尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件

病例分析

--------尿毒癥匯報人：學術妹5/8/20241尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件目錄尿毒癥簡介尿毒癥并發(fā)癥病例分析

血液凈化治療5/8/20242尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件尿毒癥（uremia）

定義：急慢性腎功能衰竭的最嚴重和最后階段，即終末期腎功能衰竭。除水、電解質、酸堿平衡紊亂和腎臟內分泌功能失調外，還出現(xiàn)大量代謝產物和毒性物質蓄積，從而引起一系列自身中毒癥狀，稱為尿毒癥。臨床診斷：慢性腎衰患者Ccr<10ml/min、Scr≥707umol/l，并伴有尿毒癥癥狀。臨床癥狀：乏力惡心、咳嗽咳痰、發(fā)熱、周身瘙癢、明顯貧血、“尿毒癥面容”、且伴有少尿、無尿。各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，水、電解質和酸堿平衡明顯紊亂。5/8/20243尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件尿毒癥并發(fā)癥腎臟排泄功能喪失尿毒癥毒素不能排出并在體內蓄積發(fā)病機制腎臟調節(jié)功能喪失造成水、電解質和酸堿平衡紊亂腎臟內分泌功能喪失導致體液因子缺乏如EPO、骨化三醇5/8/20244尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件尿毒癥毒素<正常代謝產物>如尿素、多胺<外源毒物未經(jīng)解毒、排泄>如鋁的潴留<毒性物質經(jīng)代謝又產生新的毒性物質><正常生理活性物質濃度持續(xù)升高>如PTH尿毒癥毒素來源5/8/20245尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件尿毒癥并發(fā)癥腎臟排泄功能喪失尿毒癥毒素不能排出并在體內蓄積發(fā)病機制腎臟調節(jié)功能喪失造成水、電解質和酸堿平衡紊亂腎臟內分泌功能喪失導致體液因子缺乏如EPO、骨化三醇5/8/20246尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件（一）水、電解質失調（二）心血管和肺并發(fā)癥（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥（四）胃腸道癥狀

（五）感染（六）其他尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥：“集各系統(tǒng)癥狀于一身的綜合癥”5/8/20247尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件（一）水、電解質失調

1、鈉、水平衡失調GFR下降，導致鈉水潴留，進而身體浮腫、高血壓。

2、高鉀血癥少尿或無尿患者，易發(fā)生鉀潴留。當血鉀>6.5mmol/L，病情極其危險。3、代謝性酸中毒4、磷鈣平衡失調和腎性骨營養(yǎng)不良癥5/8/20248尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件

尿毒癥

腎排泄功能↓腎內分泌功能↓

高磷血癥

1α羥化酶抑制骨外鈣化1,25(OH)2D3合成↓鈣吸收↓

低鈣血癥

PTH↑

鈣調定點上移

繼發(fā)性甲旁亢

骨性營養(yǎng)不良

骨吸收↑磷鈣平衡失調和腎性骨營養(yǎng)不良癥原因：①繼發(fā)性甲旁亢癥

②骨化三醇缺乏

③營養(yǎng)不良

④鋁中毒

⑤代謝性酸中毒

骨化三醇PTH:甲狀旁腺素5/8/20249尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件繼發(fā)性甲狀旁腺亢進癥（SHPT）2、治療作用：抑制PTH的過度分泌和蓄積，促進鈣、磷吸收和利用，

使骨骼正常鈣化。3、注意：服用前需糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<4.52mmol2/L2否則可引起軟組織鈣化，如內臟，血管。SHPT治療藥物治療－骨化三醇的應用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精；甲狀旁腺切除術骨化三醇的應用1、適應癥長期透析及腎性骨病的尿毒癥患者血漿PTH>300pg/ml5/8/202410尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件（二）心血管和肺并發(fā)癥--腎衰最常見死因1、高血壓多為容量依賴性：頑固強烈限制水鹽攝入，透析超濾脫水、降壓藥血壓控制目標：<140/90mmHg2、尿毒癥性心包炎3、心力衰竭"保護腎臟，挽救心臟"①高脂血癥②高血壓③血PTH增高④鈣磷代謝失調轉移性血管鈣化強調清除鈉、水潴留4、動脈粥樣硬化5、尿毒癥肺炎5/8/202411尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥

腎性貧血

藥物治療：重組人促紅素（rHuEPO）

缺鐵補鐵劑

葉酸維生素B12病因：①腎產生紅細胞生成素（EPO）②鐵攝入③葉酸缺乏④尿毒癥毒素對骨髓的抑制

達標：Hb11-12g/dl血細胞比容（Hct）35%-40%5/8/202412尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件厭食、食欲不振惡心、嘔吐消化道出血①胃粘膜糜爛②消化性潰瘍（四）胃腸道癥狀口氣有尿味5/8/202413尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件（五）感染尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良免疫功能低下白細胞功能異常肺部感染（發(fā)熱不明顯）靜脈瘺或腹膜入口感染肝炎病毒感染（血透者）

