重癥患者壓瘡的防護(hù)課件

重癥患者壓瘡的防護(hù)重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡現(xiàn)多采用壓迫性潰瘍或壓瘡，從病因、病理生理學(xué)角度，更準(zhǔn)確概括本病的實(shí)質(zhì)，反映出受壓而引起的病理學(xué)變化。褥瘡這一名詞近年逐漸被廢棄。重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡發(fā)生的病理衍變局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。外內(nèi)重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡發(fā)生的病理衍變也有學(xué)者動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著壓力的增加和時間的延長，由深而淺的發(fā)展，損害從深部肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮淺層皮膚及毛發(fā)。發(fā)現(xiàn)肌肉及脂肪組織比皮膚壓力更敏感，最早出現(xiàn)壞死。長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。內(nèi)外重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡發(fā)生的病理演變提示評估時不能只看外表，要注意閉合性壓瘡的存在（在表皮密合下的隧道和連同）應(yīng)慎用外科清創(chuàng)術(shù)重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡的分期重癥患者壓瘡的防護(hù)Ⅰ期——淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。

軟組織受壓變紅是正常保護(hù)性反應(yīng)，如持續(xù)發(fā)紅表明軟組織損傷。局部按摩？重癥患者壓瘡的防護(hù)Ⅱ期——炎性浸潤期皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。即表皮完全破損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時在表皮有水泡形成。重癥患者壓瘡的防護(hù)Ⅲ期——淺度潰瘍期皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛。

重癥患者壓瘡的防護(hù)Ⅳ期——深度潰瘍期較第三級更深已達(dá)到肌膜、肌肉（如圖.4a），甚至深及骨頭（如圖.4b）。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關(guān)節(jié)處。傷口基部不痛。重癥患者壓瘡的防護(hù)Shea分期1級-皮膚完整出現(xiàn)指壓不會變白的紅印2級-表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層3級-表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層4級-全皮層損害，涉及肌肉，骨頭

重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡的分期重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡的原因外源性因素內(nèi)源性因素重癥患者壓瘡的防護(hù)外源性因素壓力剪切力摩擦力潮濕重癥患者壓瘡的防護(hù)壓力與壓力強(qiáng)度、持續(xù)時間有關(guān)；萎縮的、瘢痕化的、感染的組織對壓力的敏感性增加。壓力在體內(nèi)呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力逐漸減小。重癥患者壓瘡的防護(hù)壓力毛細(xì)血管壓力為32mmHg，超過即引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響血供。長期超過20mmHg的壓力即可造成組織缺血性損傷而導(dǎo)致壓瘡。表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防壓力的誤區(qū)1Maklebust(1991)，AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防壓力的誤區(qū)2Maklebust(1991)，AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，而未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防壓力提示ICU要特別關(guān)注：電極片造成的皮膚破損血壓袖帶形成皮膚受損引流管、導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎

重癥患者壓瘡的防護(hù)剪切力是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨錯位，血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防剪切力提示正確固定、撤除敷料技術(shù)

減少過度牽拉皮膚重癥患者壓瘡的防護(hù)摩擦力機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡得敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精擦拭皮膚獨(dú)自搬動危重患者重癥患者壓瘡的防護(hù)垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力危重病人應(yīng)警惕合力的危害！重癥患者壓瘡的防護(hù)潮濕大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦等力所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤滑劑。已成為現(xiàn)階段臨床上十分突出的問題。重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防潮濕的誤區(qū)1使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。應(yīng)用碘酊等消毒劑→化學(xué)性刺激，細(xì)胞損害，繼發(fā)不良反應(yīng)重癥患者壓瘡的防護(hù)預(yù)防潮濕的誤區(qū)2涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。局部氧療，創(chuàng)造高氧環(huán)境，利用純氧抑制厭氧菌的生長→局部生理異常，形成潮濕區(qū)域，增加需氧菌感染。重癥患者壓瘡的防護(hù)外源性因素重癥患者壓瘡的防護(hù)內(nèi)源性因素循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定運(yùn)動功能減退和感覺功能障礙低蛋白血癥皮膚生理異常重癥患者壓瘡的防護(hù)循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定對皮膚本身的新陳代謝有影響，皮膚的血供、營養(yǎng)障礙，會引起糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、電解質(zhì)等代謝的紊亂。使皮膚的屏障作用下降。易導(dǎo)致體內(nèi)血管活性物質(zhì)、趨化性介質(zhì)、神經(jīng)肽的釋放和聚集，使皮膚處于一種易致病和過敏狀態(tài)。皮下組織血管減少，增加受壓部位的危險(xiǎn)。警惕低血壓導(dǎo)致的皮膚損害！重癥患者壓瘡的防護(hù)運(yùn)動功能減退和感覺功能障礙有學(xué)者提出:危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動是形成壓瘡主要原因。健康成人每晚睡眠約翻身20~30次，平均1h翻身1次，活動是對壓瘡的天然防御。運(yùn)動是最有效的預(yù)防！重癥患者壓瘡的防護(hù)低蛋白血癥皮膚的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力的下降。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增為3倍。當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍。

