中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療

肺癰

1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024

殷**，男56歲，主訴：發(fā)熱伴咳嗽膿痰1周病史：1周前受涼后感冒，鼻塞有涕，咽癢咽痛，稍畏寒，繼而發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽，先為少量白痰，后痰液漸膿，色黃，量增多，至地段醫(yī)院査血常規(guī)示白細(xì)胞明顯升高，予口服抗生素治療，體溫不降反升，時有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)胸痛，咳痰腥臭，量多，一日數(shù)十口，并有痰血1次，再至市級醫(yī)院就診，胸片示右下肺大片實變影，內(nèi)見空洞及液平。血白細(xì)胞>20000。2中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024預(yù)后：廣譜抗生素治療3周，無發(fā)熱，無胸痛，咳嗽少，少量膿痰，無腥臭味，口干，飲食一般，乏力明顯，精神萎軟。3中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/20244中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024定義肺癰是肺葉形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。（肺的化膿性疾病，肺膿腫，化膿性肺炎，膿胸，支氣管擴(kuò)張繼發(fā)肺部感染等。）5中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/20246中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024臨床表現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相間。7中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024

歷史沿革東漢張仲景《金匱要略》首次提出肺癰病名。8中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。未成膿時—瀉肺去癰，葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者—排膿解毒，桔梗湯提出：“始萌可救，膿成則死”9中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024意義明確臨床特征分階段治療提出預(yù)后，早期治療重要至今具有指導(dǎo)意義10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024隋代《諸病源候論》說：“肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿?！薄ＵJ(rèn)為風(fēng)寒化熱亦可為癰，并強(qiáng)調(diào)正虛是發(fā)病的重要原因。11中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024唐代《備急千金要方》提出了著名的葦莖湯，用以清熱排膿，活血消癰。為后世治療本病的要方。12中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024明清《醫(yī)學(xué)綱目》有“肺癰者，由食啖辛熱炙膊，或酣飲熱酒，燥熱傷肺”的記載，認(rèn)為飲食不節(jié)為本病的病因之一。13中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024《外科正宗》提出：初起在表者—散風(fēng)清肺；已有里熱者—降火抑陰；成膿者—平肺排膿；膿潰正虛者—補(bǔ)肺健脾。意義：辨證施治14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024

喻昌《醫(yī)門法律》指出：肺癰者，肺氣壅而不通也。治療上提出：“清一分肺熱，即存一分肺氣”的著名論斷。意義：病因病機(jī)及治療的深入理解。15中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024[病因病機(jī)]16中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024病因病機(jī)示意圖：外感風(fēng)（寒）熱衛(wèi)外不固內(nèi)外合邪痰（濕）熱素盛肺→肺衛(wèi)不和—→壅熱血敗肉腐陰傷氣耗→恢復(fù)正虛邪戀→慢性

→初期→成癰

潰膿熏蒸犯痰瘀17中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024病因：一、感受風(fēng)熱，肺失清肅感受外邪，多為風(fēng)熱外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說：“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱客肺蘊(yùn)毒成癰”。或因風(fēng)寒襲肺，未得及時表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱所為，《張氏醫(yī)通，肺癰》曾說：“肺癰者，由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊(yùn)發(fā)為熱?！狈闻K受邪熱熏灼，肺氣失于清肅，血熱壅聚而成。18中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024二、痰熱素盛，蒸灼于肺痰熱素盛，平素嗜酒太過或嗜食辛辣炙爝厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼于肺；或肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀結(jié)日久，上干于肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》曾指出：“此癥系肺臟蓄熱，復(fù)傷風(fēng)邪，郁久成癰”。19中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024三、正虛邪乘，內(nèi)外合邪致病勞累過度，正氣虛弱，則衛(wèi)外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內(nèi)因。20中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024主要病機(jī)：邪熱壅肺，則氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，繼而邪熱血瘀互結(jié)，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，膿瘍潰破外泄。21中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024病因病機(jī)演變過程即疾病變化過程22中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024

壅→癰→膿23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024壅外感內(nèi)傷→風(fēng)熱痰毒壅于肺24中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024癰肺邪熱→血瘀→癰25中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024膿癰→血敗肉腐→膿26中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024病位肺27中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024病理屬性邪盛的實熱證候28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024病理基礎(chǔ)熱壅血瘀29中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024診斷1．有外感因素或有痰熱甚之病史。2．起病急驟，突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血痰。3．膿血濁痰吐入水中，沉者是癰膿，浮者是痰；口啖生黃豆或生豆汁不覺有腥味者，便為肺癰。4．肺部病側(cè)呼吸音降低或聞及濕鑼音。慢性病變還可見“爪甲紫而帶彎”，指端呈鼓槌樣。5．血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；X線檢查，胸片可見大片濃密炎癥陰影或透光區(qū)及液平面；支氣管碘油造影；纖維支氣管鏡檢查。30中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024[類證鑒別]

