循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理

循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及常見(jiàn)癥狀體征護(hù)理趙國(guó)鳳2013.02.215/8/20241循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估與護(hù)理程序5/8/20242循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理評(píng)估與溝通交流5/8/20243循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)患溝通的類(lèi)型：語(yǔ)言性溝通：書(shū)面及口頭語(yǔ)言溝通非語(yǔ)言性溝通：儀容儀表、精神狀態(tài)、身體姿勢(shì)及步態(tài)、面部表情、目光的接觸、手勢(shì)、觸摸5/8/20244循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)患溝通途徑情感溝通：真誠(chéng)態(tài)度、良好職業(yè)道德、尊重、同情、關(guān)心——建立良好溝通的前提診療溝通：熟練的技術(shù)操作——形成順暢的溝通交流渠道5/8/20245循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理語(yǔ)言溝通的技巧使用禮貌性語(yǔ)言、安慰性語(yǔ)言、保護(hù)性語(yǔ)言、鼓勵(lì)性語(yǔ)言、暗示性語(yǔ)言、指導(dǎo)性語(yǔ)言5/8/20246循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理注意：不能直呼床號(hào)、病人詢(xún)問(wèn)時(shí)不能說(shuō)不知道、遇難辦的事不說(shuō)不行、病人有主訴時(shí)不能說(shuō)沒(méi)事不說(shuō)試試看，要說(shuō)我盡力、不說(shuō)沒(méi)有，沒(méi)關(guān)系要說(shuō)我們會(huì)及時(shí)觀察、不說(shuō)等一會(huì)，要說(shuō)馬上來(lái)、5/8/20247循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理評(píng)估與疾病癥狀的掌握、了解5/8/20248循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理“感冒”……5/8/20249循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理評(píng)估與問(wèn)診內(nèi)容的掌握5/8/202410循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理“感冒”……5/8/202411循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)狀況的評(píng)估5/8/202412循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理一般資料此次疾病過(guò)程既往史家族史心理社會(huì)史健康史主訴生活習(xí)慣5/8/202413循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理125346住址職業(yè)工作單位姓名、性別社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)婚姻狀況出生年月家屬聯(lián)系方法一般資料5/8/202414循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理主訴——病人此次就醫(yī)原因5/8/202415循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理誘發(fā)因素此次疾病過(guò)程范圍持續(xù)時(shí)間強(qiáng)度緩解因素性質(zhì)5/8/202416循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理以前患過(guò)的疾病手術(shù)外傷等兒童期疾病周?chē)芟到y(tǒng)疾病肺部疾病DM、腎病、血液心律失常、甲狀腺變態(tài)反應(yīng)性疾病藥物食物花粉、粉塵、蟲(chóng)螨動(dòng)物疫區(qū)接觸史生育狀況先心病瓣膜疾病冠狀動(dòng)脈疾病大血管方面疾病疾病情況藥物治療手術(shù)過(guò)程并發(fā)癥特殊護(hù)理措施輔助治療手段就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)幫助病人回顧以前情況123456既往病史過(guò)去情況心血管系統(tǒng)其他疾病注意收集過(guò)敏史個(gè)人史技巧？5/8/202417循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理您過(guò)去是否有心臟病，多少年了？您過(guò)去是否做過(guò)心臟外科手術(shù)？時(shí)間是什么時(shí)候？是否有醫(yī)生告訴您患有以下疾?。盒呐K病、栓塞、高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎……您是否有過(guò)外傷？部位？時(shí)間？您是否做過(guò)外科手術(shù)？部位？時(shí)間？您是否有過(guò)過(guò)敏經(jīng)歷？是什么？有什么表現(xiàn)？列出您目前服用藥物的名稱(chēng)、劑量5/8/202418循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理家族史：您的家人是否有以下疾病？如：心絞痛、糖尿病、高血壓、高血脂、先心病……5/8/202419循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理經(jīng)濟(jì)狀況個(gè)人壓力及應(yīng)對(duì)方式婚姻狀況子女情況居住情況職業(yè)工作環(huán)境心理社會(huì)史5/8/202420循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理吸煙吸煙史每天吸煙量種類(lèi)飲酒飲酒史每天飲酒量種類(lèi)飲食習(xí)慣熱量攝取鈉攝取膽固醇攝取飲食偏好對(duì)事物態(tài)度雙擊添加標(biāo)題文字運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)態(tài)度運(yùn)動(dòng)種類(lèi)運(yùn)動(dòng)量生活習(xí)慣5/8/202421循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心臟其他器官檢查身體檢查血管5/8/202422循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心臟左下部可觸及心尖搏動(dòng)震顫（貓喘）-器質(zhì)性心臟病特征性體征心包摩擦感確定心臟大小、形狀及在胸腔的位置心音（四個(gè)心音，第四心音一般聽(tīng)不到）、心臟雜音、心率、心律、瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟檢查視診觸診叩診聽(tīng)診正常人左側(cè)乳頭附近或上腹部有時(shí)可見(jiàn)心臟搏動(dòng)左側(cè)第二三肋間見(jiàn)搏動(dòng)，提示肺動(dòng)脈高壓右側(cè)第二或三肋間見(jiàn)搏動(dòng)，提示主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張5/8/202423循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)二尖瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)5/8/202424循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理1、正常：充盈水平限于鎖骨上緣距下頜角距離的下2/3處2、頸動(dòng)脈搏動(dòng)不易看到，安靜狀態(tài)下看見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血觸診脈搏的檢查，一般為橈動(dòng)脈、如不能觸摸可觸及顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等淺表動(dòng)脈（速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、動(dòng)脈壁的情況）聽(tīng)診正常時(shí)在頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈可聽(tīng)到相當(dāng)于第一心音和第二心音兩個(gè)聲音----正常動(dòng)脈音股動(dòng)脈處聽(tīng)到”嗒嗒“音，為槍擊音，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全視診血管檢查包括視、觸、叩血管檢查頸部血管5/8/202425循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理其他器官檢查皮膚和粘膜：低心排血狀態(tài)下，皮膚濕冷高心排血狀態(tài)或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，皮膚溫暖、紅潤(rùn)貧血-皮膚粘膜蒼白；皮膚黏膜的顏色可以反映血氧飽和度，如皮膚發(fā)紺表明缺氧皮膚黏膜還可以有結(jié)節(jié)和損傷，如風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑高膽固醇血癥脂質(zhì)沉積形成黃色瘤結(jié)節(jié)皮膚出血點(diǎn)、蜘蛛痣等5/8/202426循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理其他器官檢查眼：眼結(jié)膜、眼底小動(dòng)脈和微動(dòng)脈檢查、瞳孔（對(duì)光反射、輻輳反射、壓眶反射）頸部：有無(wú)異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)甲狀腺腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性--體循環(huán)淤血、頸靜脈怒張（取30度-45度半臥位時(shí)靜脈充盈程度超過(guò)正常水平或立位及45度角以上坐位時(shí)，仍見(jiàn)靜脈充盈）5/8/202427循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理其他器官檢查上肢：兩側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致，并與兩側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行比較肺：有無(wú)胸腔積液、羅音和捻發(fā)音，尤其在肺底，提示有肺靜脈壓力升高背部：心臟雜音可在背部聽(tīng)得更清楚，如主動(dòng)脈狹窄腹部：肝脾腫大及壓痛、充血性心力衰竭—腹部及踝部凹陷性水腫；感染性心內(nèi)膜炎可有肝脾腫大和脾區(qū)摩擦音下肢：股動(dòng)脈搏動(dòng)消失和兩側(cè)脈搏不相等提示動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層；足背屈時(shí)腓腸肌出現(xiàn)疼痛和壓痛（Homans征)—靜脈血栓形成5/8/202428循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理其他器官檢查呼吸：咳嗽、咳痰：痰量、色，是否痰中帶血?dú)獯僖归g呼吸困難、端坐呼吸呼吸時(shí)伴疼痛喘息5/8/202429循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理描繪性檢查血流動(dòng)力學(xué)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、TCD運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肺功能肺部X線檢查心導(dǎo)管檢查心肌掃描血常規(guī)、血脂電解質(zhì)、肝功能腎功能、心肌酶中心靜脈壓肺動(dòng)脈壓心排血量射血分?jǐn)?shù)輔助檢查5/8/202430循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估

