感染性心內(nèi)膜炎-課件

感染性心內(nèi)膜炎

Infectiveendocarditis

濰坊醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室侯善榮教學(xué)目的

熟悉:

感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診斷及治療

感染性心內(nèi)膜炎

定義：微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累的部位。根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。自體瓣膜心內(nèi)膜炎

Nativevalveendocarditis[病因]急性者主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者主要由草綠色鏈球菌引起[發(fā)病機(jī)制]一、亞急性1、血流動(dòng)力學(xué)因素2、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎3、暫時(shí)性菌血癥4、細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物二、急性發(fā)病機(jī)制不清，主要累及正常瓣膜。循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)[病理]1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2、贅生物碎片脫落致栓塞3、血源性播散4、免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物

[臨床表現(xiàn)](一)發(fā)熱

是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀亞急性——起病隱匿急性——暴發(fā)性敗血癥過(guò)程（二）心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致（三）周?chē)w征（由微血管炎或微血栓造成）包括：①瘀點(diǎn)②脂（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑（四）動(dòng)脈栓塞

贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位

（五）感染的非特異性癥狀

1.脾大

2.貧血[并發(fā)癥]1、心臟

①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性患者3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者③腎膿腫，不多見(jiàn)[實(shí)驗(yàn)室和其它檢查]一、常規(guī)檢查

1、尿液

2、血液二、免疫學(xué)檢查三、血培養(yǎng)

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天后采血四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬五、心電圖偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥[診斷]

細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性

發(fā)現(xiàn)贅生物——診斷IE

未發(fā)現(xiàn)贅生物不能排除IE

發(fā)現(xiàn)贅生物不能說(shuō)明有近期發(fā)生的IE診斷IE｝◆◆

IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）◆主要標(biāo)準(zhǔn)

（一）血培養(yǎng)陽(yáng)性2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無(wú)原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或

血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且間隔12h以上，4次陽(yáng)性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度>1:800。

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)

超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見(jiàn)瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無(wú)法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開(kāi)；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）?！舸我獦?biāo)準(zhǔn)

（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）發(fā)熱，體溫>38℃；

（三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；

（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類(lèi)風(fēng)濕因子；

（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；

（六）排除超聲心動(dòng)圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿(mǎn)足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿(mǎn)足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。[鑒別診斷]亞急性——急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、結(jié)核病等鑒別。急性——金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。[治療]一、抗微生物藥物治療治療原則：1、早期應(yīng)用2、充分用藥3、靜脈用藥為主4、病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；5、已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗生素。[治療]一、抗微生物藥物治療（一）經(jīng)驗(yàn)治療（二）已知致病微生物時(shí)的治療[預(yù)后]未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病靜脈藥癮者