第十章 分娩期并發(fā)癥的護理課件

第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護理婦產(chǎn)科護理學第十章分娩期并發(fā)癥的護理學習目標：1．掌握胎膜早破、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞、臍帶脫垂的定義及常見護理診斷和護理措施。掌握產(chǎn)后出血的病因、臨床表現(xiàn)和防治要點。2．熟悉胎膜早破、臍帶脫垂、子宮破裂、羊水栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、防治要點。3．幫助學生樹立“時間就是生命”的嚴謹工作態(tài)度，關(guān)心體貼孕產(chǎn)婦。第十章分娩期并發(fā)癥的護理第一節(jié)胎膜早破的護理

案例導入：孕婦劉女士，29歲，G2P0，平素月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)孕37周，今晨乘車發(fā)生交通意外，腹部受撞擊，自述陰道流出較清液體。孕婦及家人異常慌張，入院求治。該孕婦情況正常嗎？可能的護理診斷有哪些？該如何制定護理措施呢？第十章分娩期并發(fā)癥的護理胎膜于臨產(chǎn)前自發(fā)性破裂稱為胎膜早破（Prematureruptureofmembranes，PROM）影響：早產(chǎn)、臍帶脫垂發(fā)生幾率增加，圍生兒死亡率、宮內(nèi)感染率升高。第一節(jié)胎膜早破的護理

第十章分娩期并發(fā)癥的護理原因:

1.創(chuàng)傷。2.宮頸內(nèi)口松弛。3.胎膜炎。4.羊膜腔內(nèi)壓力升高。5.胎兒先露部銜接不良。6.胎膜發(fā)育不良。7.孕婦缺乏微量元素鋅、銅。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理評估】

（一）健康史詳細詢問有無創(chuàng)傷、性交、生殖道感染、頭盆不稱、羊水過多等病史；是否有宮縮表現(xiàn)；確定破膜時間和妊娠周數(shù)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（二）臨床表現(xiàn)1．癥狀

孕婦突然感覺有液體自陰道間歇性流出，時多時少，不能自控。需觀察孕婦陰道內(nèi)流出液體的情況，是否在打噴嚏、咳嗽、負重等增加腹壓的動作后感陰道流液增加，以憋尿的方式也無法止住。2．體征陰道檢查觸不到前羊水囊，上推胎兒先露部有液體從陰道流出。注意陰道分泌物有無異味，孕婦有無發(fā)熱。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）實驗室及其他輔助檢查1．陰道排液酸堿度檢查正常陰道排液呈酸性，羊水則呈堿性，pH為7.0～7.5。用石蕊試紙或硝嗪試紙測試陰道液，pH＞6.5時視為陽性，胎膜早破的可能性大。2．陰道排液涂片檢查將陰道流液涂于玻片上干燥后檢查，有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。第十章分娩期并發(fā)癥的護理孕婦在發(fā)生不可自控的陰道流液后，擔心羊水過多流出會影響胎兒安全及造成分娩困難，從而產(chǎn)生緊張和焦慮情緒。因擔心早產(chǎn)或感染，為嬰兒預后擔憂而產(chǎn)生恐懼心理。（四）心理-社會狀況第十章分娩期并發(fā)癥的護理（五）防治要點

處理原則是孕婦住院待產(chǎn)，臥床休息，抬高臀部，嚴密監(jiān)測胎心，采取積極措施視病情具體情況給予相應的處理。1．期待療法妊娠28～35周發(fā)生胎膜早破，要求保胎，無感染者，采用期待療法盡量延長妊娠期限，等待胎兒成熟。2．終止妊娠妊娠35周以上，或期待療法過程中出現(xiàn)感染征象者，應及時終止妊娠。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【常見護理診斷/問題】

1．有圍生兒受傷的危險與胎膜早破引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)。

2．有感染的危險與胎膜破裂后細菌侵入宮腔有關(guān)。

3．焦慮與擔心自身及胎兒、新生兒的安全有關(guān)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理措施】

（一）預防并發(fā)癥，防止圍生兒受傷1．預防早產(chǎn)，促進胎兒成熟

若胎膜早破發(fā)生于妊娠28～35周，無感染征象。應囑孕婦絕對臥床休息，禁止性生活及陰道檢查，并定時返院做產(chǎn)前檢查。遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑抑制宮縮，并靜滴地塞米松10mg，每日1次，促進胎兒肺成熟。2．預防臍帶脫垂及宮內(nèi)窘迫

