有充氣、脹大現(xiàn)象。4.鋇劑灌腸可見癌腫部位腸壁僵硬，擴(kuò)張性差，蠕動(dòng)減弱或消失，結(jié)腸袋形態(tài)不規(guī)則或消失，腸腔狹窄，黏膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。鋇劑空氣雙重對(duì)比造影更有助于結(jié)腸內(nèi)帶蒂腫瘤的診斷。5.癌胚抗原（CEA）對(duì)早期腫瘤的診斷價(jià)值不大，對(duì)推測(cè)預(yù)后和判斷復(fù)發(fā)有一定的幫助。診斷結(jié)腸癌早期癥狀多不明顯，常被漏診。對(duì)中年以上患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體格檢查，出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)腸癌的可能：1.近期出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、持續(xù)腹部隱痛。2.糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性。3.糞便稀，或帶有血液和黏液。4.腹部可捫及包塊。5.不明原因出現(xiàn)乏力、貧血、體重減輕等。鑒別診斷1.結(jié)腸良性腫瘤病程長，癥狀輕，X線見局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，結(jié)腸袋完整。2.結(jié)腸炎性疾患指結(jié)核、血吸蟲肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等腸道炎癥性病變，病史各有特點(diǎn)，大便鏡檢可有其特殊發(fā)現(xiàn)，X線檢查受累腸管較長。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診。3.其他結(jié)腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，有可復(fù)性。闌尾膿腫：有闌尾炎病史，腹部可捫及包塊，但X線示包塊位于盲腸外。治療早期癌內(nèi)鏡下可以根治的病變可以采取內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，中晚期癌治療方法是以手術(shù)為主、輔以化療、免疫治療、中藥以及其他支持治療的綜合方案，以提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。手術(shù)治療的原則：盡量根治，保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，保存性功能、排尿功能和排便功能，提高生存質(zhì)量。手術(shù)方法如下：1.右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。2.左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。3.橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。4.乙狀結(jié)腸癌腫除切除乙狀結(jié)腸外，還應(yīng)做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。5.伴有腸梗阻的手術(shù)原則，病人情況允許，可作一期切除吻合。如病人情況差，可先作結(jié)腸造口術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后行二期根治性切除術(shù)。6.不能作根治術(shù)的手術(shù)原則，腫瘤浸潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時(shí)，腸管已梗阻或可能梗阻，可作短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。4直腸癌直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個(gè)難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。病因直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。臨床表現(xiàn)1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。檢查1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時(shí)可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)。可觸及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊；晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。4.盆腔磁共振檢查（MRI）了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)前臨床準(zhǔn)確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術(shù)還是先放療？5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉(zhuǎn)移。對(duì)直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移。診斷一般在臨床上應(yīng)對(duì)大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”、“內(nèi)痔”等，必須進(jìn)一步檢查以排除癌腫的可能性。對(duì)直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。通過鏡檢可獲得病理診斷。治療直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。（一）手術(shù)治療分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術(shù)（1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）

適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)

也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)

適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。（二）放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。（三）化學(xué)治療直腸癌術(shù)后病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時(shí)間為半年。（四）轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療1.局部復(fù)發(fā)的治療如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。2.肝轉(zhuǎn)移的治療近年來不少研究證實(shí)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，不論是與原發(fā)灶同時(shí)存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的，若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時(shí)候再行切除，可達(dá)到同樣的效果。對(duì)部分患者而言，即使強(qiáng)烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除的程度，則行姑息性化療。無手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者，采用全身化療。如果有轉(zhuǎn)移部位導(dǎo)致的疼痛、出血梗阻等，則可采用相應(yīng)的姑息治療措施，如放療、止疼藥、造瘺術(shù)等。5先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸又稱希爾施普龍病。由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結(jié)腸，近端結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是小兒常見的先天性腸道疾病之一。病因本病的病因目前尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳有密切關(guān)系，本病的發(fā)病機(jī)制是遠(yuǎn)端腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如或功能異常，使腸管處于痙攣狹窄狀態(tài)，腸管通而不暢，近端腸管代償性增大，壁增厚。本病有時(shí)可合并其他畸形。臨床表現(xiàn)1.胎便排出延遲，頑固性便秘腹脹患兒因腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞長度不同而有不同的臨床表現(xiàn)。糞便淤積使結(jié)腸肥厚擴(kuò)張，腹部可出現(xiàn)寬大腸型，有時(shí)可觸及充滿糞便的腸袢及糞石。直腸指檢：大量氣體及稀便隨手指拔出而排出。缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞控制的腸管稱痙攣段，痙攣段越長，出現(xiàn)便秘癥狀越早越嚴(yán)重。多于生后48小時(shí)內(nèi)無胎便排出或僅排出少量胎便，可于2～3日內(nèi)出現(xiàn)低位部分甚至完全性腸梗阻癥狀，嘔吐腹脹不排便。痙攣段不太長者，經(jīng)直腸指檢或溫鹽水灌腸后可排出大量胎糞及氣體而癥狀緩解；痙攣段長者，梗阻癥狀多不易緩解，有時(shí)需急癥手術(shù)治療。腸梗阻癥狀緩解后仍有便秘和腹脹，須經(jīng)常擴(kuò)肛灌腸方能排便。2.營養(yǎng)不良發(fā)育遲緩長期腹脹便秘，可使患兒食欲下降，影響營養(yǎng)的吸收造成患兒消瘦，貧血，發(fā)育明顯差于同齡正常兒。3.巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是新生兒時(shí)期。其病因尚不明確?；純喝砬闆r突然惡化，腹脹嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉，由于腹瀉及擴(kuò)大腸管內(nèi)大量腸液積存，產(chǎn)生脫水、酸中毒、高燒、血壓下降，出現(xiàn)該并發(fā)癥若不及時(shí)治療，常有較高的死亡率。檢查1.活體組織檢查取距肛門齒狀線3cm以上直腸組織，病理檢查發(fā)現(xiàn)有異常增生的神經(jīng)節(jié)纖維束，但無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，此為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。2.X線平片以及鋇灌腸腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸梗阻。鋇劑灌腸側(cè)位和前后位照片中可見到典型的痙攣腸段和擴(kuò)張腸段，排鋇功能差，24小時(shí)后仍有鋇劑存留，若不及時(shí)灌腸洗出鋇劑，可形成鋇石，合并腸炎時(shí)擴(kuò)張腸段腸壁呈鋸齒狀表現(xiàn)。新生兒時(shí)期擴(kuò)張腸管多于生后半個(gè)月方能對(duì)比見到。若仍不能確診則進(jìn)行以下檢查。3.肛門直腸測(cè)壓法治療1.保守治療痙攣腸段短、便秘癥狀輕者可暫采用綜合性非手術(shù)療法，包括定時(shí)用等滲鹽水洗腸（灌洗出入量要求相等，忌用高滲、低滲鹽水或肥皂水），擴(kuò)肛、甘油栓、緩瀉藥，避免糞便在結(jié)腸內(nèi)淤積。若以上方法治療無效，雖為短段巨結(jié)腸亦應(yīng)手術(shù)治療。2.結(jié)腸造瘺保守治療失敗或患者病情嚴(yán)重、不具備接受根治手術(shù)條件患兒，均適用結(jié)腸造瘺術(shù)；3.根治手術(shù)主要手術(shù)方式包括：（1）Swenson手術(shù)切除整個(gè)受累部位并且將正常腸管吻合在近肛門水平。（2）Soave手術(shù)直腸內(nèi)膜整個(gè)拉出，將保留的受累直腸外層套入正常的腸道內(nèi)。（3）Duhamel手術(shù)在肛門水平通過鉗夾將未受累腸端吻合到直腸。6潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸炎（colitis）是指各種原因引起的結(jié)腸炎癥性病變?？捎杉?xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、原蟲等生物引起，亦可由變態(tài)反應(yīng)及理化因子引起，根據(jù)病因不同，可分為特異性炎性病變和非特異性炎性病變，前者指感染性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎和偽膜性結(jié)腸炎等，后者包括潰瘍性結(jié)腸炎及結(jié)腸Crohn病。主要臨床表現(xiàn)腹瀉、腹痛、黏液便及膿血便、里急后重、甚則大便秘結(jié)、數(shù)日內(nèi)不能通大便；常伴有消瘦乏力等，多反復(fù)發(fā)作。我國潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，病程冗長，且有并發(fā)結(jié)腸癌的危險(xiǎn)，因此受到人們?cè)絹碓蕉嗟闹匾暋Ｏ旅嬷饕榻B潰瘍性結(jié)腸炎。病因潰瘍性結(jié)腸炎的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生是由免疫因素、遺傳因素、環(huán)境因素和感染因素共同作用的結(jié)果。1.遺傳據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，潰瘍性結(jié)腸炎患者的直系親屬中，15%～30%的人發(fā)病。此外雙胞胎的研究表明，單合子比雙合子更容易發(fā)病，提示本病的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)。2.自身免疫反應(yīng)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬于自身免疫性疾病。因?yàn)楸静〔l(fā)自身免疫病者較多，腎上腺皮質(zhì)激素能使病情緩解，在部分患者的血清中可查到抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體。某些患者感染腸道菌后，可與結(jié)腸上皮細(xì)胞抗原起免疫反應(yīng)，因此懷疑結(jié)腸炎的發(fā)生可能與細(xì)胞免疫異常有關(guān)。3.環(huán)境因素潰瘍性結(jié)腸炎在發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)發(fā)病率更高，可能與生活習(xí)慣和生活方式有關(guān)，吸煙、闌尾切除、服用避孕藥等都可增加潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的危險(xiǎn)性。4.感染因素盡管到目前為止還沒有分離出一種與潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病密切相關(guān)的感染因子，也不能確定其與細(xì)菌、病毒感染的直接關(guān)系，但本病發(fā)病前多數(shù)有腸道感染史，因此認(rèn)為腸道感染可能是一種誘發(fā)因素。5.其他有人認(rèn)為精神因素在發(fā)病中起一定作用，患者多有某些性格特征，對(duì)于生活中重大事件的心理承受能力和適應(yīng)性差，屬心身疾病一類。部分患者表現(xiàn)為對(duì)某類食物過敏，如牛奶等。當(dāng)進(jìn)食該類食物后?？梢饛?fù)發(fā)，禁食此類食物后病情可好轉(zhuǎn)或消失。也有學(xué)者認(rèn)為腸道內(nèi)致病菌與正常菌群的比例失調(diào)是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的觸發(fā)點(diǎn)。臨床表現(xiàn)1.腹瀉黏液便及膿血便，輕者每天3～4次，重者數(shù)十次，呈血水樣。2.腹痛輕度患者無腹痛或僅有腹部不適。一般有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹陣痛，涉及全腹痛，排便后緩解的規(guī)律。3.里急后重因直腸炎癥刺激所致。4.其他癥狀貧血、發(fā)熱、腹脹、消瘦、乏力、腸鳴、失眠、多夢(mèng)、怕冷等癥。5.并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸狹窄和梗阻、大出血、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等。還可出現(xiàn)與自身免疫反應(yīng)有關(guān)的腸外并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、口腔黏膜頑固性潰瘍、虹膜炎等。檢查1.腹部觸診輕型者可無陽性體征，或左下腹部和下腹部有壓痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張，可觸及如硬管狀的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）糞便檢查