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增為6倍。

警惕潛在營養(yǎng)不良的存在！重癥患者壓瘡的防護(hù)皮膚生理皮膚是人體最大的器官，也是人體最大的屏障組織，起著保護(hù)機(jī)體免受外界物理、化學(xué)、生物因素?fù)p害和侵入的作用。重癥患者壓瘡的防護(hù)皮膚生理異常理想的皮膚酸堿度皮膚的PH值呈弱酸性，也就是在4.5─6.5是最理想的，此時，皮膚的各種功能都能正常的運(yùn)作。由于許多霉菌喜歡在偏堿的環(huán)境中生長，所以保持弱酸性的皮脂膜有抑制霉菌繁殖的作用。但有些情況會影響皮脂膜的弱酸性狀態(tài)，如：汗水、紫外線、堿性的潔膚品等，而造成皮膚偏堿性、易敏感。讓皮膚自我防御，要讓皮膚自我防御功能健全，首先要保持皮膚在弱酸性狀態(tài)。重癥患者壓瘡的防護(hù)皮膚生理異常角質(zhì)細(xì)胞占皮膚表面積的99％，而細(xì)胞間隙僅占1％。皮膚限制體內(nèi)外物質(zhì)交流的主要屏障作用來自于角質(zhì)層的緊密結(jié)構(gòu)。危重病人皮膚角質(zhì)層受損，再生能力減退，導(dǎo)致生理屏障功能減退，出現(xiàn)器官功能不全。重癥患者壓瘡的防護(hù)皮膚生理異常創(chuàng)傷等刺激，使皮膚的生理代謝發(fā)生一系列變化，炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)功能失調(diào)引起多汗癥，在皮膚受壓和皺折處因汗水難于蒸發(fā)破壞角質(zhì)層導(dǎo)致皮疹和壓瘡。另外，術(shù)后高熱，使皮溫升高，皮膚充血，血流增速，外界物質(zhì)易于透入，故皮膚的屏障作用減弱。干燥導(dǎo)致脆性和鱗狀皮膚發(fā)生壓瘡的機(jī)率較高，皮膚角質(zhì)層水化作用能提高皮膚抵抗機(jī)械性損傷的能力。重癥患者壓瘡的防護(hù)壓瘡的防范措施重癥患者壓瘡的防護(hù)各級壓瘡的處理原則1級處理原則：解除局部作用力、改善局部血運(yùn)、去除危險(xiǎn)因素、避免壓瘡進(jìn)展2級處理原則：防止水泡破裂，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染3級處理原則：保持局部清潔、促進(jìn)濕性愈合4級處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長

重癥患者壓瘡的防護(hù)各級壓瘡的處理原則1級處理原則：解除局部作用力、改善局部血運(yùn)、去除危險(xiǎn)因素、避免壓瘡進(jìn)展重癥患者壓瘡的防護(hù)1級壓瘡處理側(cè)臥位時最好傾斜30度，對預(yù)防壓瘡較理想。可增大受壓面積，消除局部壓力并使身體穩(wěn)定。重癥患者壓瘡的防護(hù)1級壓瘡處理取半坐臥位時，要同時搖起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放軟枕并將軟枕固定于床緣，使屈髖30°，這樣可防止身體下滑并擴(kuò)大身體支持面。重癥患者壓瘡的防護(hù)1級壓瘡處理使用提式床單幫助病人在床上移動：它使皮膚與床單之間無移動，而通過床單與褥子之間的移動變換病人體位，這是避免護(hù)士移動病人過程中發(fā)生皮膚擦傷的一個有效辦法。重癥患者壓瘡的防護(hù)1級壓瘡處理減少誘發(fā)因素改善局部血運(yùn)重癥患者壓瘡的防護(hù)各級壓瘡的處理原則2級處理原則：防止水泡破裂，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染重癥患者壓瘡的防護(hù)2級壓瘡處理——保護(hù)泡皮周圍皮膚消毒重癥患者壓瘡的防護(hù)2級壓瘡處理——保護(hù)泡皮覆蓋水膠體油紗重癥患者壓瘡的防護(hù)2級壓瘡處理——保護(hù)泡皮重癥患者壓瘡的防護(hù)

2級壓瘡處理——保護(hù)泡皮消毒透明敷料1ml注射器對角線抽吸泡液，可重復(fù)進(jìn)行，直至敷料吸收滲液變白再換藥重癥患者壓瘡的防護(hù)保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染重癥患者壓瘡的防護(hù)各級壓瘡的處理原則3級處理原則：保持局部清潔、促進(jìn)濕性愈合重癥患者壓瘡的防護(hù)3級壓瘡處理濕式愈合理論愈合時間拖得越久，膠原蛋白堆積越多，瘢痕增生和攣縮的機(jī)會越大，這不僅影響美觀，更主要的是影響功能！8~10天愈合——無瘢痕10~14天愈合——15%產(chǎn)生瘢痕14~21天愈合——85%產(chǎn)生瘢痕＞21天愈合——100%產(chǎn)生瘢痕重癥患者壓瘡的防護(hù)濕式愈合理論重癥患者壓瘡的防護(hù)濕式愈合理論細(xì)胞只會游泳，不會“飛”！重癥患者壓瘡的防護(hù)濕式愈合理論適度的濕度！區(qū)域清潔！重癥患者壓瘡的防護(hù)各級壓瘡的處理原則4級處理原則