目的：了解患者對(duì)周?chē)h(huán)境及事物的反應(yīng)以及患者的這些反應(yīng)對(duì)其行為的影響完整的心理社會(huì)評(píng)估是做好以患者和家人為中心進(jìn)行護(hù)理的關(guān)鍵5/8/202431循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理人是生理-心理-社會(huì)的結(jié)合體患者既是一個(gè)個(gè)體，又是社會(huì)人際網(wǎng)中的一分子5/8/202432循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估要素1點(diǎn)擊添加內(nèi)容文字點(diǎn)擊添加內(nèi)容文字2病人的社會(huì)心理問(wèn)題、問(wèn)題發(fā)生的背景及原因3病人的社會(huì)心理適應(yīng)情況4病人的適應(yīng)性行為及非適應(yīng)性行為病人對(duì)周?chē)鐣?huì)、人生、健康及疾病等方面的感受及看法分析明確描述5病人心理護(hù)理的先后次序

了解判斷5/8/202433循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估內(nèi)容患者對(duì)自我的感覺(jué)：在家庭中的地位、工作學(xué)校中的人際關(guān)系、社交活動(dòng)等活動(dòng)：工作、娛樂(lè)休閑的分配；嗜好及其他放松方式；完成每日工作能力文化或宗教活動(dòng)職業(yè)：過(guò)去的工作、目前工作、教育背景、對(duì)以往及現(xiàn)在工作滿意度5/8/202434循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估內(nèi)容最近生活中的變化和應(yīng)激：離婚、搬家、新工作、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)策略：可反映出心理狀況性格、行為、情緒變化：焦慮或緊張、恐懼、抑郁（失眠、哭泣、易激惹等）、使用藥物或其他方法習(xí)慣：咖啡、茶、飲酒、吸煙、藥物依賴(lài)、其他（咬指甲、多食等）經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)來(lái)源、收入水平等5/8/202435循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估方法主動(dòng)傾聽(tīng)目光交流合理使用會(huì)談技巧向患者傳遞情感避免個(gè)人的價(jià)值觀對(duì)患者行為及經(jīng)歷的感知或偏見(jiàn)產(chǎn)生影響