肉眼可見有血、膿、黏液，急性期鏡下可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。大便培養(yǎng)無致病菌。（2）血液檢查

急性期中性粒細(xì)胞增多，血沉增快?；颊叨嘤休p中度貧血。（3）免疫學(xué)檢查

活動(dòng)期測(cè)免疫球蛋白，可見IgG、IgM、IgA增高，以IgG明顯增高最為多見。3.內(nèi)鏡檢查是潰瘍性結(jié)腸炎最重要的檢查手段，但急性期和重型患者應(yīng)暫緩進(jìn)行。鏡下見腸段黏膜充血、水腫、粒狀突起、多發(fā)性點(diǎn)狀或斑片狀淺小糜爛或潰瘍，表面有黏液或黃白苔。腸黏膜較脆弱，鏡角擦過易出血，由于水腫和淋巴組織增生，可見假性息肉。4.鋇劑灌腸早期可見腸黏膜皺襞紋理紊亂，腸管邊緣模糊，重者腸管邊緣可見毛刺狀或鋸齒狀變化。晚期結(jié)腸袋消失，腸管呈狹長的鉛管狀。急性期和重型患者忌做鋇劑灌腸。5.黏膜病理檢查見黏膜炎性細(xì)胞浸潤，異性上皮細(xì)胞增生，腺體排列異常，上皮纖維化，有隱窩形成等。診斷根據(jù)病史、典型癥狀、體格檢查和各項(xiàng)輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)腸鏡檢查、組織細(xì)胞學(xué)檢查）結(jié)果，可作出診斷。除定性診斷外，還應(yīng)同時(shí)對(duì)臨床類型、嚴(yán)重程度、病情分期、是否合并并發(fā)癥等情況，作出判斷（一）診斷依據(jù)1.腹痛伴里急后重，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、排黏液膿血便，患者按特異性腸炎治療無效。排除克隆病、菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等。2.全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)。3.多次糞便常規(guī)檢查及培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原體。4.X線鋇灌腸，顯示腸黏膜粗糙水腫、多發(fā)細(xì)小充盈缺損、顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺襞粗大、紊亂。腸壁呈鋸齒狀。后期則示腸管變短、僵硬，結(jié)腸袋消失，鉛管狀。5.結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變部位彌漫性充血、水腫、糜爛、潰瘍，脆性增加。表面常附有膿性分泌物及血液。多發(fā)性假息肉及腸腔狹窄、橋形黏膜。結(jié)腸袋變淺或消失。6.活檢，可見黏膜有單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰瘍。尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時(shí)有腺體排列紊亂、萎縮。杯狀細(xì)胞減少，可見潘氏細(xì)胞化生。（二）分期分型1.臨床類型分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型和暴發(fā)型。2.病情程度分為輕度（腹瀉每天3次以下，便血輕或無，無發(fā)熱）、中度（介于輕重度之間）、重度（腹瀉每天6次以上，脈搏在90次/分以上）。3.病變范圍分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎。4.病情分期分為活動(dòng)期和緩解期。鑒別診斷需與急性自限性結(jié)腸炎、Crohn病、阿米巴痢疾、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室病、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、反射性結(jié)直炎等相鑒別。治療根據(jù)患者病情給予個(gè)體化、綜合化的治療。原則上應(yīng)盡早控制疾病的癥狀，促進(jìn)緩解，維持治療，防止復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥和掌握手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。1.一般療法注意休息，防止過勞。進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化食物、低脂、低渣食物。重癥患者或伴有巨結(jié)腸、腸瘺等并發(fā)癥的患者給予全腸外營養(yǎng)。2.藥物治療（1）氨基水楊酸類

