血液科護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

血液科

血液科護(hù)理查房LOREMIPSUMDOLOR病史匯報(bào)：患者，羅向林，男，28歲，因“乏力伴牙齦出血一天”6-30晚急診收入院?；颊咔嗄昴行?，既往體鍵，否認(rèn)肝炎、糖尿病、高血壓等疾病史。入院血常規(guī)示W(wǎng)BC1.0*10^9/L,HB99g/L,PLT19*10^9/L,遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、軟食、止血藥物應(yīng)用。7-02患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示急性早幼粒細(xì)胞白血病，遵醫(yī)囑予亞砷酸、VA酸誘導(dǎo)緩解，同時(shí)予保肝護(hù)胃藥物應(yīng)用，同日下午患者出現(xiàn)頭痛癥狀，無惡心嘔吐，頭顱CT未示明顯異常，遵醫(yī)囑予甘露醇降顱壓處理，患者入院以來情緒低落，乏力明顯飲食睡眠尚可。血液科護(hù)理查房LOREMIPSUMDOLOR身體評(píng)估：T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神志清楚，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。面色、結(jié)膜、口唇蒼白，皮膚粘膜散在瘀點(diǎn)瘀斑。胸骨下段無明顯壓痛。全身淺表淋巴結(jié)未及，肝脾未及，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1.0×109/L，HB99g/L,PLT19*10^9/L血液科護(hù)理查房急性白血病概念急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。血液科護(hù)理查房LOREMIPSUMDOLOR1．急淋：L1型；L2型；L3型；L1型，原始淋細(xì)胞體積較小，直徑≤12μm，胞漿少，此型預(yù)后較好L2型，原始淋巴細(xì)胞較大以大細(xì)胞為主，直徑>12μm，形態(tài)不很一致；L3型，原淋巴細(xì)胞形態(tài)較一致，以大細(xì)胞為主，細(xì)胞內(nèi)有明顯的空泡，胞漿嗜堿性，染色深。血液科護(hù)理查房2．急非淋又分為7亞型：M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病M4急性粒-單核細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6急性紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病。血液科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)急緩不一急：急突然高熱，嚴(yán)重出血慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血不止一、貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重。

原因主要是由于骨髓中白血病細(xì)胞極度增生與干擾，造成正常紅細(xì)胞生成減少。血液科護(hù)理查房二、發(fā)熱：最常見的癥狀低熱：白血病本身可以

高熱：往往提示感染淺表部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎深部：肺感染肛周炎，肛旁膿腫

致病菌：常見革蘭陰性桿菌三、出血：表現(xiàn)為皮膚黏膜出血或內(nèi)臟出血，40%為早期表現(xiàn)M3：可并發(fā)DIC

死于出血者62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血原因：血小板減少及功能障礙、凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤及繼發(fā)DIC。血液科護(hù)理查房紫癜出血點(diǎn)血液科護(hù)理查房四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)：（一）淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大：急淋多見縱隔淋巴結(jié)腫大：T細(xì)胞急淋白血病肝、脾大：輕、中度巨脾：慢粒急變（二）骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下端壓痛關(guān)節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見骨骼劇痛：骨髓壞死血液科護(hù)理查房（三）綠色瘤（粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤，granulocyticsarcoma）

常系及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出，復(fù)視或失明（四）口腔和皮膚：牙齦增生腫脹：M4、M5

藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤（皮膚隆起、變硬、紫蘭色結(jié)節(jié)）血液科護(hù)理查房五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）

化療藥物難以通過血腦屏障引起CNS-L，可發(fā)生各個(gè)時(shí)期，常發(fā)生緩解期。髓外復(fù)發(fā)的根源。急淋常見（兒童尤甚）

CNS-L臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷血液科護(hù)理查房（六）睪丸（浸潤）

多為一側(cè)性，無痛性腫大多見于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復(fù)發(fā)的根源

