國家醫(yī)保結(jié)算管理制度

國家醫(yī)保結(jié)算管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及上級(jí)主管部門的要求，訂立本制度，規(guī)范醫(yī)院國家醫(yī)保結(jié)算管理工作，保障醫(yī)保基金的合理使用和管理。本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障行政懲罰事項(xiàng)規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部相關(guān)部門和人員，包含各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、財(cái)務(wù)人員、信息科技人員等。本制度適用于本醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算管理工作。第三條定義醫(yī)保結(jié)算：指通過醫(yī)?；疬M(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支出與結(jié)算的過程。醫(yī)保結(jié)算管理：指醫(yī)保結(jié)算的過程中需要遵守的規(guī)定和管理要求。醫(yī)?；穑褐赣蓢以O(shè)立、用于支出醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)基金。第二章醫(yī)保結(jié)算管理的重要流程第四條醫(yī)院結(jié)算備案管理醫(yī)院應(yīng)依照規(guī)定，向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算備案登記。醫(yī)院結(jié)算備案管理包含醫(yī)院基本信息的備案、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的備案、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的備案等內(nèi)容。醫(yī)院需要定期更新、申報(bào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的新增或修改，并定時(shí)完成備案手續(xù)。第五條患者身份驗(yàn)證醫(yī)院在接待患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確驗(yàn)證患者的醫(yī)保身份信息，包含醫(yī)?？ㄌ?hào)、姓名、社會(huì)保障號(hào)碼等。醫(yī)院應(yīng)建立完善的患者醫(yī)保身份驗(yàn)證機(jī)制，確?；颊叩尼t(yī)保身份信息真實(shí)準(zhǔn)確。對(duì)于醫(yī)保身份信息不明或存在疑問的，醫(yī)院有權(quán)要求患者供應(yīng)相關(guān)證件或進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)。第六條診療項(xiàng)目與費(fèi)用管理醫(yī)院應(yīng)依照國家醫(yī)保目錄及規(guī)定，供應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)、合理的診療項(xiàng)目和服務(wù)。醫(yī)院不得隨便加添或更改醫(yī)保目錄之外的診療項(xiàng)目，不得以非法手段取得醫(yī)保資金。醫(yī)院應(yīng)確保診療費(fèi)用的合理性，不得超出國家訂立的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。第七條病案首頁和費(fèi)用清單管理醫(yī)院應(yīng)依照規(guī)定，及時(shí)完整填寫患者的病案首頁和費(fèi)用清單。醫(yī)院需要建立健全的病案首頁和費(fèi)用清單管理制度，保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病案首頁和費(fèi)用清單的審查工作，發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改和報(bào)告。第八條醫(yī)保結(jié)算申報(bào)與審核醫(yī)院應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)將醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行申報(bào)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依照相關(guān)流程和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申報(bào)的醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)未通過審核的醫(yī)保結(jié)算信息，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院并予以合理說明。第九條醫(yī)保結(jié)算支出與追償醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照結(jié)算信息審核通過后，應(yīng)及時(shí)支出醫(yī)保結(jié)算款項(xiàng)給醫(yī)院。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)超出規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用或存在問題的費(fèi)用，應(yīng)進(jìn)行追償和處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院應(yīng)建立完善的結(jié)算支出與追償?shù)臏贤C(jī)制，及時(shí)解決相關(guān)問題。第三章監(jiān)督與懲罰第十條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算管理的監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)院的結(jié)算管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)要求醫(yī)院供應(yīng)相關(guān)結(jié)算資料和信息。醫(yī)院應(yīng)樂觀搭配醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作，進(jìn)行合法合規(guī)的醫(yī)保結(jié)算管理。第十一條懲罰措施對(duì)于涉嫌違反醫(yī)保結(jié)算管理制度的醫(yī)院或個(gè)人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法進(jìn)行行政懲罰，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。行政懲罰的具體措施包含警告、罰款、暫時(shí)停止醫(yī)保結(jié)算資格等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰，并納入醫(yī)保黑名單，限制其參加醫(yī)保結(jié)算活動(dòng)。第四章附則第十二條本制度的解釋和修改本