基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹

基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹黃陳強(qiáng)瑞士哈美頓醫(yī)療公司1基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024合理使用機(jī)械通氣了解模式(modes)組成及學(xué)術(shù)上的通氣模式分類，各模式的優(yōu)缺點，操作的話根據(jù)病情變化來選擇。機(jī)械通氣的合理使用:醫(yī)生熟悉度，臨床單位，單位內(nèi)的操作指南.合理選用通氣模式仍是很具爭議的議題，但大致仍然是基礎(chǔ)機(jī)械通氣知識。RespirCare

2007;52(3):301–323.ClassificationofVentilatorModes:UpdateandProposalforImplementation

2基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣完全支持通氣（控制）vs.部分支持通氣容量vs.壓力vs.其它正壓無創(chuàng)通氣(NPPV)vs.負(fù)壓通氣正壓呼吸機(jī)

負(fù)壓或者正壓呼吸機(jī)

、、、3基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024正壓呼吸機(jī)大家每天看到幾乎都是正壓呼吸機(jī)、、、、4基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024正負(fù)壓呼吸機(jī)對比B.Positive-Pressureventilator吸氣時胸腔內(nèi)為正壓A.Negative-PressureVentilator吸氣時胸腔內(nèi)為負(fù)壓5基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024Negative-PressureVentilators:負(fù)壓呼吸機(jī)6基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024認(rèn)識高頻振蕩呼吸機(jī)7基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024呼吸機(jī)工作示意圖8基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024呼吸機(jī)臨床使用時機(jī)(適應(yīng)癥)：1.呼吸停止2.呼吸衰竭(合并酸中毒、勿單憑數(shù)字做判斷)

PaO2<60mmHgonFiO20.5

PaCO2>50mmHgwithapHof7.25orless3.瀕臨呼吸衰竭

-M.V.

15L/min

-Tidalvolume

5cc/kg

-R.R.

35次/min

-MIP

-20到-25cmH2O-異常的呼吸形態(tài)4.其它:嚴(yán)重的低血氧、重大的外科手術(shù)、顱內(nèi)高壓者之治療性過度通氣(保持PaCO225到35mmHg)9基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/20243.吸氣結(jié)束開始呼氣切換(壓力、時間、流量、容積)1.呼氣結(jié)束開始吸氣觸發(fā)trigger(壓力、時間、流量、容積)4.呼氣期基線2.吸氣期（Limit）(壓力、容積、時間)5.基礎(chǔ)線PEEPZEEP呼氣末零壓NEEP機(jī)械通氣呼吸周期10基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024不同通氣方式下模式：1.控制模式1.Controlled(CMV)控制通氣2.Assisted*(A/CMV)輔助控制通氣2.部分控制1.SIMV+PSV同步間歇指令呼吸+壓力支持通氣2.SIMV+PSV+PEEP

同步間歇指令呼吸+壓力支持通氣+呼氣末正壓3.自主呼吸1.PSV壓力支持通氣2.CPAP持續(xù)氣道正壓通氣3.PSV+PEEP壓力支持通氣+呼氣末正壓11基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/20241.控制通氣Controlmode(控制模式)。由呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸周期及型態(tài)，病人無法驅(qū)動呼吸機(jī)。適用于全麻醉狀況及沒有自主呼吸的患者當(dāng)病人開始有吸氣力量時，會有躁動不安不適現(xiàn)象。2.輔助控制通氣A/C

病人可觸發(fā)呼吸機(jī)帶動指令呼吸，Ti吸氣時間為呼吸機(jī)設(shè)定。適用于有正常的吸氣驅(qū)動能力，但呼吸肌肉無力或呼吸肌肉作功負(fù)荷過高者。

輔助控制A/C模式12基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024A/C模式需要調(diào)整的參數(shù)13基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024Auto-PEEPinPCV14基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024壓力上升時間判斷15基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024同步間歇指令呼吸(SIMV)

同步間歇指令呼吸，簡稱SIMV。類似A/C+自主呼吸。

準(zhǔn)許病人在兩次機(jī)器給氣間自行呼吸。適用于：a.吸氣驅(qū)動能力正常，呼吸肌肉仍未很有力氣者。

b.希望減少機(jī)器輔助次數(shù)，增加病人自行呼吸的次數(shù)(如:計劃協(xié)助病人脫離呼吸時)。

c.可避免因使用A/Cmode造成之過度通氣或與呼吸器抵抗的現(xiàn)象。

16基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024SIMV的參數(shù)設(shè)置17基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024SIMV同步觸發(fā)窗18基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024壓力