①柳氮磺吡啶（SASP）：適用于輕、中度UC，間歇期以防復(fù)發(fā)。用量在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。在使用時(shí)應(yīng)注意兩點(diǎn)，磺胺過敏者禁用，連續(xù)使用三個(gè)月查肝腎功能。②美沙拉嗪：是SASP中的活性成分5-氨基水楊酸（5-ASA），副作用相對(duì)較低。③奧沙拉嗪：是兩分子的5-ASA偶合而成，療效與SASP相似，但副作用要低。（2）糖皮質(zhì)類激素

常用藥物有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍，為抑制潰瘍性結(jié)腸炎急性活動(dòng)期炎癥的有效的藥物之一。3.手術(shù)治療大出血者、存在穿孔或即將穿孔者、中毒性結(jié)腸炎出現(xiàn)持續(xù)性或進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)處理。當(dāng)強(qiáng)化的藥物治療方案已經(jīng)不能完全控制癥狀，或長期依賴激素和硫唑嘌呤，或有癌變高危因素，也是手術(shù)的指征。7便秘老年人便秘是指排便次數(shù)減少，同時(shí)排便困難、糞便干結(jié)。正常人每日排便1～2次或1～2日排便1次，便秘患者每周排便少于3次，并且排便費(fèi)力，糞質(zhì)硬結(jié)、量少。便秘是老年人常見的癥狀，約1/3的老年人出現(xiàn)便秘，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。病因1.與年齡有關(guān)老年人便秘的患病率較青壯年明顯增高，主要是由于隨著年齡增加，老年人的食量和體力活動(dòng)明顯減少，胃腸道分泌消化液減少，腸管的張力和蠕動(dòng)減弱，腹腔及盆底肌肉乏力，肛門內(nèi)外括約肌減弱，胃結(jié)腸反射減弱，直腸敏感性下降，使食物在腸內(nèi)停留過久，水分過度吸收引起便秘。此外，高年老人常因老年性癡呆或精神抑郁癥而失去排便反射，引起便秘。2.不良生活習(xí)慣（1）飲食因素老年人牙齒脫落，喜吃低渣精細(xì)的食物，或少數(shù)病人圖方便省事，飲食簡單，缺粗纖維，使糞便體積縮小，黏滯度增加，在腸內(nèi)運(yùn)動(dòng)減慢，水分過度吸收而致便秘。此外，老年人由于進(jìn)食少，食物含熱卡低，胃腸通過時(shí)間減慢，亦可引起便秘。有報(bào)道顯示，胃結(jié)腸反射與進(jìn)食的量有關(guān)，1000cal膳食可刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，350cal則無此作用。脂肪是刺激反射的主要食物，蛋白質(zhì)則無此作用。（2）排便習(xí)慣有些老年人沒有養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，常常忽視正常的便意，致使排便反射受到抑制而引起便秘。（3）活動(dòng)減少老年人由于某些疾病和肥胖因素，致使活動(dòng)減少，特別是因病臥床或坐輪椅的患者，因缺少運(yùn)動(dòng)性刺激以推動(dòng)糞便的運(yùn)動(dòng)，往往易患便秘。3.精神心理因素患抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥等心理障礙者易出現(xiàn)便秘。4.腸道病變腸道的病變有炎癥性腸病、腫瘤、疝、直腸脫垂等，此類病變導(dǎo)致功能性出口梗阻引起排便障礙。5.全身性病變?nèi)硇约膊∮刑悄虿　⒛蚨景Y、腦血管意外、帕金森病等。6.醫(yī)源性（濫用瀉藥）由于長期使用瀉劑，尤其是刺激性瀉劑，造成腸道黏膜神經(jīng)的損害，降低腸道肌肉張力，反而導(dǎo)致嚴(yán)重便秘。此外，引起便秘的其他藥物還有如鴉片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿類藥、抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑、利尿劑等。臨床表現(xiàn)便秘的主要表現(xiàn)是排便次數(shù)減少和排便困難，許多患者的排便次數(shù)每周少于3次，嚴(yán)重者長達(dá)2～4周才排便一次。有的患者可突出地表現(xiàn)為排便困難，排便時(shí)間可長達(dá)30分鐘以上，或每日排便多次，但排出困難，糞便硬結(jié)如羊糞狀，且數(shù)量很少。此外，有腹脹、食欲缺乏，以及服用瀉藥不當(dāng)引起排便前腹痛等。體檢左下腹有存糞的腸袢，肛診有糞塊。老年人過分用力排便時(shí)，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦血流的改變。由于腦血流量的降低，排便時(shí)可發(fā)生昏厥。冠狀動(dòng)脈供血不足者可能發(fā)生心絞痛、心肌梗死。高血壓者可引起腦血管意外，還可引起動(dòng)脈瘤或室壁瘤的破裂、心臟附壁血栓脫落、心律失常甚至發(fā)生猝死。由于結(jié)腸肌層張力低下，可發(fā)生巨結(jié)腸癥。用力排便時(shí)，腹腔內(nèi)壓升高可引起或加重痔瘡，強(qiáng)行排便時(shí)損傷肛管，可引起肛裂等其他肛周疾病。糞便嵌塞后會(huì)產(chǎn)生腸梗阻、糞性潰瘍、尿潴留及大便失禁。檢查1.腹部平片能顯示腸腔擴(kuò)張及糞便存留和氣液平面，可確定器質(zhì)性病變?nèi)缃Y(jié)腸癌、狹窄引起的便秘。2.鋇灌腸可了解結(jié)腸、直腸腸腔的結(jié)構(gòu)。3.結(jié)腸鏡及纖維乙狀結(jié)腸鏡可觀察腸腔黏膜以及腔內(nèi)有無病變和狹窄，還可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病。4.肛管直腸壓力測(cè)定可以幫助判斷有無直腸、盆底功能異?；蛑蹦c感覺閾值異常。5.球囊逼出試驗(yàn)有助于判斷直腸及盆底肌的功能有無異常。6.盆底肌電圖檢查可判斷有無肌源性或神經(jīng)源性病變。7.結(jié)腸傳輸功能實(shí)驗(yàn)了解結(jié)腸傳輸功能。8.排糞造影有助于盆底疝及直腸內(nèi)套疊的診斷。診斷詳細(xì)了解便秘的起病時(shí)間和治療經(jīng)過、近期排便時(shí)間的改變，問清排便次數(shù)，有無排便困難，費(fèi)力及大便是否帶血，是否伴有腹痛、腹脹，上述胃腸道癥狀及能引起便秘的其他系統(tǒng)疾病，尤其是要排除器質(zhì)性疾病。如病程在幾年以上，病情無變化者，多提示功能性便秘。治療1．堅(jiān)持參加鍛煉對(duì)60歲以上老年人的調(diào)查表明，因年老體弱極少行走者便秘的發(fā)生率占15.4%，而堅(jiān)持鍛煉者便秘的發(fā)生率為0.21%，因此鼓勵(lì)患者參加力所能及的運(yùn)動(dòng)，如散步、走路或每日雙手按摩腹部肌肉數(shù)次，以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)能力。對(duì)長期臥床病人應(yīng)勤翻身，并進(jìn)行環(huán)形按摩腹部或熱敷。2．培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣進(jìn)行健康教育，幫助患者建立正常的排便行為?？删毩?xí)每晨排便一次，即使無便意，亦可稍等，以形成條件反射。同時(shí)，要營造安靜、舒適的環(huán)境及選擇坐式便器。3．合理飲食老年人應(yīng)多吃含粗纖維的糧食和蔬菜、瓜果、豆類食物，多飲水，每日至少飲水1500ml，尤其是每日晨起或飯前飲一杯溫開水，可有效預(yù)防便秘。此外，應(yīng)食用一些具有潤腸通便作用的食物，如黑芝麻、蜂蜜、香蕉等。4．其他防止或避免使用引起便秘的藥品，不濫用瀉藥，積極治療全身性及肛周疾病，調(diào)整心理狀態(tài)，良好的心理狀態(tài)有助于建立正常排便反射，必要時(shí)外科手術(shù)治療。預(yù)防堅(jiān)持參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有意培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣，合理飲食，注意補(bǔ)充膳食纖維。含膳食纖維最多的食物是麥麩、水果、蔬菜、燕麥、玉米、大豆、果膠等。此外，應(yīng)積極治療全身性及肛周疾病，防止或避免使用引起便秘的藥品，培養(yǎng)良好的心理狀態(tài)，均有利于便秘防治。8便血血液從肛門排出，糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣（黑便），均稱為便血。便血只是一個(gè)癥狀，并非一種疾病。便血多見于下消化道出血，特別是結(jié)腸與直腸病變的出血，但亦可見于上消化道出血。便血的顏色取決于消化道出血的部位、出血量與血液在胃腸道停留的時(shí)間。便血伴有皮膚、黏膜或其他器官出血現(xiàn)象者，多見于血液系統(tǒng)疾病及其他全身性疾病，如白血病、彌散性血管內(nèi)凝血等。病因1.消化道本身的疾病，例如食管/胃底靜脈曲張破裂出血，胃、腸道潰瘍和炎癥、寄生蟲感染、腫瘤（包括息肉和癌）、痔、腸套疊、肛裂、大便干燥擦傷等。2.消化道以外的其他系統(tǒng)的疾病，例如血液病、急性傳染病、維生素缺乏癥、中毒或藥物毒性作用等。3.兒童出現(xiàn)便血，多由腸息肉引起，血色鮮紅、無痛、血與大便不混合；也可見于細(xì)菌性痢疾、腸套疊、血液系統(tǒng)疾病等。成年人便血，多由痔瘡、肛瘺、肛裂、腸息肉、腸癌、炎癥性腸病等引起。臨床表現(xiàn)1.鮮血便多為急性（即時(shí)）出血，血液流出血管外很短時(shí)間就經(jīng)肛門隨糞便排出，或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血，顏色鮮紅或紫紅、暗紅，時(shí)間稍久后可以凝固成血塊。常于以下疾?。海?）痔瘡