（七）其它器官浸潤

心、肺、消化道、泌尿道等血液科護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象：

WBC↑（多數(shù)），原始或幼推細(xì)胞30%-90%，甚至>95%

高血細(xì)胞白血病：WBC>100×109/L

白細(xì)胞不增多性白血?。篧BC正常或減少（低者<10×109/L）血液科護(hù)理查房二、骨髓像:

1.增生活躍，主要是白血病性原始細(xì)胞>30%（占非紅系)“裂孔”現(xiàn)象：原始細(xì)胞多，較成熟中間細(xì)胞缺如，殘留少量成熟粒細(xì)胞

2.幼紅細(xì)胞

3.巨核細(xì)胞血液科護(hù)理查房急性早幼粒細(xì)胞性白血病

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.血液科護(hù)理查房診斷要點(diǎn)持續(xù)性發(fā)熱或反復(fù)感染、進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛、肝、脾和淋巴結(jié)腫大等臨床特征；外周血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞；骨髓象中骨髓增生活躍，原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30％以上，一般可作出診斷。進(jìn)一步作形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、·染色體及基因檢查等，以確定急性白血病的類型。血液科護(hù)理查房治療要點(diǎn)一．對(duì)癥支持治療(1)高白細(xì)胞血癥的緊急處理：?jiǎn)尾汕宄^高的白細(xì)胞

(2)防治感染：(3)改善貧血：嚴(yán)重貧血者給予吸氧，輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb>80g／L。(4)防治出血：血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板>20×109／L。血液科護(hù)理查房（5）防治高尿酸血癥腎病

白血病細(xì)胞大量破壞→血、尿尿酸↑→腎小管阻塞→高尿酸血癥腎病少尿無尿急性腎功衰竭處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇0.1TidPO

如有少尿、無尿→急性腎衰處理（6）維持營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、高熱量，易消化食物血液科護(hù)理查房二、化學(xué)藥物治療（化療）誘導(dǎo)緩解治療：從化療開始到完全緩解階段。目的是迅速大量消滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，使病人癥狀體征消失，血象骨髓象恢復(fù)正常，達(dá)到完全緩解(CR)。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。緩解后治療：其目的是消滅提內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)。延長(zhǎng)環(huán)節(jié)期和無病生存期血液科護(hù)理查房三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療

