急性上呼吸道感染基層診療指南

急性上呼吸道感染基層診療指南動(dòng)態(tài)演示版、專題培訓(xùn)、健康教育急性上呼吸道感染基層診療指南概述病因?qū)W分析識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診治療疾病健康管理一、概述定義急性上呼吸道感染(URTI，簡(jiǎn)稱上感)，是由各種病毒和／或細(xì)菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎癥的總稱。以病毒多見，約占70％~80％，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒和風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染約占20％~30％，以溶血性鏈球菌最為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。一、概述分類急性上呼吸道感染（1）普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”（2）急性病毒性咽炎或喉炎（3）急性皰疹性咽峽炎（4）咽結(jié)膜熱（5）細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎一、概述分類急性上呼吸道感染（1）普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要臨床表現(xiàn)。多由鼻病毒引起，其次為冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒等。起病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或灼熱感，甚至鼻后滴漏感。發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等癥狀。2～3d后鼻涕變稠，常伴咽痛、流淚、味覺減退、呼吸不暢、聲嘶等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒、頭痛。體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。一般5~7d可痊愈。一、概述分類急性上呼吸道感染急性病毒性咽炎：多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢或灼熱感，咳嗽少見，一般咽痛不明顯。當(dāng)吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染。體檢咽部明顯充血水腫，頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。急性病毒性喉炎：多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。臨床特征為聲嘶、發(fā)聲困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喉部的喘鳴音。（2）急性病毒性咽炎或喉炎一、概述分類急性上呼吸道感染多于夏季發(fā)作，兒童多見，偶見于成年人。常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱;體檢可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，以后形成皰疹。病程約1周。（3）急性皰疹性咽峽炎一、概述分類急性上呼吸道感染是一種表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，并伴有上呼吸道感染和發(fā)熱的病毒性結(jié)膜炎，常發(fā)生于夏季，兒童多見，游泳者易于傳播。病原體為腺病毒、柯薩奇病毒等。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎三大癥狀。病程4～6d。（4）咽結(jié)膜熱一、概述分類急性上呼吸道感染病原體主要為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急、臨床表現(xiàn)為咽痛、畏寒、發(fā)熱(體溫可達(dá)39℃以上)。體檢可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面可有黃色膿性分泌物，可伴有頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。（5）細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎一、概述流行病學(xué)全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時(shí)小規(guī)模流行。由于引起上感的病毒類型較多，機(jī)體對(duì)各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，病毒之間無交叉免疫，同時(shí)在健康人群亦可攜帶，故可反復(fù)發(fā)病。二、病因?qū)W分析誘因或危險(xiǎn)因素各種導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受涼、淋雨、氣候突變、過度疲勞等均可誘發(fā)。病因主要由病毒引起，20％～30％由細(xì)菌引起，細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后。機(jī)制當(dāng)機(jī)體或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病。老幼體弱、免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易患本病。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷步驟根據(jù)患者受涼、疲勞等誘因，鼻咽部的卡他、炎癥癥狀及相應(yīng)體征，結(jié)合外周血常規(guī)檢查結(jié)果等可作出本病的臨床診斷。一般情況下無需進(jìn)行病因診斷。需要注意急性喉炎、扁桃體炎所致的上氣道梗阻情況，體格檢查過程中需要注意判斷患者是否具有呼吸頻率增快以及吸氣性三凹征等表現(xiàn)。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（1）臨床表現(xiàn)：危險(xiǎn)因素：受涼、淋雨、氣候突變、過度疲勞等導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素。