各期內(nèi)外痔和混合痔均可引起大便出血，一般為糞便附有鮮血或便后滴血。外痔一般無大便出血。（2）腸息肉

為無痛性大便出血。排便時(shí)出血，排便結(jié)束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混，或息肉位置高、數(shù)量多，也可與糞便相混。（3）直腸脫垂

久病后可有排便時(shí)出血。（4）肛裂

便血，出血方式為糞便表面一側(cè)附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血。2.膿血/黏液血便即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥。常見以下疾?。海?）直腸癌

血色較新鮮或暗紅色，糞便中可有黏液，往往血液、黏液、糞便三者相混。（2）結(jié)腸癌

隨病程延長逐漸出現(xiàn)大便出血，多為含有膿液或黏液的血便，血色較暗。（3）潰瘍性結(jié)腸炎

黏液便或膿血便，同時(shí)伴有左下腹痛或下腹疼痛。（4）腸道感染性疾病

如細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病等。3.黑便又稱為柏油便，大便呈黑色或棕黑色。為上消化道出血最常見的癥狀之一。如果出血量較少，且出血速度較慢，血液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，排出的糞便即為黑色；若出血量較多，在腸內(nèi)停留時(shí)間較短，則排出的血液呈暗紅色；出血量特別大，而且很快排出時(shí)也可呈鮮紅色。4.隱血便小量（微量）消化道出血不會(huì)引起糞便顏色改變，僅在糞便隱血試驗(yàn)時(shí)呈陽性，稱為隱血便。所有引起消化道出血的疾病都可以發(fā)生隱血便，常見潰瘍、炎癥及腫瘤。便隱血試驗(yàn)可檢測(cè)糞便中的少量（微量）血液成分。腸息肉（癌）的早期糞便隱血可呈現(xiàn)陽性，定期進(jìn)行糞便隱血檢測(cè)是結(jié)直腸腫瘤篩查（初篩）的重要途徑。5.伴隨癥狀（1）肛門及肛周病變

便血鮮紅，肛門疼痛難忍，或腫脹有痔核，或伴有肛裂。（2）上消化道疾病

嘔血一般都伴有黑便，出血量大、速度快時(shí)可以有血便。（3）下消化道疾病

根據(jù)出血的原發(fā)病不同，伴隨癥狀表現(xiàn)不一。檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿、便常規(guī)；無肉眼血便但不能除外隱血便可以查糞便隱血試驗(yàn)。根據(jù)原發(fā)病不同，可以進(jìn)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)、寄生蟲檢測(cè)；生化學(xué)檢查，包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等。2.病因?qū)W檢查（1）影像學(xué)檢查腹部超聲、CT、MRI、PET-CT、胃/腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、十二指腸鏡等以明確消化道病變的部位、性質(zhì)等。（2）骨髓穿刺檢查，除外血液系統(tǒng)疾病。（3）肛門指診有助于發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤。診斷1.注意便血的特點(diǎn)（1）了解便血的發(fā)生和發(fā)展過程。內(nèi)痔、肛裂常在大便后出血；慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉等常呈反復(fù)、間歇性少量便血；中晚期（結(jié)）直腸惡變可為持續(xù)性少量便血。（2）分清便血性狀、出血方式、顏色和出血量。如內(nèi)痔出血呈點(diǎn)滴狀或噴射狀；肛裂則是血附于糞便表面或手紙染血，出血量少；如出血較多，血液在腸腔內(nèi)貯留，排出時(shí)可呈黑色，多考慮上消化道病變；若為紫紅色、暗紅色或有血塊；或血色鮮紅，則多來自下消化道；混有黏液并有臭味，應(yīng)想到有直腸惡變的可能。2.注意便血的伴發(fā)癥狀如直腸炎、直腸息肉（癌）等便血常伴有肛門下墜、里急后重；內(nèi)痔、息肉便血無肛門疼痛；肛裂則伴有肛門疼痛及便秘；慢性結(jié)腸炎常伴腹瀉、左下腹隱痛；出血性壞死性結(jié)腸炎、腸套疊伴有劇烈的腹痛甚至休克等。鑒別診斷主要是便血的原發(fā)病鑒別，可根據(jù)便血的特點(diǎn)及伴隨癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合判定。此外，動(dòng)物血、藥物等有可能導(dǎo)致糞便顏色改變，應(yīng)注意詢問并鑒別之。

