直結(jié)腸癌治療新進(jìn)課件

大腸癌治療新進(jìn)展直結(jié)腸癌治療新進(jìn)直結(jié)腸癌治療新進(jìn)?大腸是消化系統(tǒng)的最后一部分，它是一個長約1.5米的較粗的管狀器官。大腸由兩個部分組成：結(jié)腸和直腸。它們在腹部彎曲并形成一個圍繞著小腸的長方形。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)?大腸的主要功能大腸的主要功能是吸收水分和鹽類；?形成、暫時貯存和排泄糞便；分泌腸液以保護(hù)腸粘膜和潤滑糞便；?通過腸內(nèi)的細(xì)菌合成維生素B復(fù)合體和維生素K等。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌治療進(jìn)展?大腸癌發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)展中國家尤為明顯。?外科手術(shù)治療仍是大腸癌治療的最有效手段,以腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)成為大腸癌手術(shù)熱點。?以手術(shù)為中心的多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinaryteam，MDT）取得良好效果。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌治療美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)是全美21個具有世界領(lǐng)先水平的癌癥中心組成的一個非贏利性癌癥聯(lián)盟，以最新發(fā)布的高級別循證依據(jù)以及相關(guān)專家團(tuán)隊的廣泛共識作為指南推薦的基礎(chǔ)，旨在為癌癥患者提供高效的癌癥治療和護(hù)理，最終讓癌癥患者獲益。該指南目前已涵蓋了97%以上臨床所見的腫瘤類型，而且及時更新，一般一年更新一次。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)我國于2006年在孫燕院士倡導(dǎo)下引入，并每年進(jìn)行同步內(nèi)容更新。盡管與西方國家在人種特點、醫(yī)療體制等方面存在差異。但是．NCCN指南仍然在我國臨床腫瘤診治過程中受到極大的關(guān)注。2010年衛(wèi)生部出臺了《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》從而從法規(guī)的層面對結(jié)直腸癌的診治進(jìn)行了統(tǒng)一。也吸收了NCCN指南部分內(nèi)容作為重要的參考和臨床推薦。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌流行病學(xué)我國大腸癌發(fā)病率逐年上升，在腫瘤中排名第四位，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市大腸癌發(fā)病率已接近或等于歐美國家，排名上升為第二位。大腸癌是消化系統(tǒng)腫瘤中治療效果最好的。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)結(jié)直腸癌流行病趨勢2002年WHO死因統(tǒng)計：結(jié)直腸癌在60歲以上死亡原因中列在第十位2002年結(jié)直腸癌發(fā)病例數(shù)達(dá)到620071例，排在惡性腫瘤死因的第三近年來發(fā)展中國家的結(jié)直腸癌發(fā)病率上升十分顯著Cancerincidence,mortalityandsurvivalbysitefor14regionsoftheworldColinDMathersetal.GlobalProgrammeonEvidenceforHealthPolicyDiscussionPaperNo.13直結(jié)腸癌治療新進(jìn)直結(jié)腸癌治療新進(jìn)近年來大腸癌發(fā)病率的變化80我國60西方國家40200七十年代九十年代現(xiàn)在直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌是我國的主要惡性腫瘤大腸癌在惡性腫瘤發(fā)病譜的位次北京LungBreastColorectumstomachLiverEsophagusPancreasKidneyBrainBladder上海BreastColorectumLungstomachLiverPancreasEsophagusBrainBladderKidney在中國大城市，大腸癌已上升至第2~3位(1993-1997)直結(jié)腸癌治療新進(jìn)MISCAN-COLON預(yù)測模型?美國NCI制作的智能仿真模型用以預(yù)測結(jié)直腸癌危險因子暴露度與結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡的關(guān)系?1975年-2000年，美國結(jié)直腸癌發(fā)病率下降22%50%因為結(jié)直腸癌危險因子暴露度的降低50%因為結(jié)直腸癌篩查的開展?1975年-2000年，美國結(jié)直腸癌死亡率下降26%34.6%因為危險因子暴露度的降低53.8%因為結(jié)直腸癌篩查11.5%因為治療手段的改進(jìn)?如現(xiàn)行大腸癌防控措施持續(xù)推進(jìn)，2020年全美大腸癌死亡率較1975年可下降達(dá)50%BKEdwardsencer.2010;116(3):544-7313直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌的三級預(yù)防?一級預(yù)防：改變生活方式?二級預(yù)防：腫瘤的篩查及癌前病變的處理?三級預(yù)防：規(guī)范的腫瘤治療直結(jié)腸癌治療新進(jìn)致病原因?病因尚未明確?