抗生素應用原則與一般感染相同5/8/202414尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件（六）其他

治療措施：外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強化透析，對部分患者有效。皮膚瘙癢5/8/202415尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件病例分析患者老年女性，因惡心、乏力3年半，發(fā)熱、咳嗽、咳痰一周入院。慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。入院查體：脈搏70次/分，血壓130/80mmHg，血鉀5.10mmol/L肌酐測定823umol/L，肌酐清除率：5.72血小板：43*109/L白細胞：既往患心功能Ⅱ級、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病多年診斷1.肺內感染2.血小板減少癥3.慢性腎功能不全、尿毒癥維持規(guī)律血液透析；對癥治療，消除并發(fā)癥治療原則5/8/202416尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件初始藥物治療方案(上)重組人促紅素6000iu皮下注射2/周葉酸片10mg 口服 3/日維生素B1250ug 口服 3/日糾正腎性貧血升血小板重組人白介素-113mg皮下注射

1/日多索茶堿粉針200mg 靜脈輸液2/日平喘患者既往患有貧血，伴貧血貌。血紅蛋白：紅細胞比積：血小板：43*109/L抗肺內感染控制腎性高血壓頭孢呋辛鈉粉針2g 靜脈輸液 2/日硝苯地平控釋片30mg 口服 2/日既往患心功能Ⅱ級、冠心病B型鈉尿肽提示有明顯心衰患者咳嗽咳痰，白細胞中性粒細胞5/8/202417尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件用藥分析重組人促紅素可用于糾正腎性貧血，使用前需控制好患者血壓。同時定期監(jiān)測：①血細胞比容（目標為30%~36%）如增加過快（2周內超過4%），應減少rHuEPO用量。②血清鐵和鐵蛋白及葉酸等。如有缺乏，立即補充。以完善造血原料。糾正腎性貧血27日:查血清鐵(9.17~29.54umol/L):5umol/L偏低

鐵蛋白（女：10~73.3ng/ml）:908.5ng/ml過高建議：

由腎功能障礙或鐵劑使用不當?shù)仍蛞鸬幕颊哞F蛋白和血清鐵較高，治療時應注意保護胃腸道功能。另外，患者時有惡心癥狀，故建議加用泮托拉唑鈉。

<不必補充鐵劑>5/8/202418尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件用藥分析2月27日痰培養(yǎng)中檢測出革蘭氏陽性球菌。考慮到頭孢呋辛鈉對革蘭氏陽性球菌中的肺炎球菌、溶血性鏈球菌具有很強的抗菌作用，故宜選用頭孢呋辛鈉治療其肺內感染抗肺內感染此時白細胞、中性粒細胞5/8/202419尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件3月2日痰培養(yǎng)中同時檢測出革蘭陽球菌和革蘭陰桿菌。停用頭孢呋辛鈉，改用莫西沙星。莫西沙星：屬于氟喹諾酮類，對革蘭陽球菌和革蘭陰桿菌均具有良好的抗菌作用，尤其是對革蘭陰桿菌具有強大的抗菌活性

此時白細胞、中性粒細胞5/8/202420尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件用藥分析高血壓伴冠心病的老年患者首選?；颊撸合醣降仄娇蒯屍?0mg口服2/日

時間：27日-1日對于腎臟病變患者，首選ACEI、ARB、CCB類降壓藥物，保護殘余腎功能。ACEIARB使血鉀升高及一過性血肌酐、尿素氮升高，注意檢測化驗指標引起咳嗽，加重癥狀僅推薦用于有ACEI適應癥又不能耐受其副作用的患者CCB:患者既往患有腎性高血壓，但此次入院血壓130/80mmHg,不需降壓藥物并在透析過程中出現(xiàn)血壓降低至80/60mmHg，措施：減少超濾量，并停用降壓藥物。5/8/202421尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件27-28日（2）29-1日（2）2-4日（3）5-7日（3）8-12日（5）13-14日（2）15日（1）鹽酸氨溴索☆☆☆☆☆☆☆☆環(huán)磷腺苷☆☆去乙酰毛花苷（臨）5☆13☆人血白蛋白8、10☆輸血9、11☆☆透析28☆2、4☆6☆8、10☆13☆15☆藥物治療方案5/8/202422尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件腹膜透析血液濾過血液凈化治療種類血液透析濾過血液灌流血漿置換和免疫吸附透析03血液透析5/8/202423尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件5/8/202424尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件血液透析——腎臟替代治療殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)適時開始?253020101550早期透析晚期透析5/8/202425尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件透析指征肌酐清除率為10ml/min；血尿素氮>28.6mmol/L；血肌酐>707.2μmol/L；有高鉀血癥；代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRF并發(fā)癥貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。5/8/202426尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例課件Hem