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治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療，內(nèi)科止血藥物、胃腸鏡下止血；外科針對(duì)于出血部位的手術(shù)治療。9結(jié)腸憩室結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁向外凸出形成袋狀。可以是單個(gè)，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結(jié)腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結(jié)腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系黏膜通過腸壁肌層的弱點(diǎn)疝出，因此它是繼發(fā)于腸腔內(nèi)壓力的增高，迫使黏膜經(jīng)腸壁肌肉的薄弱區(qū)向外突出。臨床表現(xiàn)癥狀和體征⑴結(jié)腸憩室?。杭s80%結(jié)腸憩室病的患者并無癥狀，如果最終被發(fā)現(xiàn)的話，只是在做鋇灌腸X線攝片或內(nèi)窺鏡檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。與憩室有關(guān)的癥狀，實(shí)際上是其并發(fā)癥---急性憩室炎和出血的癥狀，在無并發(fā)癥結(jié)腸憩室病患者中的癥狀如偶發(fā)性腹痛、便秘、腹瀉等，是由于伴隨的動(dòng)力疾病，而憩室的存在只是巧合。體檢時(shí)左下腹可有輕度觸痛，有時(shí)左結(jié)腸可觸及如一硬的管狀結(jié)構(gòu)。雖有腹痛，因無感染，故無發(fā)熱和白細(xì)胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外，尚可見有切段性腸痙攣和肌肉增厚，導(dǎo)致腸腔狹窄，并呈鋸齒狀。⑵急性憩室炎：急性發(fā)作時(shí)有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、鈍痛和絞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶爾位于恥骨上、右下腹、或整個(gè)下腹部?；颊叱Ｓ斜忝鼗蚺疟泐l數(shù)，或同一患者二者兼有，排氣后可使疼痛緩解。炎癥鄰接膀胱可產(chǎn)生尿頻、尿急。根據(jù)炎癥部位和嚴(yán)重性還可伴惡心和嘔吐。體檢時(shí)有低熱，輕度腹脹，左下腹觸痛，以及左下腹或盆腔腫塊，糞便中有隱血，少數(shù)糞便中肉眼有血，但在有憩室周圍炎存在時(shí)罕有發(fā)生大出血者，此外，還有輕至中度白細(xì)胞增高。⑶急性憩室炎并發(fā)膿腫：最常見的是發(fā)生膿腫或蜂窩組織炎，可以位于腸系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或陰囊。直腸指檢時(shí)可觸及一具觸痛的腫塊，憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒癥的征象。⑷急性憩室炎并發(fā)彌漫性腹膜炎：當(dāng)一個(gè)局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔后，可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數(shù)這類患者表現(xiàn)為急腹癥和不同程度的膿毒性休克?；撔愿鼓ぱ椎乃劳雎蕿?%，而糞性腹膜炎的死亡率則高達(dá)35%。⑸急性憩室炎伴瘺管形成：在所有急性憩室炎的患者中約有2%發(fā)生瘺管，但在最終為憩室病進(jìn)行手術(shù)的患者中則有20%存在瘺管。內(nèi)瘺可能來自相鄰器官與病變炎癥結(jié)腸和鄰接的腸系黏膜著，可有或無膿腫存在。隨著炎癥過程的惡化，憩室的膿腫自行減壓，潰破至粘著的空腔臟器，從而形成瘺管。由于膿腫得到了有效的引流，這一結(jié)果?？擅獬卑Y手術(shù)。約8%患者將發(fā)生多發(fā)性瘺管，男性比女性更多出現(xiàn)多發(fā)性瘺管，推測(cè)是由于女性子宮成為隔開乙狀結(jié)腸與其他空腔臟器的屏障，大多數(shù)發(fā)生憩室性結(jié)腸膀胱瘺或結(jié)腸陰道瘺的患者先前曾做子宮切除術(shù)。憩室炎引起的瘺管可侵犯許多器官，大多數(shù)結(jié)腸皮膚瘺---外瘺的患者多發(fā)生在為憩室病做腸切除后出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥---吻合口漏所致。⑹急性憩室炎并發(fā)腸梗阻：國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%，國內(nèi)憩室病引起完全性結(jié)腸梗阻者不多見，但由于水腫、痙攣和憩室炎的炎癥變化所致的部分梗阻則是常見的。并發(fā)癥糞石堵塞憩室入口或損傷黏膜，可引起憩室炎。開始時(shí)呈輕度慢性炎癥改變，在憩室尖端的最明顯的病變是淋巴樣增生，逐漸波及結(jié)腸周圍及腸系膜脂肪，最后遍及整個(gè)憩室及周圍的結(jié)腸壁，因此，局限性腹膜炎是早期常見的并發(fā)癥。彌漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起，感染局限后形成膿腫。乙狀結(jié)腸與周圍組織粘連，造成腸梗阻，或形成周圍器官瘺，如：憩室小腸瘺、憩室膀胱瘺、憩室陰道瘺或憩室皮膚瘺。有時(shí)炎癥反應(yīng)重，形成較大的炎性包塊，由乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜、小腸、輸卵管、子宮、膀胱、腹膜組成。⑴包塊：炎癥局限后形成炎性包塊，與周圍組織粘連。如果憩室炎癥始于對(duì)系膜緣，易形成炎性包塊。如果既往有炎癥發(fā)作，大網(wǎng)膜通常與腸管粘連較緊，即使炎癥最終消退，乙狀結(jié)腸病變亦不能恢復(fù)正常。⑵膿腫：既往如無憩室周圍炎癥發(fā)作，憩室炎發(fā)作時(shí)易形成膿腫。膿腫是憩室病最常見的并發(fā)癥，有10%～57%的憩室病人并發(fā)局限性膿腫。病情來源包括：①在對(duì)系膜緣形成結(jié)腸周圍膿腫；②在腸系膜內(nèi)憩室形成腸系膜膿腫；③由化膿性淋巴結(jié)引起的膿腫。膿腫易被周圍組織，如小腸、網(wǎng)膜、壁層腹膜或子宮等包裹。膿腫沿系膜、結(jié)腸轉(zhuǎn)入后腹膜或直腸后，引起臀部癥狀。⑶化膿性腹膜炎：可彌漫性亦可為局限性。彌漫性化膿性腹膜炎的特點(diǎn)是腹腔有混濁滲液，腸壁漿膜水腫增厚，腹膜水腫亦明顯。如果穿孔局限，乙狀結(jié)腸處可能被網(wǎng)膜、小腸、膀胱、盆腔腹膜、直腸和子宮包裹。壞疽性乙狀結(jié)腸炎也可引起化膿性腹膜炎，但較少見，且病死率較高。⑷糞性腹膜炎：憩室穿孔引起糞性腹膜炎，腹腔內(nèi)可見糞液積聚，有腔與結(jié)腸相通，雖比較少見，但病死率可高達(dá)75%。糞性腹膜炎可引起嚴(yán)重的循環(huán)衰竭，內(nèi)毒素血癥和革蘭陰性敗血癥性休克。⑸梗阻：乙狀結(jié)腸憩室引起的梗阻多為不全梗阻，如果黏膜水腫、糞便干結(jié)，梗阻就會(huì)加重，若合并有乙狀結(jié)腸炎癥，亦可引起完全性乙狀結(jié)腸梗阻，隨炎癥消退，梗阻亦會(huì)解除。如果梗阻是由乙狀結(jié)腸周圍膿腫的纖維素粘連引起，則梗阻不易緩解。小腸與結(jié)腸周圍炎性包塊粘連，可引起急性小腸梗阻。⑹瘺管：結(jié)腸周圍膿腫或局限性腹膜炎可能發(fā)展成瘺管。如果穿透腹壁，形成結(jié)腸皮膚瘺，其他常見的瘺管部位有：膀胱、陰道、子宮、輸尿管、結(jié)腸、小腸。皮膚瘺和其他器官瘺可能同時(shí)存在。⑺其他：巨大的結(jié)腸憩室并不常見，1984年英國僅報(bào)道52例。憩室表現(xiàn)為與腸道相通的積氣囊腫，黏膜呈炎癥性改變，乙狀結(jié)腸增厚與周圍組織粘連固定。憩室扭轉(zhuǎn)極為少見。醫(yī)技檢查腹部平片檢查單純憩室病的腹部平片檢查通常是正常的，因此價(jià)值不大。憩室炎的影像特點(diǎn)是：腸壁移位或狹窄，黏膜改變，在病變近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)腸段內(nèi)尚可見到多發(fā)憩室。腹部平片可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，小腸、結(jié)腸梗阻引起的多個(gè)氣液平面和脹氣腸管。灌腸造影應(yīng)用鋇劑或水溶性造影劑對(duì)比灌腸對(duì)于診斷無癥狀性的憩室病價(jià)值較大，比結(jié)腸鏡更為可靠，鋇劑充盈的憩室表現(xiàn)為突出結(jié)腸壁的球狀突起，鋇劑排出后，仍可看到憩室顯像，無炎癥表現(xiàn)。結(jié)腸痙攣或鋇劑充盈，可能會(huì)掩蓋憩室。有時(shí)憩室內(nèi)翻或積存大便而易同息肉混淆，因此應(yīng)多方向觀察、攝片，排空后攝片可提高診斷準(zhǔn)確率。CT掃描炎癥發(fā)作時(shí)，鋇灌腸影像無特異性。而CT掃描可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁增厚，結(jié)腸周圍炎癥、瘺管、竇道、膿腫和狹窄。CT診斷可發(fā)現(xiàn)98%憩室炎病人有結(jié)腸周圍炎癥，敏感性較高。灌腸雖可發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)的病變但不易發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變周圍的炎癥。CT檢查用于以下情況：①懷疑瘺或膿腫形成；②保守治療后情況沒有改善者；③特殊病例診斷不明確者；④同時(shí)存在右半腸憩室炎或巨大結(jié)腸憩室的病人。