鞘內(nèi)注射及頭顱脊髓放療四、睪丸白血病治療：放療五、造血干細(xì)胞移植：

自體移植異體移植骨髓移植外周血干細(xì)胞移植同胞間移植無關(guān)供者移植血液科護(hù)理查房一.潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理結(jié)局：血液凝固（0409）定義:正常時(shí)間內(nèi)血液凝固的程度。度量尺度n—1=極重度2=重度3=中度4=輕度5=無指標(biāo)：040904瘀點(diǎn)040916瘀斑040917紫癜040922牙齦出血開始時(shí)：3預(yù)期目標(biāo)：5血液科護(hù)理查房一.潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理措施：1、出血預(yù)防（4010）定義：減少導(dǎo)致高危險(xiǎn)性病人出血的刺激因素。護(hù)理活動(dòng)：密切監(jiān)測(cè)病人的出血情況，監(jiān)測(cè)有無持續(xù)性，出血的癥狀和體征。監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，包括PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)等，監(jiān)測(cè)生命體征，急性出血期囑病人臥床休息，適當(dāng)時(shí)予輸血，如血小板及新鮮冰凍血漿，使用軟毛刷刷牙，合理安排侵入性治療，適當(dāng)時(shí)預(yù)防便秘，指導(dǎo)病人和家屬出血的癥狀及采取的適當(dāng)措施。血液科護(hù)理查房一.潛在并發(fā)癥：出血2、減少出血：（4020）定義：在出血期減少血液的流量。護(hù)理活動(dòng):確認(rèn)出血原因，密切監(jiān)測(cè)病人的出血情況，適當(dāng)時(shí)直接按壓出血部位或給予加壓包扎，監(jiān)測(cè)出血量及性質(zhì)，如有血腫，監(jiān)測(cè)血腫的大小和性質(zhì)，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，保持靜脈通路通暢，適當(dāng)時(shí)給予輸血，指導(dǎo)病人限制活動(dòng)，指導(dǎo)病人及家屬出血的癥狀及應(yīng)采取的措施。血液科護(hù)理查房二.活動(dòng)無耐力：與血紅蛋白低有關(guān)護(hù)理結(jié)局：1.活動(dòng)耐力（0005）定義：在日?；顒?dòng)中對(duì)體力消耗性運(yùn)動(dòng)的生理反應(yīng)。度量尺度a—1=極度受損2=重度受損3=重度受損4=輕度受損5=無受損指標(biāo)：000502活動(dòng)時(shí)的脈率000503活動(dòng)時(shí)的呼吸頻率000518進(jìn)行日?；顒?dòng)的容易度000514活動(dòng)時(shí)的說話能力開始時(shí)：3預(yù)期目標(biāo)：5血液科護(hù)理查房二.活動(dòng)無耐力：與血紅蛋白低有關(guān)2.自理：日常生活活動(dòng)（0300）定義：借助或不借助輔助設(shè)施能獨(dú)立完成基本的體力活動(dòng)或個(gè)體照顧活動(dòng)的能力。度量尺度a—1=極度受損2=重度受損3=重度受損4=輕度受損5=無受損指標(biāo)：030001進(jìn)食030002穿衣030003如廁030004沐浴030005梳理030006衛(wèi)生030007口腔衛(wèi)生030008走路開始時(shí)：3預(yù)期目標(biāo)：5血液科護(hù)理查房二.活動(dòng)無耐力：與血紅蛋白低有關(guān)護(hù)理措施：協(xié)助自理（1800）定義：協(xié)助他人執(zhí)行日常生活活動(dòng)。護(hù)理活動(dòng)：監(jiān)測(cè)病人的自理能力監(jiān)測(cè)病人在執(zhí)行個(gè)人衛(wèi)生、穿著、修飾、如廁及進(jìn)食時(shí)所需的輔助工具提供治療性的環(huán)境，確保病人有溫馨、放松、私密和個(gè)性化的體驗(yàn)為病人提供所需的個(gè)人用品，如牙刷、香皂等提供協(xié)助直到病人能夠完全自理鼓勵(lì)病人在力所能及的范圍內(nèi)執(zhí)行一般日常生活活動(dòng)鼓勵(lì)病人獨(dú)立，但當(dāng)病人不能自理時(shí)要給予幫助教育家屬鼓勵(lì)病人獨(dú)立，并只在病人不能自理時(shí)才予以協(xié)助

血液科護(hù)理查房三.潛在并發(fā)癥:感染護(hù)理結(jié)局：感染嚴(yán)重程度（0703）定義：感染和相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度。度量尺度n—1=極重度2=重度3=中度4=輕度5=無指標(biāo)：070307發(fā)熱070330體溫不穩(wěn)定070311不適070332食欲不振070320血培養(yǎng)有微生物生長(zhǎng)開始：3預(yù)期目標(biāo)：5血液科護(hù)理查房三.潛在并發(fā)癥:感染護(hù)理措施;1.控制感染（6540）定義：減少感染源的侵入與傳播護(hù)理活動(dòng)：鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入適當(dāng)鼓勵(lì)液體攝入鼓勵(lì)病人多休息適當(dāng)時(shí)給予抗生素治療適當(dāng)時(shí)給予免疫抑制治療按照醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用抗生素教會(huì)病人及家屬感染的癥狀及體征，以及何時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告指導(dǎo)病人及家屬如何避免感染。

血液科護(hù)理查房三.潛在并發(fā)癥:感染2.預(yù)防感染（6550）定義：預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)高危病人的感染護(hù)理活動(dòng):監(jiān)測(cè)全身或局部感染的癥狀和體征監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)結(jié)果遵循中性粒細(xì)胞減少的預(yù)防措施適當(dāng)限制探視鼓勵(lì)適當(dāng)攝入營養(yǎng)鼓勵(lì)適當(dāng)液體攝入適當(dāng)時(shí)給予免疫抑制劑指導(dǎo)病人根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素教會(huì)病人及家屬感染的癥狀及體征，以及何時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告適當(dāng)時(shí)移走病人附近的鮮花及植物需要時(shí)提供單間病房

