第十七章 -危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理課件

第十七章

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理學(xué)習(xí)目的通過學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握危重癥病人的代謝特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持的方式。熟悉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的常用方法及手段、營(yíng)養(yǎng)支持的原則、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)各自的特點(diǎn)。了解營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液的配制方法和輸入路徑、代謝支持與代謝調(diào)理、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理第一節(jié)概述學(xué)習(xí)要求1.掌握危重癥病人的代謝特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持的原則。2.熟悉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的常用方法。3.了解營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、危重癥患者的代謝變化1、能量代謝增高基礎(chǔ)能量消耗（BEE）是指人體在清醒、極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物和情緒等因素影響時(shí)的能量消耗值。靜息能量消耗（REE）是指人體在臥床時(shí)能量消耗值第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、危重癥患者的代謝變化1、能量代謝增高組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細(xì)胞體液性介質(zhì)

各種細(xì)胞因子、前列腺素、白稀酸、白介素、腫瘤壞死因子及一氧化氮等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應(yīng)。機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，其程度與危重病人創(chuàng)傷/感染嚴(yán)重程度成正比第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理危重癥患者的代謝變化2、糖代謝紊亂糖原異生增加與胰島素抵抗最突出的表現(xiàn)是引發(fā)高血糖第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理危重癥患者的代謝變化3、蛋白質(zhì)分解代謝加速危重患者由于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加，合成不足，尿氮排出增加，可表現(xiàn)為明顯的負(fù)氮平衡。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理危重癥患者的代謝變化4、脂肪代謝紊亂危重病人創(chuàng)傷/感染后酮體生成降低或缺乏，輕度感染和創(chuàng)傷時(shí)，酮體生成稍增加。糖類物質(zhì)的氧化率下降，脂肪被動(dòng)員成為供能物質(zhì)成分，脂肪的氧化率增高第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理二、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能：通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂：免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

------------這是實(shí)現(xiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的總體目標(biāo)第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理二、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的

不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量需要，關(guān)鍵是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物以進(jìn)行正?；蝾愃普５拇x，保持或改善組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)。維持或增強(qiáng)宿主對(duì)抗感染的防御機(jī)制及促進(jìn)損傷后期組織的修復(fù)。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：決定病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，是否需要營(yíng)養(yǎng)支持。（一）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法1、人體測(cè)量：測(cè)量體重、皮皺的厚度、上臂圍來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)狀況2、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白質(zhì)測(cè)定、免疫測(cè)定3、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定:常用方法包括預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定等。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估（二）能量與蛋白質(zhì)需要量評(píng)定1、能量需要評(píng)定一般患者能量需要量25-35kcal/（kg.d），評(píng)估患者能量需要時(shí)應(yīng)綜合考慮男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7A

AEE=BEE*AF*IF*F2、蛋白質(zhì)需要量評(píng)定利用氮平衡來(lái)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)的需要量。氮平衡（g/d）=攝入量（g/d）-[尿氮量（g/d)+3]第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理四危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則1、選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：復(fù)蘇早期、血液動(dòng)力學(xué)尚未平穩(wěn)或存在嚴(yán)重酸中毒不適宜嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥及嚴(yán)重高血糖未控制時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持很難實(shí)施。此時(shí)維持水電解質(zhì)平衡是危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的第一需要。病情允許是盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持。⑴第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則2、控制應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖是為重患者普遍面臨的問題。研究表明，血糖>109g/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。通過胰島素嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmoL/L可改善危重患者的預(yù)后，使MODS的發(fā)生率及病死率明顯降低。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理3、選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持途徑

⑴病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食⑵胃腸道能量供給能否滿足需要⑶胃腸道功能是否紊亂⑷有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥⑸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－最佳⑹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)不足可腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)補(bǔ)充⑺周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)⑻營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)用腸外營(yíng)養(yǎng)<2W、⑼較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為好第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理4、合理能量供給：是實(shí)現(xiàn)危重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障。應(yīng)限制能量的供給量，可控制在20~26kcal/（kg.d）對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的患者，待應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量供應(yīng)適當(dāng)增加，目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30~35kcal/(g.d)5、其他：重視營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用；添加特殊營(yíng)養(yǎng)素