流量

容量(L/min)(cmH2O)(ml)同步間歇指令呼吸+壓力支持通氣

自主呼吸設(shè)定壓力支持水平設(shè)定壓力水平時間(sec)時間切換流量切換19基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024壓力支持通氣(PSV)壓力支持通氣，簡稱PSV。即自主呼吸+吸氣壓力輔助。當(dāng)病人產(chǎn)生自主吸氣驅(qū)動時，機(jī)器會立即在吸氣期給予壓力的輔助，病人所獲得的潮氣量則由設(shè)定壓力的大小、病患?xì)獾雷枇?、肺部彈性及病患自呼時吸氣力量大小來決定，而非機(jī)器所設(shè)定的潮氣量?？蓡为毷褂没蚺cSIMV、CPAPmode并用。適用于--

準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)的病人、長期使用呼吸機(jī)為減少其呼吸做功時。20基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024B1過快insp.termination延緩，故

P’t做主動吐氣(D2)即屬壓力cycleB2過慢PPlatetrigger壓力上升速度快慢之影響D1吸氣結(jié)束21基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024無創(chuàng)模式下的時間流量雙切換Flow100%timeLeak35%25%壓力支持通氣的流速、時間雙切換功能，徹底解決漏氣等情況下出現(xiàn)的吸呼切換困難。時間切換點可調(diào)22基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024無創(chuàng)通氣時間切換23基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024使用20cmH2OPSV

在COPD病人身上?？粗虚g的粗線，在肺部充氣尚未全部完成時，腹部肌肉就已經(jīng)開始活動。腹部EMG氣道壓力流量24基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)持續(xù)性氣道正壓，簡稱CPAP。即自主呼吸+呼氣末正壓(PEEP)

呼吸機(jī)并不提供任何輔助式通氣，病人完全自行呼吸，在吸氣及呼氣時氣道壓力皆處于正壓。適用于--

1）有正常的通氣能力，但肺部的氧合作用不好2）無創(chuàng)之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸終止癥候群病患癥狀。CPAPPEEP呼氣末正壓PEEP，主要可改善功能殘氣量、避免肺泡萎縮，增加肺泡表面積，提高獲氧量。適應(yīng)癥：肺塌陷或肺損傷，外傷造成的連枷胸。使用方法：生理性PEEP3-5cmH2O

治療性PEEP5-15cmH2O

25基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024PEEP不良副作用：1.不適當(dāng)?shù)倪^高1)肺泡過度擴(kuò)張、肺泡無效性通氣增加2)肺組織氣壓傷(barotrauma)或容積傷(volutrauma)3)阻礙靜脈回流、低心輸出量及低血壓4)顱內(nèi)壓增加2.不適當(dāng)?shù)倪^低1)肺泡塌陷、氧合功能下降、肺損傷2)不穩(wěn)定肺泡重復(fù)塌陷與張開26基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024探討PEEPe1.COPD患者：伴有動態(tài)性肺過度膨脹（DPH）和氣流受限的PEEPi,PEEPe設(shè)置為PEEPi的75%-80%2.哮喘急性期：主要為氣道痙攣，無呼氣流速受限PEEPe會加重肺過度充氣一般設(shè)置為03.伴有DPH但無氣流受限的PEEPi-ARDSPEEP設(shè)置與PEEPi無關(guān)27基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024肺順應(yīng)性:壓力-容量曲線通過P-V工具設(shè)置最佳PEEPL.I.PU.I.P-600.20.40.6VT204060PawcmH2O28基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024氣道壓力釋放通氣(APRV)壓力釋放時間<1~1.5sec29基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/20245.雙水平氣道正壓通氣BIPAP降低機(jī)械通氣的侵略性.降低Sedation的用藥.使病患較舒適.較少的報警壓力控制通氣自主呼吸DuoPAP雙相氣道正壓通氣DuoPAP30基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024雙相氣道正壓通氣DuoPAP

雙相氣道正壓通氣是經(jīng)過修正的APRV。DuoPAP

的吸呼時間不用反轉(zhuǎn)，與APRV不同。DuoPAP

病人可在Phigh或Plow有其自發(fā)性呼吸。當(dāng)病人無自呼時，則類似PCV。DuoPAP

潛在優(yōu)點：吐氣閥于吸、吐氣期，皆是活動的(active)。一般呼吸機(jī)，吸氣時吐氣閥關(guān)閉，吐氣為活動的。PT同步切換PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換31基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024MMV分鐘指令通氣該通氣模式可在脫機(jī)期間，保證一定量的每分鐘通氣量(MV)。若病人自呼的MV與設(shè)定的目標(biāo)MV不相符合時，呼吸機(jī)會在病人自呼的MV與目標(biāo)MV二者間，提供不同程度的支持，若病人自呼MV超過目標(biāo)MV，則呼吸機(jī)將不供給支持。MMV

是依據(jù)病人的反應(yīng)，經(jīng)由閉環(huán)機(jī)制來調(diào)整呼吸機(jī)的輸出。32基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024適應(yīng)性支持通氣ASVHamiltonGalileo33基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ASV的設(shè)計目標(biāo)在安全前提下以最小呼吸做功保證通氣量最大程度的閉環(huán)從一開始就鼓勵病人自主呼吸34基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ASV適應(yīng)性壓力支持通氣適應(yīng)性支持通氣