孕婦一旦發(fā)生胎膜破裂時，應立即平臥，抬高臀部，避免任何增加腹壓的動作，預防臍帶脫垂。同時記錄破膜時間，觀察羊水顏色、性狀及量，并注意監(jiān)測胎心音的變化。若羊水混有胎糞應給予定時吸氧，每次1小時，每日3次。3．適時終止妊娠

若妊娠＞35周，胎肺成熟，宮頸成熟，配合醫(yī)生進行陰道分娩；若胎頭高浮、胎位異常、宮頸不成熟，伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，應做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后護理。第十章分娩期并發(fā)癥的護理1．期待療法期間應囑孕婦每日測體溫2次，禁止性生活，出現(xiàn)發(fā)熱即刻返院檢查治療。2．觀察生命體征，定期復查白細胞計數(shù)，排除是否感染。3．保持外陰清潔干燥，使用消毒會陰墊，每天用消毒液擦洗會陰2次，便后清洗外陰。4．遵醫(yī)囑于破膜12小時后使用抗生素預防感染。（二）預防感染第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）緩解焦慮告知孕婦胎膜雖破，但不影響胎膜功能，仍可持續(xù)產(chǎn)生羊水，不會發(fā)生所謂的“干產(chǎn)”情況，以減少不必要的擔心。引導胎膜早破的孕婦及家屬講出其擔憂的問題及心理感受，對病程及所采取的治療方案向其進行解釋說明，以緩解其焦慮心理。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（四）健康指導1．加強孕期衛(wèi)生保健指導，孕期加強營養(yǎng)，不宜做增加腹壓的動作，不宜過度勞累。2．避免外傷，妊娠最后3個月禁止性生活。3．宮頸內(nèi)口松弛者應多臥床休息，在妊娠14周左右施行環(huán)扎術(shù)。4．對頭盆不稱，先露高浮的孕婦指導在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后應臥床休息，不予灌腸。5．指導孕婦及家屬一旦發(fā)生胎膜破裂，應立即平臥，抬高臀部，盡快送往醫(yī)院。第十章分娩期并發(fā)癥的護理第二節(jié)產(chǎn)后出血的護理案例導入：初產(chǎn)婦賈女士，27歲，曾有多次人工流產(chǎn)史，于今日下午3時分娩一女嬰，胎盤娩出后陰道流血不斷，感全身疲乏無力，查體：血壓68/46mmHg，脈搏128次/分，腹軟。如何評估該產(chǎn)婦是否為產(chǎn)后出血？可能的出血原因和護理診斷有哪些？如何進行護理？第十章分娩期并發(fā)癥的護理第二節(jié)產(chǎn)后出血的護理胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道出血量達到或超過500ml者稱產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage）。80％以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2％～3％，產(chǎn)后出血是分娩期常見的嚴重并發(fā)癥，是目前我國產(chǎn)婦死亡的首位原因。若短時間內(nèi)大量失血可導致失血性休克，休克時間過長可引起腺垂體缺血性壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退，稱希恩綜合征（Sheehansyndrome）。第十章分娩期并發(fā)癥的護理原因子宮收縮乏力：（uterineatony）

：主要占產(chǎn)后出血總數(shù)的70％～80％第十章分娩期并發(fā)癥的護理胎盤剝離不全:第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮。2.胎盤因素第十章分娩期并發(fā)癥的護理

胎盤滯留

胎兒娩出后30分，胎盤尚未娩出者。常見原因：膀胱過度充盈使剝離后滯留

第十章分娩期并發(fā)癥的護理胎盤嵌頓:不恰當使用催產(chǎn)素和麥角新堿；粗暴按摩子宮，膀胱過度充盈。

第十章分娩期并發(fā)癥的護理

胎盤植入：指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良而植入子宮肌層，部分性和完全性。第十章分娩期并發(fā)癥的護理3.軟產(chǎn)道損傷