第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)要素由靜脈途徑供給機(jī)體，使病人在不進(jìn)食的狀態(tài)下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。稱腸外營(yíng)養(yǎng)分類：中心型腸外營(yíng)養(yǎng)外周型腸外營(yíng)養(yǎng)CPN：是指全部營(yíng)養(yǎng)要通過中心靜脈補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)支持方法。PPN：是通過外周靜脈導(dǎo)管全面輸送蛋白質(zhì)和熱量的方法。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理教學(xué)要求1．掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑。2．熟悉腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥。3．了解腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1、適應(yīng)癥：不耐受EN和EN禁忌的重癥患者包括：胃腸道功能障礙的重癥患者：由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者；存在尚未控制的腹部情況如腹部感染、腸穿孔、腸瘺。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥2、禁忌癥⑴早期復(fù)蘇階段血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡的患者⑵嚴(yán)重肝功能障礙的患者⑶急性腎功能障礙時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥的患者⑷嚴(yán)重高血糖尚未控制的患者第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理二、腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑中心靜脈置管常用靜脈：鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈優(yōu)點(diǎn)：1、中心靜脈管徑粗、血流速度快、血流量大、輸入液體很快被稀釋不受輸入液體濃度、PH值和輸注速度限制刺激小。2、能在24小時(shí)持續(xù)不斷進(jìn)行液體輸注3、一次穿刺置管后可長(zhǎng)時(shí)間使用第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理三、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理1、機(jī)械性并發(fā)癥⑴置管操作相關(guān)并發(fā)癥損傷：氣胸、血胸、皮下氣腫、血管神經(jīng)損傷⑵空氣栓塞⑶導(dǎo)管堵塞第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理三、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3、感染并發(fā)癥：最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、敗血癥除與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的導(dǎo)管敗血癥外，其原因尚有：①營(yíng)養(yǎng)制劑的致熱原與過敏性反應(yīng)。②營(yíng)養(yǎng)液配制過程中的污染。脂肪乳劑由于滲透壓較糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生長(zhǎng)。③腸道細(xì)菌易位。④腸外營(yíng)養(yǎng)治療以外的原因，如病人原有菌血癥，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎等。

第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理三、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3、代謝性并發(fā)癥高血糖低血糖脂肪代謝異常氨基酸代謝異常水、電解質(zhì)失衡應(yīng)注意補(bǔ)鈣、鎂磷及微量元素第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理常用靜脈治療藥的PH值藥名PH值藥名PH值氨芐青霉素10葡萄糖酸鈣4.0-7.5磺胺合劑10洛賽克9.0環(huán)丙沙星3.3-4.6呋塞米8.5-9.510%鉀4安達(dá)美2.2萬(wàn)古霉素2.5-4.5精氨酸10.5-12泰能5.5-8.5氨茶堿9.6阿米卡星4.0-7.0去甲腎上腺素2.5-4.5甲硝唑4.5-7.0韋迪9.5-11阿昔洛韋11替硝唑3.8-4.5頭孢硫脒6.0-8.0氟康唑3.8-4.55%碳酸氫鈉溶液7.8-8.5纖溶酶6.0-8.0第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理常用治療藥物的滲透壓藥物滲透壓（mosm/L）藥物滲透壓（mosm/L）50%葡萄糖溶液252620%甘露醇1098羥乙基淀粉308卡文83011.4%樂凡命1130支鏈氨基酸3828.5%樂凡命81020%脂肪乳273丹參3005%葡萄糖溶液27810%葡萄糖溶液5565%碳酸氫鈉1190第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸道沒有營(yíng)養(yǎng)素直接供給，本身就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良腸道粘膜有多種屏障功能(機(jī)械、生物、免疫、化學(xué))人體最大的免疫器官和最大的細(xì)菌庫(kù)與延遲營(yíng)養(yǎng)支持比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善臨床結(jié)局“粘膜營(yíng)養(yǎng)”概念：30%來(lái)自動(dòng)脈血，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理教學(xué)要求1．熟悉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑。2．熟悉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥。3.了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式、并發(fā)癥與護(hù)理。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1、適應(yīng)癥胃腸道功能存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者2、禁忌癥腸梗阻、腸道缺血、腹腔間室綜合征嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)效的患者第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑1、經(jīng)鼻胃管2、經(jīng)鼻空腸置管3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式1、一次性投注：每次200毫升，每天6—8次。2、間隙性重力輸注：每天4—6次，每次250—500毫升，速度20—30毫升/分，每次持續(xù)30—60分鐘。3、連續(xù)經(jīng)泵輸注：從40—60毫升/小時(shí)逐漸增加100—150毫升/小時(shí)。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理1、感染并發(fā)癥吸入性肺炎原因：誤吸；營(yíng)養(yǎng)物為病原微生物提供良好營(yíng)養(yǎng)基處理：立即停止；纖維支氣管鏡吸出；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素預(yù)防：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理2、機(jī)械性并發(fā)癥⑴粘膜損傷原因：操作時(shí)或操作后對(duì)局部組織的壓迫預(yù)防：選擇管徑適宜，材質(zhì)柔遠(yuǎn)；技術(shù)熟練（2）喂養(yǎng)管堵塞：最常見的原因是膳食殘?jiān)蚍鬯椴蝗乃幤掣接诠芮?。第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理⑶喂養(yǎng)管脫出原因：固定不牢固；患者躁動(dòng)；嚴(yán)重嘔吐處理：妥善固定；加強(qiáng)護(hù)理和觀察；脫出后重新置管第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3、胃腸道并發(fā)癥⑴惡心、嘔吐、腹脹原因：輸注速度過快；乳糖不耐受；膳食口味不耐受；膳食中脂肪量過多；處理：減慢輸注速度，加入調(diào)味劑，改善膳食品種第十七章__危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3、胃腸道并發(fā)癥