病史：急性起病，以上呼吸道卡他癥狀、咽干、咽癢為臨床表現(xiàn)，可合并發(fā)熱、頭痛，咽炎患者可出現(xiàn)咽癢、咽痛。查體：體檢見鼻腔黏膜、咽部充血、水腫、有分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛，扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。肺部常無異常體征，如存在上氣道梗阻，可聞及喉部的喘鳴音。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（2）輔助檢查：外周血常規(guī)：病毒性感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高；細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增多，有核左移現(xiàn)象。x線胸片：一般無需行x線檢查，如需鑒別肺炎時(shí)可考慮。病原學(xué)檢查：一般情況下不做，如需鑒別流行性感冒時(shí)可考慮。主要包括病毒抗體檢測(cè)、病毒分離、痰或分泌物培養(yǎng)+藥敏等。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程：根據(jù)病史、流行病學(xué)、鼻咽部的癥狀體征，結(jié)合外周血常規(guī)可作出臨床診斷。一般無需病因診斷。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（4）鑒別診斷：過敏性鼻炎：臨床癥狀與上感相似，易于混淆。不同之處包括：起病急驟(可在數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生，亦可在數(shù)分鐘至2h內(nèi)癥狀消失)、鼻腔發(fā)癢、噴嚏頻繁、鼻涕呈清水樣，無發(fā)熱，咳嗽較少。多由過敏因素如螨蟲、灰塵、動(dòng)物皮毛、低溫等刺激引起。如脫離過敏源，數(shù)分鐘至2h內(nèi)癥狀消失。體檢可見鼻黏膜蒼白、水腫。鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細(xì)胞增多。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（4）鑒別診斷：流行性感冒：為流感病毒所致的急性呼吸道傳染性疾病，全身癥狀重、局部癥狀輕，傳染性強(qiáng)，常為明顯的流行性發(fā)病。臨床特點(diǎn)：起病急，全身癥狀重，畏寒、高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥明顯，部分患者有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。鼻咽部癥狀較輕。病毒為流感病毒，必要時(shí)可通過病毒分離或血清學(xué)明確診斷。早期應(yīng)用抗流感病毒藥物如金剛烷胺、奧司他韋療效顯著?？赏ㄟ^注射流感疫苗進(jìn)行預(yù)防。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（4）鑒別診斷：急性傳染病前驅(qū)癥狀：某些急性傳染病(如麻疹、流行f生出血熱、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、傷寒、斑疹傷寒)在患病初期常有上呼吸道癥狀，但這些疾病常常有流行季節(jié)和地區(qū)，并具有一些特異性的癥狀和體征。必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查亦有助于鑒別。麻疹：上呼吸道感染的癥狀為前驅(qū)期癥狀，約有90％的患者在發(fā)病后2～3d在上頜第二磨牙部位的頰黏膜上可見灰白色小斑點(diǎn)(科氏斑)，而上感無科氏斑。流行性出血熱：主要傳染源是鼠類，流行具有地區(qū)性?？捎蓄^痛、腰痛、眼眶痛(俗稱三痛)癥狀，發(fā)熱、出血及腎損害為三大主征，典型患者可有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期5期。上感全身中毒癥狀輕，以鼻咽部卡他癥狀為主。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（4）鑒別診斷：急性傳染病前驅(qū)癥狀：某些急性傳染病(如麻疹、流行f生出血熱、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、傷寒、斑疹傷寒)在患病初期常有上呼吸道癥狀，但這些疾病常常有流行季節(jié)和地區(qū)，并具有一些特異性的癥狀和體征。必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查亦有助于鑒別。流行性腦脊髓膜炎：部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多癥狀，但很快進(jìn)入敗血癥及腦膜炎期，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、皮疹。后期可有劇烈頭痛并出現(xiàn)腦膜刺激征。主要傳染源是帶菌者，通過飛沫傳播。脊髓灰質(zhì)炎：是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，未應(yīng)用疫苗的兒童易感。前驅(qū)期大多出現(xiàn)上感癥狀，持續(xù)1~4d后部分進(jìn)入癱瘓前期，出現(xiàn)體溫上升、肢體疼痛、感覺過敏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，癱瘓器出現(xiàn)肢體不對(duì)稱性、弛緩性癱瘓，多見于單側(cè)下肢。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（4）鑒別診斷：急性傳染病前驅(qū)癥狀：某些急性傳染病(如麻疹、流行f生出血熱、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、傷寒、斑疹傷寒)在患病初期常有上呼吸道癥狀，但這些疾病常常有流行季節(jié)和地區(qū)，并具有一些特異性的癥狀和體征。必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查亦有助于鑒別。傷寒：發(fā)熱為最早期癥狀，可伴有上感癥狀，但常有緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒病原學(xué)與血清學(xué)檢查陽性，病程較長(zhǎng)。