(ASV)是:

已經(jīng)證實的閉環(huán)通氣(自動駕駛)

從插管到拔管全程應(yīng)用

自動應(yīng)用肺保護(hù)策略

協(xié)助選擇適合病人的呼吸形式

促進(jìn)提早撤機(jī)35基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024控制模式自主模式ASV?NAVASmartCare?閉環(huán)通氣模式輔助模式PAV36基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024靜態(tài)呼吸力學(xué)37基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024TheoptimalrespiratoryrateRespiratoryrate010203040500.160.140.120.100.080.060.040.020WOB(Joule/sec)WOBresWOBelWOBtotOtisAB.JApplPhysiol1950最佳呼吸頻率的背景公式1+2a*RCexp*(MV-V‘D)/VD-1

f-target= a*RCexp38基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024適應(yīng)性支持通氣ASVASV只見于Hamilton系列所有呼吸機(jī)。以O(shè)tis公式為基礎(chǔ)，主要概念為最小的呼吸做功，微電腦依此公式計算出理想的呼吸形式(RR&Vt)。為自動選用呼吸作功最低點的PCV或PSV，以達(dá)成最小呼吸功所需的每分鐘通氣量。僅設(shè)病人理想體重、分鐘通氣量百分比，呼吸機(jī)就根據(jù)患者肺順應(yīng)性及氣道阻力(Y-piece測量)自動設(shè)定“呼吸作功最低點”為通氣目標(biāo)。39基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ASV的呼氣時間常數(shù)40基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024TpRatePsupPinspTiTe@FiO2PEEPVtFiO2PEEP%MinVolCMVSIMVPCVPSVAlveolarVentilationOxy.ConventionalASVASV對比傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式41基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024無需人為干預(yù)

,ASV自動從PCV變化到PSV傳統(tǒng)通氣模式ASV

PCVP-SIMV

PSVASV

:人為干預(yù)ASV在主動和被動的病人均能應(yīng)用42基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024b=Pmax–10and22*PBWa=5d=2xVDc=MV/Vtminand20/RCe安全框a:窒息b:容積傷/氣壓傷c:動態(tài)肺過度充氣d:死腔通氣ASV安全框43基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ASV輸送的呼吸形式NormalCOPDChestwallstiffnessARDSn(d/patients)706/140217/4054/13136/36RCexp(s)0,78±0,28

1,13

0,72*0,41

0,16*0,55±0,21*Vt/PBW(ml/Kg)8,3

1,3

9,4

2,1*

7,1

1,1*7,6

1,3*RR(c/mn)17

5

16

723

7*20

6*I/E0,5

0,2

0,4

0,2*0,5

0,20,63

0,27**p≤0,05versusnormalArnal.IntensiveCareMed200844基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ASV輸送的呼吸形式Arnal.IntensiveCareMed200845基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024在ARDS病人的保護(hù)性通氣46基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究比較ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想體重)108組組合:第1組:PBW=60Kg,順應(yīng)性:45,30,15ml/cmH2O第2組:PBW=80Kg,順應(yīng)性:50,35,20ml/cmH2O阻力:5,10cmH2O.s/LPEEP:8,12,16cmH2OMV:120,150,200%Sulemanji.Anesthesiology200947基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究Sulemanji.Anesthesiology2009所有組合,n=10848基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究Sulemanji.Anesthesiology2009N=14192021Pplat>28cmH2O的組合49基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024PEEP(cmH2O)12[9–15]Tidalvolume/Predictedweight(ml/Kg)7.8[7.3–8.4]Respiratoryrate(cycle/min)16[15–20]Maximuminspiratorypressure(cmH2O)32[27–36]Plateaupressure(cmH2O)28[24–31]Staticcompliance(ml/cmH2O)31[26–36]pH7.27[7.20–7.35]PaCO2(mmHg)47[39–57]PaO2/FiO2(mmHg)110[83–167]Arnal.AJRCCM2007[abstract]第1天輸送的呼吸形式50基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024Arnal.AJRCCM2007[abstract]n=51潮氣量*******51基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024Arnal.AJRCCM2007[abstract]n=51平臺壓52基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024n13Age(years)62[55–69]SAPSII34[31–38]Bodymassindex(Kg/m2)22[19–24]FEV1(%)31[23–38]PaCO2instablecondition(mmHg)48[38–53]Durationofmechanicalventilation(d)3[2–5]LengthofstayinICU(d)6[3–12]Hospitalmortality(n/%)2/15%Arnal.UnpublisheddataASV和COPD53基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹5/8/2024%MVPEEP(cmH2O)110[100–120]0[0–5]Tidalvolume/PBW(ml/Kg)13[12–15]Respiratoryrate(cycle/min)7[7–9]MaximuminspiratoryP(cmH2O)30[26–38]Plateaupressure(cmH2O)24[20