護(hù)士良好的、精確地觀察能力對(duì)評(píng)估也十分重要5/8/202436循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理Barry心理社會(huì)評(píng)估量表：健康概念-健康維持、營(yíng)養(yǎng)-代謝、排泄、活動(dòng)-鍛煉、睡眠-休息、認(rèn)知-感知、自我概念、角色-關(guān)系、性-生殖、壓力-應(yīng)對(duì)、價(jià)值-信仰等11各方面進(jìn)行評(píng)估（戈登的11項(xiàng)功能性健康模式）5/8/202437循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理常見(jiàn)癥狀體征護(hù)理5/8/202438循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心源性呼吸困難

心源性水腫

胸痛

心悸心源性暈厥常見(jiàn)癥狀體征

5/8/202439循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心源性呼吸困難心源性呼吸困難是指由于各種心血管疾病引起病人呼吸時(shí)感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常常見(jiàn)于左心衰竭，亦可見(jiàn)于右心衰竭、心包積液、心臟壓塞5/8/202440循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難：常為右心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀運(yùn)動(dòng)回心血量右心房壓力加重肺淤血5/8/202441循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理臨床表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難：病人在夜間已入睡后突然胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起，呼吸深快。輕者數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解，重者伴有咳嗽、咯白色泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部哮鳴音—心源性哮喘發(fā)生機(jī)制：睡眠平臥時(shí)血液重新分配肺血流量；橫膈高位，肺活量減少；夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮等。5/8/202442循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理臨床表現(xiàn)端坐呼吸:被迫采取高枕臥位、半臥位或坐位是因抬高上身能減少回心血量并使橫膈下降，有利于緩解呼吸困難。5/8/202443循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)理評(píng)估病史呼吸困難發(fā)生的急緩、時(shí)間、特點(diǎn)、嚴(yán)重程度，何種方法可使呼吸困難減輕，是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴隨癥狀，痰液的性質(zhì)和量。是否影響睡眠，對(duì)日常生活和活動(dòng)耐力的影響病人是否存在精神緊張、焦慮不安甚至悲觀絕望5/8/202444循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估：呼吸頻率、節(jié)律、深度，脈搏、血壓、意識(shí)狀況、面容與表情、體位、皮膚黏膜有無(wú)發(fā)紺兩側(cè)肺部是否可聞及濕羅音或哮鳴音，羅音分布是否隨體位改變而改變心臟有無(wú)擴(kuò)大，心率、心律、心音的改變，有無(wú)奔馬律5/8/202445循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：評(píng)估血氧飽和度、血?dú)夥治觯袛嗖∪巳毖醭潭燃八釅A平衡狀況胸部X線檢查有助于判斷肺淤血、肺水腫或肺部感染的嚴(yán)重程度，有無(wú)胸腔積液或心包積液5/8/202446循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理常用護(hù)理診斷氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫或伴有肺部感染有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸苦難所致能量消耗和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)5/8/202447循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心源性水腫常見(jiàn)病因是右心衰竭發(fā)生機(jī)制：有效循環(huán)血量不足腎血流量腎小球?yàn)V過(guò)率水鈉潴留；同時(shí)體靜脈壓毛細(xì)血管靜水壓組織液回吸收5/8/202448循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理心源性水腫特點(diǎn)首先出現(xiàn)在身體最低垂部位，如臥床病人的背骶部會(huì)陰或陰囊部，非臥床病人足踝部、脛前指壓水腫部位，局部呈現(xiàn)凹陷—壓陷性水腫，重者可遍及全身，出現(xiàn)胸水、腹水。此外伴有尿量減少，及其體重增加5/8/202449循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)理評(píng)估病史：水腫部位、時(shí)間、特點(diǎn)、程度，水腫與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系評(píng)估導(dǎo)致水腫原因，飲水量、攝鹽量、尿量等病人目前休息狀況，用藥名稱(chēng)、劑量、時(shí)間、方法及療效是否因水腫引起軀體不適和形象改變而心情煩躁，或因病情反復(fù)而失去信心5/8/202450循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估檢查水腫部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚是否完整觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度注意有無(wú)胸水征、腹水征5/8/202451循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查有無(wú)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂5/8/202452循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理常用護(hù)理診斷體液過(guò)多：與低蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)5/8/202453循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理胸痛常見(jiàn)原因：各種類(lèi)型的心絞痛、急性心肌梗賽、梗阻性肥厚型心肌病、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等5/8/202454循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀護(hù)理多位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，體力活動(dòng)或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后多緩解

疼痛多無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油多不能緩解可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