4.凝血功能障礙第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理評估】（一）健康史了解產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、胎兒大小，是否曾有流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎史。尤其注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血有關(guān)的病史。重點了解分娩期產(chǎn)婦有無子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、以及過量使用鎮(zhèn)靜劑或助產(chǎn)操作不當?shù)惹闆r。第十章分娩期并發(fā)癥的護理產(chǎn)后出血臨床特點主要是陰道出血和全身急性失血表現(xiàn)。可繼發(fā)失血性休克、貧血及發(fā)生感染征象。其表現(xiàn)程度與出血量的多少、出血速度、產(chǎn)婦全身狀況有密切關(guān)系，因病因的不同，臨床表現(xiàn)也有差異。（二）臨床表現(xiàn)第十章分娩期并發(fā)癥的護理1．全身表現(xiàn)失血量若不超過其血容量的1/10（500m1左右），可不引起休克表現(xiàn)，血壓、脈搏維持正常。若失血量增多，則可出現(xiàn)頭暈、心慌、口渴、煩躁不安等，隨之有面色蒼白、出冷汗、脈搏快而細弱、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)，嚴重者可意識模糊。第十章分娩期并發(fā)癥的護理2．局部表現(xiàn)

（1）宮縮乏力引起的出血：常為陣發(fā)性，量時多時少，色暗紅可伴有血塊。如血液積聚于宮腔內(nèi)，則子宮大而軟，宮底升高，壓之有較多血液和血塊流出。（2）胎盤滯留引起的出血：胎盤娩出前陰道流血量多，呈間歇性、色暗紅，可能為胎盤剝離不全。如出血發(fā)生在胎盤娩出后，多為胎盤胎膜殘留，應仔細檢查胎盤胎膜是否完整。第十章分娩期并發(fā)癥的護理

（3）軟產(chǎn)道裂傷：協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時縫合止血。宮頸裂傷修補縫合第十章分娩期并發(fā)癥的護理（4）凝血功能障礙：持續(xù)陰道流血，且血液不凝。檢查子宮收縮良好，胎盤胎膜完整，軟產(chǎn)道無裂傷。第十章分娩期并發(fā)癥的護理出血原因出血特點體征子宮收縮乏力胎盤剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)不斷出血宮頸、陰道或會陰裂傷胎盤滯留胎盤娩出前陰道出血子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離時有困難凝血功能障礙持續(xù)出血，多而不凝有全身出血傾向不同類型的產(chǎn)后出血表現(xiàn)第十章分娩期并發(fā)癥的護理產(chǎn)科常用評估失血量方法（1）稱重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重為1.05）。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（2）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器收集血液用量杯測定。（3）面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2（即每1cm2折合1ml血量）。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（4）根據(jù)失血性休克程度估計失血量：（休克指數(shù)＝脈率/收縮壓）休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500ml；休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500ml；失血量的評估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）實驗室及其他輔助檢查

測定血常規(guī)，了解貧血程度及有無感染。做血型、血交叉試驗，以備輸血補充血容量。測定出、凝血時間，凝血酶原時間，血漿魚精蛋白副凝試驗等，了解有無凝血功能障礙。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（四）心理-社會狀況

發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦及親屬常表現(xiàn)出高度緊張、恐懼，擔心產(chǎn)婦生命安危。對醫(yī)護人員技術(shù)力量和醫(yī)院技術(shù)水平不了解的情況下，由于對疾病發(fā)展不可預測產(chǎn)婦有瀕死感等恐慌心理反應。（五）治療要點防治原則是確定病因后，針對病因迅速止血、補充血容量，防治休克及預防感染。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【常見護理診斷/問題】

1．潛在并發(fā)癥失血性休克。2．組織灌注量改變與陰道失血過多有關(guān)。3．有感染的危險與失血后貧血、胎盤剝離創(chuàng)面或軟產(chǎn)道裂傷導致全身抵抗力下降有關(guān)。4．恐懼與擔心自身的生命安危有關(guān)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理目標】

1．患者不出現(xiàn)休克或休克得到及時處理和護理。

2．陰道出血得到控制。

3．無感染征象發(fā)生，體溫正常。

4．恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，并能積極配合治療與護理。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理措施】