血液科護(hù)理查房四.知識(shí)缺乏護(hù)理結(jié)局:1.知識(shí)：疾病過程（1803）定義：對(duì)某一特定疾病過程表示理解的程度度量尺度i—1=無2=有限3=中度4=大量5=廣泛指標(biāo)：180302描述特定的疾病過程180303描述病因或致病因素

180306描述癥狀和體征180308描述減少疾病進(jìn)展的方法開始：1預(yù)期目標(biāo)：5血液科護(hù)理查房四.知識(shí)缺乏2.知識(shí)：疾病護(hù)理（1824）定義：對(duì)達(dá)到和維持最佳健康所需疾病相關(guān)信息表示理解的程度度量尺度i—1=無2=有限3=中度4=大量5=廣泛指標(biāo)：182401描述推薦的飲食182402描述特殊的疾病過程182404描述感染的預(yù)防和控制182405描述藥物的安全使用開始：1預(yù)期目標(biāo)：5血液科護(hù)理查房四.知識(shí)缺乏3.知識(shí)：藥物治療（1808）定義：關(guān)于藥物安全使用的理解程度度量尺度i—1=無2=有限3=中度4=大量5=廣泛指標(biāo)：180802認(rèn)識(shí)藥物的正確名稱180804描述藥物的作用180805描述藥物的副作用180806描述藥物的注意事項(xiàng)開始：1預(yù)期目標(biāo)：5血液科護(hù)理查房四.知識(shí)缺乏護(hù)理措施:1.衛(wèi)教：疾病過程（5602）定義：協(xié)助病人了解與特定疾病過程相關(guān)的信息護(hù)理活動(dòng)：評(píng)估病人對(duì)特定疾病過程的現(xiàn)有知識(shí)回顧病人對(duì)疾病的知曉情況適當(dāng)時(shí)描述疾病常見的癥狀和體征適當(dāng)時(shí)敘述疾病過程適當(dāng)時(shí)確認(rèn)可能的病因適當(dāng)時(shí)向病人提供有關(guān)目前病情的信息避免空頭保證適當(dāng)時(shí)向病人家屬提供有關(guān)疾病進(jìn)展情況的信息討論為預(yù)防以后并發(fā)癥和控制疾病進(jìn)展，可能改變的生活方式討論治療的選擇適當(dāng)時(shí)教導(dǎo)病人控制或減輕癥狀的方法

血液科護(hù)理查房四.知識(shí)缺乏2.化療管理（2240）定義：協(xié)助病人及家屬了解抗癌藥物的作用及減低其副作用。護(hù)理活動(dòng)：向病人及家屬提供抗癌藥物抗癌機(jī)制的信息教導(dǎo)病人及家屬化療對(duì)骨髓功能的影響教導(dǎo)病人及家屬預(yù)防感染的方法，如避免身處擁擠的場(chǎng)所、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣及正確的洗手方法教導(dǎo)病人出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷、鼻出血、多處瘀青及血便等情況立即報(bào)告采取中性粒細(xì)胞減少及出血的預(yù)防措施必要時(shí)給予藥物以控制副作用（如予止吐藥物控制感染）指導(dǎo)病人清單易消化的飲食確保足夠的液體入量以預(yù)防脫水及電解質(zhì)失衡鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)預(yù)后或治療成功的擔(dān)心提供具體、客觀的治療效果信息，以減少病人對(duì)治療相關(guān)癥狀的懷疑、害怕、焦慮

血液科護(hù)理查房五.焦慮護(hù)理結(jié)局：焦慮水平（1211）定義：不明原因的恐懼、緊張或不適表現(xiàn)的嚴(yán)重程度度量尺度n—1=極重度2=重度3=中度4=輕度5=無指標(biāo)：121101躁動(dòng)不安121105心神不寧121108易激惹121116說有恐懼感121117說感動(dòng)焦慮121128逃避開始：