結(jié)直腸癌危險因素（一級預(yù)防）國內(nèi)20多年來的研究認(rèn)為：是由環(huán)境、飲食以及生活方式與遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果，由致癌物作用，結(jié)合細(xì)胞遺傳因素導(dǎo)致細(xì)胞遺傳基因突變而逐漸發(fā)展為癌。1）飲食因素：高動物脂肪、高動物蛋白、高能量和低纖維素，“三高一低”；2）生活習(xí)慣：3）遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、非典型家族性息肉??；4）疾病因素：結(jié)直腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、息肉病。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌外科治療進(jìn)展腫瘤治療的基本原則：安全性、根治性、功能性。腫瘤治療趨勢：小---大---小直結(jié)腸癌治療新進(jìn)早期大腸癌的治療早期大腸癌可采用內(nèi)窺鏡切除或局部切除隨著腹腔鏡技術(shù)的興起，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)也有了很好的發(fā)展，并取得良好的臨床治療效果。一系列腹腔鏡與開腹手術(shù)的大宗病例RCT研究的完成證實了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性，具有與開腹手術(shù)同等的根治效果和遠(yuǎn)期療效，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)提供了循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)?長期以來人們常把結(jié)腸癌和直腸癌看成一個病，使用“結(jié)直腸癌”一個名稱。其實結(jié)腸和直腸不但在解剖位置，生理功能上不同，在治療手段，預(yù)后轉(zhuǎn)歸上也有很大差別。因此了解兩者的差異，對選擇合理的治療手段，評價療效及預(yù)后有重要意義。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)II/III期結(jié)腸癌的手術(shù)治療直結(jié)腸癌治療新進(jìn)直腸癌的手術(shù)治療直結(jié)腸癌治療新進(jìn)直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)1.直腸腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)），1908年由miles提出，并以他名字命名。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)2.全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）；1982年由Heald提出，直腸癌向遠(yuǎn)端腸管擴(kuò)散的距離短，但向遠(yuǎn)端直腸系膜擴(kuò)散的距離較長，直腸癌局部淋巴轉(zhuǎn)移多局限于直腸系膜中。通過在直視下銳性分離，將全部的直腸系膜完整地切除，有效地減少了癌細(xì)胞的殘留和播散，顯著降低了直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了長期生存率，提高手術(shù)保肛率。目前保肛手術(shù)成為直腸癌根治術(shù)的首選術(shù)式。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)AB直結(jié)腸癌治療新進(jìn)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的手術(shù)治療肝臟是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，結(jié)直腸癌有近一半會進(jìn)展為肝轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)是唯一可以使患者獲得長期生存的手段。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)重視術(shù)后病理分期病理報告應(yīng)包括：1.腫瘤分化層度2.浸潤深度3.檢出淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目4.遠(yuǎn)端、近端及環(huán)周切緣情況直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌常用的TNM分期TNMTX原發(fā)腫瘤無法估NX區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳MX有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤N0無淋巴結(jié)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tis原位N11-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1粘膜或粘膜下層N2≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2肌層或漿膜下T3漿膜外、腸腔周圍組織T4鄰近組織或器官直結(jié)腸癌治療新進(jìn)大腸癌的TNM分期《美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）2010年第七版》?StageTNMDukes0TisN0M0—IT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0BⅢAT1－T2N1M0C1ⅢBT3－T4N1M0C1ⅢCAnyTN2M0C1/C2ⅣAnyTAnyNM1D直結(jié)腸癌治療新進(jìn)直結(jié)腸癌治療新進(jìn)直結(jié)腸癌治療新進(jìn)結(jié)直腸癌的多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinaryteam，MDT）?