風(fēng)溫：風(fēng)溫初起以發(fā)熱，咳嗽，煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別。但風(fēng)溫經(jīng)及時正確治療，一般邪在氣分即解，多在1周內(nèi)身熱下降，病情向愈。如病經(jīng)1周，身熱不退或更盛，或退而復(fù)升，咯吐濁痰腥臭，胸痛不解，應(yīng)考慮肺癰的可能。

31中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024其他痰熱蘊(yùn)肺證肺臟其他疾患若發(fā)生痰熱蘊(yùn)肺時，亦可表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，但他們以痰熱蘊(yùn)肺證為主，病情較肺癰輕，臨床咯吐濃稠濁痰較多，僅夾有血絲或伴咯血；而肺癰則為瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰，釀膿潰破，病情較重，寒戰(zhàn)高熱、胸痛較甚，尤其是可見咯吐大量腥臭膿血濁痰。32中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024[辨證論治]一、辨證要點1、掌握病性，本病為熱毒瘀結(jié)于肺，但應(yīng)辨別痰、熱、毒、瘀的主次及注意有無氣陰的傷耗。2、辨別病期，本病屬于邪實證候，但各個病期的病機(jī)重點有所差異，故應(yīng)結(jié)合病程和臨床表現(xiàn)分辨出初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期，以為臨床治療提供依據(jù)。

33中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024辨病期（初期→成癰期→潰膿期→恢復(fù)期）表（證）→里（證）外感→內(nèi)傷34中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024

初期：咳嗽，胸痛，咯白色粘痰，兼寒熱表證。35中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024成癰期：咳嗽，氣急，咯痰粘稠色黃綠，量多有腥味，兼有高熱、振寒。36中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024潰膿期：胸滿氣喘，咯吐大量腥臭膿血痰。37中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024恢復(fù)期：身熱漸退，咳嗽減輕，膿臭痰減少，但氣陰耗傷，可表現(xiàn)虛實夾雜之候。38中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/20243、恢復(fù)期辨膿毒漸去與膿毒不凈膿臭痰漸少，清稀→膿毒漸去，病情漸

復(fù)。膿血痰日久不凈，或一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭

濁→膿毒不凈，轉(zhuǎn)為慢性。39中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024二、治療要點治療大法：清熱解毒，化瘀排膿膿未成，清肺消癰，膿已成，排膿解毒。40中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024治療原則：祛邪為要，注意化痰，權(quán)衡虛實，適時扶正。41中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024在肺癰的治療過程中，要堅持在未成膿前給予大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當(dāng)解毒排膿，按照“有膿必排”的原則，尤以排膿為首要措施。42中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024肺癰為熱壅血瘀的實熱病證，即使風(fēng)寒所致也已經(jīng)化熱，故切忌用辛溫發(fā)散之晶以退熱，恐以熱助熱，邪熱鴟張。同時，亦不宜早投補(bǔ)斂之劑，以免助邪資寇，延長病程，即使見有虛象，亦當(dāng)分清主次，酌情兼顧。43中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024（一）根據(jù)病程，分期施治初期：風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)→清肺散邪；成癰期：熱壅血瘀→清熱解毒、化瘀消癰；潰膿期：血敗肉腐→排膿解毒；恢復(fù)期：陰傷氣耗→益氣養(yǎng)陰；久病邪戀正虛→扶正祛邪。44中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024（二）膿毒為邪氣盤踞之根，應(yīng)重視“有膿必排”的原則45中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024（三）化瘀謹(jǐn)防咯血，補(bǔ)肺重在清養(yǎng)成癰期痰熱瘀結(jié)成癰—清熱解毒、化瘀消癰。進(jìn)入潰膿期則慎用活血化瘀。清養(yǎng)：不可濫用溫補(bǔ)—益氣養(yǎng)陰。46中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024三、基本辨證分型及治法（一）初期（邪熱犯肺）惡寒發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯白色粘痰，痰量增多。治法疏風(fēng)散熱，清肺化痰方藥銀翹散加減金銀花、連翹、蘆根、竹葉、簿荷、荊芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草。47中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜泄，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。若內(nèi)熱轉(zhuǎn)甚，身熱，惡寒不顯，咯痰黃稠，口揭者，酌加石膏、黃芩、魚腥草以清肺泄熱。痰熱蘊(yùn)肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰。肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配瓜蔞皮、郁金寬胸理氣。48中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024（二）成癰期（熱毒瘀阻）咳嗽，氣急，咯痰粘稠色黃綠，量多有腥味，兼有高熱（壯熱不退）、振寒。治法清肺解毒，化瘀消癰方藥千金葦莖湯合如金解毒散加減千金葦莖湯：鮮蘆根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁。如金解毒散：黃芩、黃連、黃柏、山梔、桔梗、甘草。49中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024千金葦莖湯中，葦莖清解肺熱；苡仁、冬瓜仁化濁祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄熱，通瘀散結(jié)消癰之功。如金解毒散中，黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散結(jié)以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結(jié)消癰。50中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024另可酌加銀花、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、敗醬草等以加強(qiáng)清熱解毒。大便秘結(jié)者加大黃通腑瀉熱。熱毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀。咯痰黃稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰濃濁量多，不得平臥者，加葶藶予以瀉肺泄?jié)帷Ｐ貪M作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利者，加浙貝母、乳香、沒藥散結(jié)消癰。51中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024