CT掃描有助于術(shù)前經(jīng)皮穿刺引流膿腫進(jìn)行定位。對(duì)診斷結(jié)腸膀胱瘺的價(jià)值也較大。乙狀結(jié)腸鏡檢查在憩室炎發(fā)作時(shí)亦常應(yīng)用，特別是合并有結(jié)腸梗阻時(shí)。為了與息肉和腫瘤鑒別，鏡檢時(shí)要充入少量空氣。但不宜在急性憩室的活動(dòng)期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢，而宜在炎癥消退之后。診斷依據(jù)正確的診斷對(duì)判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。某些憩室炎癥狀和體征輕微的患者可以在門診條件中治療成功，但另一些表現(xiàn)為急性威脅生命的病情者則需急癥復(fù)蘇和搶救生命的手術(shù)。因此最重要的評(píng)估是臨床檢查和頻繁的反復(fù)檢查患者。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續(xù)的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當(dāng)所有典型的癥狀和征象都存在時(shí)，左側(cè)結(jié)腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應(yīng)該根據(jù)臆斷即予治療，遺憾的是大多數(shù)病例常并不明確，在最初的臨床檢查后對(duì)診斷和發(fā)作的嚴(yán)重性可能都不清楚。急性右側(cè)結(jié)腸憩室炎病例在術(shù)前做出正確診斷者僅7%。術(shù)前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當(dāng)?shù)闹委?。有三?xiàng)檢查對(duì)確定急性左側(cè)結(jié)腸憩室炎的臨床診斷和發(fā)現(xiàn)有無明顯的炎性并發(fā)癥是有助的，這就是內(nèi)鏡、氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內(nèi)鏡檢查一般應(yīng)避免，因充氣可誘發(fā)穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結(jié)腸病變存在，而這種病會(huì)改變治療，可做內(nèi)鏡檢查但不應(yīng)充氣。治療原則內(nèi)科治療急性憩室炎無并發(fā)癥時(shí)可先采用內(nèi)科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、廣譜抗生素和嚴(yán)密臨床觀察等。一般，胃腸減壓僅在有嘔吐或有結(jié)腸梗阻證據(jù)時(shí)才使用?？晒┻x用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補(bǔ)充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎患者中并無地位。大多數(shù)病例經(jīng)內(nèi)科治療其癥狀將迅速減輕。手術(shù)指征目前認(rèn)為需要手術(shù)處理的情況可分為兩大類，一類為無并發(fā)癥憩室病患者：另一類則為憩室病引起各種并發(fā)癥，綜合起來，對(duì)具有下列情況者應(yīng)予手術(shù)治療：①急性憩室炎初次發(fā)做對(duì)內(nèi)科治療無反應(yīng)者；②急性復(fù)發(fā)性憩室炎，即使第一次發(fā)作時(shí)經(jīng)內(nèi)科治療獲滿意效果，但當(dāng)復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)考慮做選擇性切除術(shù)；③<50歲曾有一次急性憩室炎發(fā)作并經(jīng)內(nèi)科治療獲得成功的病例，應(yīng)行選擇性手術(shù)以免以后急癥手術(shù)；④由于免疫缺陷的患者發(fā)生憩室炎時(shí)無法激起足夠的炎性反應(yīng)，因此是一致命的疾病，發(fā)生穿孔、破裂入游離腹腔者極常見，為此對(duì)以往有一次急性憩室炎發(fā)作的患者當(dāng)需要進(jìn)行長期免疫抑制治療前，應(yīng)先做選擇性切除手術(shù)解除憩室炎復(fù)發(fā)以致發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)；⑤急性憩室炎并發(fā)膿腫或蜂窩組織炎者；⑥急性憩室炎伴彌漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎并發(fā)瘺管形成者；⑧急性憩室炎并發(fā)結(jié)腸梗阻者。手術(shù)治療⑴選擇性手術(shù)的病例，術(shù)前應(yīng)做全面檢查和充分準(zhǔn)備，包括腸道清潔和抗生素準(zhǔn)備。由于乙狀結(jié)腸是最常受侵部位，故乙狀結(jié)腸是首先需予切除的腸段、在切除范圍上是有爭議的，必須確定合適的近切端與遠(yuǎn)切端，結(jié)腸應(yīng)充分游離，并保證吻合段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認(rèn)為將吻合口做在直腸上可明顯降低憩室炎的復(fù)發(fā)。并非所有結(jié)腸憩室都需切除，但在吻合口遠(yuǎn)端不應(yīng)留有憩室。曾患憩室炎的結(jié)腸由于先前炎癥，結(jié)腸漿膜面總有改變，結(jié)腸系膜有浸潤，有助于識(shí)別。但即使在滿意的切除后，許多患者原先存在的憩室又會(huì)增大，憩室病會(huì)發(fā)展，約有7%～15%又會(huì)復(fù)發(fā)急性憩室炎。在內(nèi)科治療的患者和進(jìn)行手術(shù)的患者中，一定時(shí)間后癥狀復(fù)發(fā)的比率是相同的。因?yàn)閷?duì)內(nèi)科治療無反應(yīng)而進(jìn)行切除手術(shù)的患者，術(shù)前可能不適宜做腸道清潔準(zhǔn)備。在這種情況下可選做Hartmann手術(shù)，或采用術(shù)中近端結(jié)腸灌洗清潔后一期端端吻合，不做結(jié)腸造口。近年來的發(fā)展趨勢(shì)，更傾向選做一期吻合術(shù)。甚至膿腔切除后一期吻合，不做糞便轉(zhuǎn)流。⑵為憩室病的急性炎性并發(fā)癥進(jìn)行手術(shù)時(shí)，首先應(yīng)從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素及甲硝唑。某些患者可能需從靜脈中給予應(yīng)激劑量的類固醇激素。術(shù)前外科醫(yī)師應(yīng)估計(jì)到盆腔解剖的因素，有可能需暫時(shí)性結(jié)腸造口或回腸造口，對(duì)此在術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬說明，使之有思想準(zhǔn)備。此外，由于急性炎癥反應(yīng)，輸尿管?？墒芾?，在急癥手術(shù)中誤傷機(jī)率極大，為此宜常規(guī)手術(shù)前做膀胱鏡檢查，放置輸尿管導(dǎo)管做支撐。急癥手術(shù)患者宜取膀胱截石位，經(jīng)中線剖腹切口進(jìn)行探查，探查目的是確定診斷，判斷腹腔炎癥情況，了解腸道準(zhǔn)備是否充分，以及有無其他病變。據(jù)Colcock報(bào)道，可高達(dá)25%患者術(shù)前診斷為憩室炎伴膿腫或瘺管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為穿孔性癌腫。顯然，如果是癌腫，切除目標(biāo)和范圍就將改變。為此，Haghes等（1963）將憩室病的炎性并發(fā)癥分為4類：①局限性腹膜炎；②局限性結(jié)腸周圍或盆腔膿腫；③結(jié)腸周圍或盆腔膿腫穿破后的彌漫性腹膜炎；④繼發(fā)于結(jié)腸游離穿孔的彌漫性腹膜炎。以后，Hinchey等（1978）提出了相同的分類：①結(jié)腸周圍或腸系膜膿腫；②包裹性盆腔膿腫；③彌漫性化膿性腹膜炎；④彌漫性糞性腹膜炎，此分類獲得廣泛采用。1983年Killingback提出了一個(gè)更為復(fù)雜和精細(xì)的分類。憩室病伴并發(fā)癥者最好是既引流膿腫，控制腹膜炎，又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術(shù)的病廢率與死亡率均明顯高于切除手術(shù)。而以往三期手術(shù)的方法已被一期和二期手術(shù)所取代。當(dāng)前有大量資料顯示一期手術(shù)是安全的，但在具體決定一期或二期手術(shù)時(shí)有幾點(diǎn)必須重視的因素：①腸腔空虛、無糞質(zhì)，表示腸道準(zhǔn)備滿意，或手術(shù)中通過灌洗能達(dá)到這一要求；②腸壁無水腫；③擬吻合腸段的血供良好；④腹腔感染和污染較局限、并不太嚴(yán)重；⑤手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者全身情況以及有無其他特殊危險(xiǎn)因素的了解。近年來之所以熱衷于一期吻合，主要原因在于曾患彌漫性腹膜炎并施行Hartmann術(shù)的患者重建腸道連續(xù)的困難。至于二期手術(shù)可有兩種選擇，一是Hartmann式遠(yuǎn)端縫閉，近端結(jié)腸造口，二期再行吻合。在因彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎而行切除手術(shù)時(shí)，一般適用這一術(shù)式。另一種是一期吻合，輔助性近端結(jié)腸造口或回腸造口或結(jié)腸內(nèi)繞道術(shù)，一般適用于因非彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎手術(shù)，而因其他因素不宜一期吻合者。