臨床多學(xué)科合作模式治療（MDT）具體是指針對某一特定疾病，通過較為固定的多個臨床專科的醫(yī)生，定時、定點地對患者的診斷治療過程一起討論，最后制訂出針對某一特定患者的最適合治療方案，由一個臨床專科予以執(zhí)行的診療過程直結(jié)腸癌治療新進(jìn)結(jié)直腸癌的MDT全面評價患者整體狀況以及局部腫瘤狀態(tài)。組織包括結(jié)直腸外科、肝臟外科、醫(yī)學(xué)影像科、腫瘤化療放療科、病理科、消化內(nèi)科、普通內(nèi)科等多學(xué)科專家．完成獨立自主地表明意見的協(xié)作評估模式．是結(jié)直腸癌達(dá)到個體化診治的關(guān)鍵。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)重視術(shù)前術(shù)后腫瘤分期：以影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)的術(shù)前臨床分期診斷是科學(xué)制定結(jié)直腸癌初始治療決策的關(guān)鍵．而以術(shù)后組織學(xué)檢查為基礎(chǔ)的病理分期診斷則成為評價療效、完善輔助治療甚至判斷預(yù)后的依據(jù)。2011版NCCN指南結(jié)腸癌、直腸癌分期更加細(xì)化。依然強(qiáng)調(diào)合理運用CT、MRI、腔內(nèi)超聲等影像學(xué)手段以獲得準(zhǔn)確的TNM分期。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)II/III期結(jié)直腸癌的輔助化療的發(fā)展1980年前輔助治療作用尚不明確。1989年5-FU+左旋咪唑優(yōu)于單純手術(shù)。1998年5-FU+四氫葉酸更有效，6月方案等同于12月方案。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)化療藥物1.5-氟尿嘧啶及其衍生物如卡培他濱等2.奧沙利鉑3.伊立替康化療方案：直結(jié)腸癌治療新進(jìn)術(shù)后輔助化療不再作為一種晚期結(jié)直腸癌的姑息治療手段，而是成為Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。。以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎(chǔ)的輔助化療明顯延長了結(jié)直腸癌患者的生存時間，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)新輔助化療可以延長患者的無病生存期，改善患者的生活質(zhì)量。對于伴有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者來說，新輔助化療能降低病期，提供手術(shù)的機(jī)會。對于局部晚期的直腸癌患者來說，采取新輔助放化療或放療，可以提高手術(shù)切除率，局部控制率和保肛率。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)結(jié)直腸癌的分子靶向治療分子靶向藥物治療是近年來腫瘤治療的研究熱點之一。這種治療是以腫瘤細(xì)胞過度表達(dá)某些標(biāo)志性分子作為靶點，選擇針對性的阻斷劑，干預(yù)與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的信號傳導(dǎo)通路，抑制腫瘤的生長、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，是腫瘤治療的一個新途徑。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)目前結(jié)直腸的靶向治療藥物主要有兩類：一類是以血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）為靶點的藥物，貝伐單抗（Bevacizumab商品名為Avstin），另一類是以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點的藥物。西妥昔單抗，又稱愛比妥（Cetuximab,C225）直結(jié)腸癌治療新進(jìn)是一種針對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的149-KD的重組人類單克隆IgGI抗體，由93%人類結(jié)構(gòu)域和7%的鼠類衍生物結(jié)構(gòu)域組成。該藥能選擇性地抑制VEGF，從而阻止VEGF與VEGFR1、VEGFR2結(jié)合而激活，抑制血管形成。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)西妥昔單抗，又稱愛比妥（Cetuximab,C225）,是一種表皮生長因子受體（EGFR）的IgGI人鼠嵌合的單克隆抗體，可與表達(dá)于正常細(xì)胞和多種癌細(xì)胞表面的EGFR特異性結(jié)合，并競爭性阻斷EGFR和其他配體的結(jié)合，通過對與酪氨酸激酶（TPK）的抑制作用，阻斷細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑，干擾腫瘤的生長。侵襲和轉(zhuǎn)移，抑制細(xì)胞修復(fù)和血管發(fā)生，誘導(dǎo)癌細(xì)胞的凋亡。單劑量應(yīng)用西妥昔單抗即可抑制腫瘤細(xì)胞的生長，如果和其他化療藥物應(yīng)用，則有協(xié)同作用。直結(jié)腸癌治療新進(jìn)展望本世紀(jì)以來，結(jié)直腸癌的診治理念已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。NCCN指南、TNM