（三）潰膿期（肉腐膿潰）胸中煩滿而痛，氣喘，咯吐大量腥臭膿血痰。治法排膿解毒方藥加味桔梗湯加減桔梗、薏苡仁、橘紅、葶藶子、貝母、金銀花、甘草、白及。

52中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結(jié)，為本方排膿之主藥，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結(jié)排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅；白及涼血止血。另可加黃芩、魚腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿。53中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024咯血酌加丹皮、山梔、蒲黃、藕節(jié)、三七等涼血化瘀止血。癰膿排泄不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。氣虛無力排膿者，加生黃芪益氣托里排膿。津傷明顯，口干舌燥者，可加玄參、麥冬、花粉以養(yǎng)陰生津。54中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024（四）恢復(fù)期（氣陰耗傷）身熱漸退，咳嗽、胸痛減輕，膿臭痰減少，但氣陰耗傷，可表現(xiàn)虛實夾雜之候。治法清養(yǎng)補(bǔ)肺方藥沙參清肺湯、桔梗杏仁煎加減沙參清肺湯（驗方）：生黃芪、太子參、北沙參、薏苡仁、冬瓜子、桔梗、白及、合歡皮、甘草。桔梗杏仁煎《景岳全書》：桔梗、杏仁、金銀花、連翹、貝母、夏枯草、紅藤、枳殼、百合、麥冬、阿膠、甘草。55中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024方中黃芪、太子參、粳米、北沙參、麥冬等益氣養(yǎng)陰；石膏清肺泄熱；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排膿祛痰消癰；白及、合歡皮止血祛腐生肌。低熱可酌加功勞葉、地骨皮、白薇以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白術(shù)、茯苓、山藥補(bǔ)益脾氣，培土生金。56中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024若邪戀正虛，咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時輕時重，反復(fù)遷延不愈，當(dāng)扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，酌加魚腥草、敗醬草、野蕎麥根等清熱解毒消癰。57中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024[演變與預(yù)后]早期及時治療，膿未成，則病情較輕，療程可縮短。癰膿形成--順證或逆證。58中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024潰膿期是病情順逆的轉(zhuǎn)折期，其關(guān)鍵在于膿液能否通暢排出。凡膿得暢泄，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，胸脅痛漸減，坐臥如常，身熱隨膿泄而降，潰后精神漸振，食欲增加，脈象漸靜，病勢為順；膿血排泄不暢，臭味如敗卵，腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛不減，坐臥不安，聲音嘎啞，身熱不退，飲食少進(jìn)，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢為逆。59中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024[預(yù)防與調(diào)護(hù)]預(yù)防方面，平素體虛或原有其它慢性疾患者，肺衛(wèi)不固，易感外邪，當(dāng)注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致??；并禁煙酒及辛辣食物，以免燥熱傷肺。一旦發(fā)病，則當(dāng)及早治療，力求在未成癰前得到消散或減輕病情。調(diào)攝方面，應(yīng)做到安靜臥床休息，每天觀察體溫、脈象的變化，觀察痰與膿的色、質(zhì)、量、味的改變。注意室溫的調(diào)節(jié)，做好防寒保暖，以防復(fù)感。在潰膿期可根據(jù)肺部病位，予以體位引流，如見大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道。飲食宜清淡，多吃具有潤肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、蘿卜、荸薺等，飲食不宜過咸，忌油膩厚味及辛辣刺激海腥發(fā)物，如大蒜、海椒、韭菜、海蝦等，嚴(yán)禁煙酒。60中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰的診斷與治療5/7/2024小結(jié)病因為風(fēng)熱犯肺，或痰熱素盛，以致熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。病變部位在肺，病理性質(zhì)主要為邪盛的實熱證候，為熱毒瘀結(jié)在肺。臨床辨證一般多按病程的先后各個階段，分為初期(表證期)、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期，以作為分證的依據(jù)。治療以清熱散結(jié)，解毒排膿為主。在未成膿前應(yīng)予以大劑清肺消癰之品