10腸易激綜合征腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和（或）大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，而缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。羅馬Ⅲ將其列為功能性腸病的一類，患者以中青年人為主，發(fā)病年齡多見于20～50歲，女性較男性多見，有家族聚集傾向，常與其他胃腸道功能紊亂性疾病如功能性消化不良并存伴發(fā)。按照大便的性狀將IBS分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型四種臨床類型，我國以腹瀉為主型多見。病因IBS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，被認(rèn)為是胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟感覺異常、腦腸調(diào)控異常、炎癥和精神心理等多種因素共同作用的結(jié)果。1.胃腸道動(dòng)力紊亂腸道動(dòng)力變化是IBS癥狀發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)。以腹瀉為主的IBS患者呈腸道動(dòng)力亢進(jìn)的表現(xiàn)，小腸傳輸時(shí)間顯著縮短，結(jié)腸動(dòng)力指數(shù)和高幅推進(jìn)性收縮的均值和最大值均明顯提高。便秘型IBS則正好相反，表現(xiàn)為腸道動(dòng)力不足。2.內(nèi)臟感覺異常研究發(fā)現(xiàn)IBS患者多數(shù)具有對(duì)管腔（直腸）擴(kuò)張感覺過敏的臨床特征，其平均痛覺閾值下降，直腸擴(kuò)張后的不適程度增強(qiáng)或有異常的內(nèi)臟-軀體放射痛，提示脊髓水平對(duì)內(nèi)臟感覺信號(hào)處理的異常。3.中樞感覺異常研究表明，IBS患者其內(nèi)臟疼痛的中樞通路與正常人有所不同，且腹瀉型IBS與便秘型IBS之間的大腦反應(yīng)區(qū)也有所不同。4.腦-腸軸調(diào)節(jié)異常IBS患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道傳入信號(hào)的處理及對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異常。5.腸道感染與炎癥反應(yīng)研究顯示，急性腸道感染后發(fā)生IBS的幾率大大增高，因此腸道急性感染被認(rèn)為是誘發(fā)IBS的危險(xiǎn)因素之一。腸道感染引起的黏膜炎癥反應(yīng)，通透性增加及免疫功能激活與IBS發(fā)病的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。6.精神心理因素IBS患者常有焦慮、緊張、抑郁等心理異常。同時(shí)精神心理應(yīng)激也可誘發(fā)或加重IBS癥狀，說明精神心理因素與IBS有密切的關(guān)系。臨床表現(xiàn)IBS無特異性癥狀，但相對(duì)于器質(zhì)性胃腸疾病，具有一些特點(diǎn)：起病緩慢，間歇性發(fā)作；病程長但全身健康狀況不受影響；癥狀的出現(xiàn)或加重常與精神因素或應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)；白天明顯，夜間睡眠后減輕。1.癥狀（1）腹痛或腹部不適