斑疹傷寒：流行性斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，地方性斑疹傷寒多見于夏秋季節(jié)。一般起病急，脈搏較速，多有明顯頭痛。發(fā)病第5～6天出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐反應(yīng)陽性。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷方法（5）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診指征：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，初步診斷上感的患者若存在以下情況需上轉(zhuǎn)：緊急轉(zhuǎn)診：患者存在上氣道梗阻，有窒息的風(fēng)險(xiǎn)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者。出現(xiàn)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者。緊急處置：患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者，需氣管插管或氣管切開，并給予血管活性藥物。普通轉(zhuǎn)診：患者持續(xù)高熱，體溫>39℃，且經(jīng)常規(guī)抗病毒抗感染治療3d無效。一般情況差、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如慢性心力衰竭、糖尿病等)或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。四、治療治療步驟上感一般無需積極抗病毒治療，以對(duì)癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。一般不用抗菌藥物，如合并有細(xì)菌感染，可根據(jù)上感常見病原菌經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。四、治療治療方案與具體治療方法基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置：對(duì)癥治療：一般治療：發(fā)熱、病情較重或年老體弱者應(yīng)臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，防止受涼。解熱鎮(zhèn)痛藥：有頭痛、發(fā)熱、全身肌肉酸痛等癥狀者，可酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等?？贡侨惯^敏的復(fù)方制劑：有鼻塞、鼻黏膜充血、水腫、咽痛等癥狀者，應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等可選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1％麻黃堿滴鼻。有頻繁噴嚏、多量流涕等癥狀的患者，可酌情選用馬來酸氯苯那敏、氯雷他定或苯海拉明等抗過敏藥物。臨床常用于緩解感冒癥狀的藥物均為復(fù)方非處方藥(OTC)制劑，這類藥物有頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，故宜在睡前服用，駕駛員和高空作業(yè)者避免使用。鎮(zhèn)咳：對(duì)于咳嗽癥狀較為明顯者，可給予氫溴酸右美沙芬、可待因等鎮(zhèn)咳藥。四、治療治療方案與具體治療方法基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置：病因治療：抗病毒藥物治療：一般無需積極抗病毒治療。免疫缺陷患者可早期使用。廣譜抗病毒藥物利巴韋林和奧司他韋對(duì)呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的抑制作用，可縮短病程?？咕幬镏委煟?jiǎn)渭儾《靖腥緹o需使用抗菌藥物，有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咽部膿苔、咳黃痰等細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，可酌情使用青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。四、治療治療方案與具體治療方法上級(jí)醫(yī)院救治：嚴(yán)重急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎等出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)，存在窒息風(fēng)險(xiǎn)者：保持呼吸道通暢：吸氧、霧化吸入，減輕黏膜水腫。控制感染：及時(shí)靜脈輸入抗菌藥物，一般給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等，嚴(yán)重者予以2種以上抗生素。糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用抗菌藥物同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，以減輕喉頭水腫，緩解癥狀，常用潑尼松，1~2mg·kg-1·d-1，分次口服；重癥可用地塞米松靜脈推注，每次2~5mg；繼之1mg·kg-1·d-1靜脈滴注，用2~3d，至癥狀緩解。對(duì)癥治療：缺氧者予以吸氧，煩躁不安者可用異丙嗪，除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作用，痰多者可止咳去痰，必要時(shí)直接喉鏡吸痰。氣管切開：經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征或有Ⅲ度以上喉梗阻者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。四、治療治療方案與具體治療方法中醫(yī)辨證施治：中醫(yī)將感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒等類型，常挾痰、挾滯、挾驚。中醫(yī)總的治療原則是疏風(fēng)解表或辛溫解表、辛涼解表、清暑解表，挾痰則肅肺化痰，挾滯則消食導(dǎo)滯，挾驚則清熱定驚。蔥豉湯、荊防敗毒散辛溫解表治療風(fēng)寒型感冒。銀翹散或桑菊飲辛涼解表治療風(fēng)熱型感冒。新加香薷飲祛暑清熱化濕和中，藿香正氣散解表化