腦梗塞護理教學查房課件

腦梗塞護理查房蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師教授陳莉秋腦梗塞護理教學查房

時間：2011年6月29日地點：主持人：主講人：參加人員：本科室護理人員腦梗塞護理教學查房

目錄1概述2護理評估3護理診斷4護理目標5護理措施6護理評價7健康教育8出院指導腦梗塞護理教學查房

概述病因

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。腦梗塞護理教學查房先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。腦梗塞護理教學查房類型

腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類。(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：

1．動脈硬化癥在動脈血管壁內，出現動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成血栓。

2．動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現血管閉塞的改變

。腦梗塞護理教學查房(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性急性或亞急性心內膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎上。病變的內膜上由于炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞

。腦梗塞護理教學查房中醫(yī)的認識及治療本病中醫(yī)稱中風，由于發(fā)病后一般意識清楚，因此多屬中風中經絡。關于中風的病因學說，唐宋以前多以“外風”學說為主，以“內虛邪中”立論，如《金匱要略》認為：絡脈空虛，風邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內風”立論，可謂中風病因學說上的一大轉折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因學角度歸類提出“真中”、“類中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱為真中，無外邪侵襲而發(fā)病者稱為類中。張景岳又倡導“非風”之說，提出“內傷積損”的論點

。腦梗塞護理教學查房

護理評估現病史：患者毛毛，女性，63歲，主因“右側肢體活動不靈30h”來我院就診，門診于2011年6月12日01:00以“腦血管意外、高血壓”收住我科。首測T：36.8度P80次/分R20次/分Bp145/85mmhg。觀察患者神志清楚，言語不清，伸舌右偏，急性病容，表情痛苦，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。右側肢體肌力約三級，遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂易消化飲食，吸氧2升/分，予溶栓、活血化瘀、營養(yǎng)腦細胞、降壓等對癥治療。腦梗塞護理教學查房

既往史：既往高血壓十三年，最高Bp180/110mmhg，不規(guī)律口服降壓藥物治療。輔助檢查：

6月12日CCT示：腦實質未見明顯異常密度；

6月12日生化示：TG2.3mmol/l↑K＋3.3mmol/l↓

；

6月12日血常規(guī)示：未見異常；

6月13日CCT示：右側腦室旁白質腦梗塞；

6月13日EKG示：竇性心律；腦梗塞護理教學查房

中醫(yī)辨證及證屬患者老年女性，年老體虛，脈絡易侵，口齒不清，肢體不靈，舌紅，脈滑，屬中風范疇，四診合參辨證為肝腎陰虛之證。證屬：肝陽上亢

腦梗塞護理教學查房

初步診斷中醫(yī)診斷：中風(肝陽上亢)西醫(yī)診斷：

1.腦梗塞

2.高血壓3級(極高危)

最后診斷

1.腦梗塞

2.高血壓3級(極高危)腦梗塞護理教學查房

護理診斷一.調節(jié)顱內壓能力下降二.營養(yǎng)失調：低于機體需要量三.皮膚完整性受損的危險四.便秘五.語言溝通障礙六.軀體移動障礙七.潛在并發(fā)癥出血腦梗塞護理教學查房一、調節(jié)顱內壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關

預期目標:生命體征正常,無顱內高壓癥狀出現

護理措施1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。

護理評價患者生命體征正常，無顱內高壓出現。腦梗塞護理教學查房二、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

護理措施1）給予糊狀流食或半流食，小口進食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。

護理評價患者神志清楚，5月14日可使用健側肢體自己進食。腦梗塞護理教學查房三、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損

護理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。

護理評價患者住院期間皮膚完整無破損腦梗塞護理教學查房四、便秘:與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標:病人至少2-3天排出成形的軟便一次

護理措施1）行順時針腹部按摩。2）鼓勵患者多飲溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。

護理評價患者在開塞露輔助下每天排便一次。腦梗塞護理教學查房五、語言溝通障礙:與語言中樞功能受損有關

預期目標:能用簡短的文字或其它方式有效的表達基本需要，保持溝通能力。

護理措施1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復練習堅持不懈。3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進語言功能的改善和恢復。

護理評價5月15日患者能用簡單的文字表達自己的感受。腦梗塞護理教學查房六、軀體移動障礙:與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強

護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護理評價現患者肢體肌力無明顯改善。腦梗塞護理教學查房七、潛在并發(fā)癥：出血與患者應用溶栓藥有關

預期目標：患者無出血傾向

護理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫(yī)生。

護理評價患者住院期間，無腦出血及內臟出血傾向。腦梗塞護理教學查房

健康教育從三方面做健康教育：1、心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導：Ⅰ指導病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。3、休息活動指導：Ⅰ急性期臥床休息，應取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節(jié)。Ⅱ病情穩(wěn)定后，應盡早進行床上，床邊