是IBS的主要癥狀，伴有大便次數(shù)或形狀的異常，腹痛多于排便后緩解，部分病人易在進(jìn)食后出現(xiàn)，腹痛可發(fā)生于腹部任何部位，局限性或彌漫性，疼痛性質(zhì)多樣。腹痛不會(huì)進(jìn)行性加重，夜間睡眠后極少有痛醒者。（2）腹瀉

①持續(xù)性或間歇性腹瀉，糞量少，呈糊狀，含大量黏液；②禁食72小時(shí)后癥狀消失；③夜間不出現(xiàn)，有別于器質(zhì)性疾患；④部分患者可因進(jìn)食誘發(fā)；⑤患者可有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。（3）便秘

排便困難，大便干結(jié)，量少，可帶較多黏液，便秘可間斷或與腹瀉相交替，常伴排便不盡感。（4）腹脹

白天較重，尤其在午后，夜間睡眠后減輕。（5）上胃腸道癥狀

近半數(shù)患者有胃燒灼感、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。（6）腸外癥狀

背痛、頭痛、心悸、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現(xiàn)較器質(zhì)性腸病顯著多見，部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如焦慮、抑郁、緊張等。2.體征通常無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅有腹部輕壓痛。部分患者有多汗，脈快，血壓高等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)，有時(shí)可于腹部觸及乙狀結(jié)腸曲或痛性腸襻。直腸指檢可感到肛門痙攣、張力高，可有觸痛。檢查旨在排除器質(zhì)性病變，多次（至少3次）大便常規(guī)培養(yǎng)均陰性，便隱血試驗(yàn)陰性，血尿常規(guī)正常，血沉正常，甲狀腺、肝、膽、胰腺、腎功能正常。對(duì)于年齡40歲以上患者，除上述檢查外，尚需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查并進(jìn)行黏膜活檢以除外腸道感染性、腫瘤性疾病等。鋇劑灌腸X線檢查和腹部超聲檢查，也常用來進(jìn)行排除診斷。診斷IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)以癥狀學(xué)為依據(jù)，診斷建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，推薦采用目前國際公認(rèn)的IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適（不適意味著感覺不舒服而非疼痛），最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：①排便后癥狀緩解；②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；③發(fā)作時(shí)伴有大便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月符合以上標(biāo)準(zhǔn)。以下癥狀對(duì)診斷具有支持意義，包括①排便頻率異常（每周排便少于3次，或每日排便多于3次）；②糞便性狀異常（干糞球或硬糞，或糊狀糞/稀水糞）；③排便費(fèi)力；④排便急迫感、排便不盡、排黏液便以及腹脹。治療目前對(duì)IBS的治療只限于對(duì)癥處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組在《腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見》中提出：“治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則是建立在良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，根據(jù)主要癥狀類型進(jìn)行癥狀治療和根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療。注意治療措施的個(gè)體化和綜合運(yùn)用?！?.調(diào)整飲食詳細(xì)了解病人的飲食習(xí)慣及其與癥狀的關(guān)系，避免敏感食物，避免過量的脂肪及刺激性食物如咖啡、濃茶、酒精等，并減少產(chǎn)氣食物（奶制品，大豆，扁豆等）的攝取。高纖維素食物（如麩糠）可刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)改善便秘有明顯效果。2.心理和行為治療對(duì)病人進(jìn)行耐心的解釋工作，具體包括心理治療，生物反饋療法等，對(duì)于有失眠，焦慮等癥狀者，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。3.藥物治療（1）解痙劑

目前使用較為普遍的是選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑，或離子通道調(diào)節(jié)劑?？鼓憠A能藥如阿托品、顛茄、莨菪堿類也能改善腹痛癥狀，但需注意不良反應(yīng)。（2）通便劑

便秘可使用導(dǎo)瀉藥，可試用容積性瀉劑如甲基纖維素和滲透性輕瀉劑如聚乙二醇、乳果糖等。刺激性瀉劑應(yīng)慎用。（3）止瀉劑

如洛哌丁胺或復(fù)方苯乙哌啶等，可改善腹瀉，需注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。輕癥者可選用八面體蒙脫石等吸附劑。（4）促動(dòng)力劑

適用于有腹脹和便秘型患者。常用的有西沙比利或莫沙必利等。（5）內(nèi)臟止痛劑

生長抑素及其類似物如奧曲肽，具有緩解軀體和內(nèi)臟疼痛的作用。5-HT3受體阻滯劑如阿洛司瓊，能改善腹瀉型患者的腹痛及大便次數(shù)，可引起缺血性結(jié)腸炎等不良反應(yīng)，使用時(shí)需注意。5-HT4受體的部分激動(dòng)劑因其存在增加心血管缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，已被停止使用。（6）抗精神病藥

對(duì)腹痛癥狀重而上述治療無效，尤其是具有明顯精神癥狀的患者，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁藥，抗焦慮藥有一定幫助。（7）益生菌

能調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡，適用于伴有腸道菌群失調(diào)的IBS患者。4.中醫(yī)藥治療中醫(yī)將IBS分為大腸燥熱證、寒熱夾雜證、脾胃虛弱證、肝氣乘脾證、肝郁氣滯證等證型，通過辨證論治、針灸等方法，對(duì)IBS的治療取得了一定療效，仍有待于今后進(jìn)一步研究。11腸套疊腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見于成人。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠(yuǎn)端腸管內(nèi)套入，逆性套疊較罕見，不及總例數(shù)的10%。臨床表現(xiàn)1.多發(fā)于嬰幼兒，特別是2歲以下的兒童。2.典型表現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血及腹部包塊。3.成人腸套疊臨床表現(xiàn)不如幼兒典型，往往表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作，較少發(fā)生血便。成人腸套疊多與器質(zhì)性疾病有關(guān)（尤其是腸息肉和腫瘤）。分類1.可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸套疊發(fā)生于無病理變化的腸管，多發(fā)生于小兒。小兒腸蠕動(dòng)活躍，在添加輔食的年齡，可因腸蠕動(dòng)紊亂而發(fā)生腸套疊。小兒的上呼吸道或胃腸道感染，常合并腸系膜淋巴結(jié)的腫大，也可能影響腸管的正常蠕動(dòng)而致腸套疊。成人的腸套疊多發(fā)生在有病變的腸管，如良性或惡性腫瘤、息肉、結(jié)核、粘連以及梅克爾憩室，可影響腸管的正常蠕動(dòng)，成為腸套疊的誘發(fā)因素。有時(shí)腸蛔蟲癥、痙攣性腸梗阻也是發(fā)病因素。腺病毒感染與發(fā)病有關(guān)，在感染時(shí)回腸遠(yuǎn)端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點(diǎn)。少數(shù)小兒的腸套疊有明顯的機(jī)械因素，如梅克爾憩室、息肉、腫瘤、腸壁血腫（如過敏性紫癜）等作為誘因而成為套疊起點(diǎn)。2.胃腸道的