（一）防治休克1．預防產(chǎn)后出血發(fā)生（1）加強孕期保健囑孕婦定期進行產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥。對有出血傾向或有產(chǎn)后出血史的產(chǎn)婦應及時進行治療。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（2）正確處理三個產(chǎn)程1）第一產(chǎn)程：密切觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快。2）第二產(chǎn)程：①正確指導產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快。②注意保護會陰，規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷。③有產(chǎn)后出血傾向者，應做好輸液、輸血的準備。3）第三產(chǎn)程：頭位前肩娩出后立即肌注或稀釋后靜脈注射縮宮素（oxytocin）10U，促進胎盤盡快娩出，胎盤娩出后立即按摩子宮，檢查胎盤胎膜是否完整，常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫。第十章分娩期并發(fā)癥的護理

（3）產(chǎn)后預防：產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴密觀察生命體征、宮縮、及陰道出血量等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。2．休克的急救護理

（1）產(chǎn)婦取中凹臥位，給予吸氧、保暖。（2）立即建立兩條靜脈通道，做好輸血前準備，遵醫(yī)囑輸液、輸血維持循環(huán)血量，并使用止血藥及宮縮劑。（3）配合醫(yī)生查找出血原因，爭分奪秒進行搶救，挽救產(chǎn)婦生命。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（二）協(xié)助醫(yī)生迅速止血

1．子宮收縮乏力（1）加強宮縮：是宮縮乏力性產(chǎn)后出血最迅速有效的止血方法。1）按摩子宮：①經(jīng)腹按摩：術(shù)者以一只手置于子宮底部，大拇指在子宮前壁，其余四指在后壁，作均勻而有節(jié)律的體外按摩。第十章分娩期并發(fā)癥的護理②經(jīng)腹-陰道聯(lián)合按壓：產(chǎn)婦取膀胱截石位，行外陰消毒后，助產(chǎn)者一只手握拳置于陰道前穹隆，將子宮托起，另一只手自腹壁按壓子宮后壁，使子宮置于兩手之間按摩，子宮在兩拳的壓迫及按摩下，達到壓迫止血目的。第十章分娩期并發(fā)癥的護理2）應用宮縮劑：

①縮宮素10U肌注，以后10U～20U加入500ml葡萄糖液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。②麥角新堿0.2mg肌注或子宮肌壁內(nèi)注入（心臟病、高血壓、妊娠高血壓疾病者慎用）。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（2）宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應密切觀察子宮底高度、生命體征變化等，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24～48小時后取出，并用抗生素預防感染。（3）行盆腔血管結(jié)扎或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)、子宮次全切除術(shù)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理

（2）胎盤因素：

1）胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。

2）胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術(shù)。

3）胎盤嵌頓：肌注阿托品0.5mg或1％腎上腺素1ml，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤。無效時可在乙醚麻醉下取出胎盤。

4）胎盤植入：行次全子宮切除術(shù)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理3．軟產(chǎn)道裂傷

：配合醫(yī)生查找裂傷，及時縫合止血第十章分娩期并發(fā)癥的護理

4.凝血功能障礙：遵醫(yī)囑使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準備。如陰道流血不止，做好子宮切除術(shù)的準備。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）預防感染

1．各項檢查及手術(shù)操作應嚴格遵守無菌操作原則，防止病原體入侵。2．產(chǎn)后監(jiān)測體溫變化，觀察惡露有無異常，宮腔和軟產(chǎn)道傷口有無感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生及時處理。3．保持會陰清潔干燥，每日用消毒液擦洗會陰2次，大小便后沖洗會陰。4．遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（四）減輕恐懼

1．護理人員應保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，搶救工作緊張有序。贏得產(chǎn)婦及家屬的信任，給產(chǎn)婦以安全感。2．耐心聽取產(chǎn)婦的心理感受，緩解產(chǎn)婦的心理壓力，使其積極配合治療及護理。3．允許家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關(guān)愛及關(guān)心。取得產(chǎn)婦及家屬的配合與支持。教會放松療法，分散產(chǎn)婦的注意力，消除恐懼心理。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（五）健康指導

1．加強孕期保健注意營養(yǎng)，定期進行產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥。

2．臨產(chǎn)后及時為產(chǎn)婦提供心理支持，避免精神緊張，注意水和營養(yǎng)的補充，保持充沛精力。

3．教會產(chǎn)婦按摩子宮及進行會陰傷口自我護理，保持外陰清潔，發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。

4．指導產(chǎn)婦進行哺乳的方法，促進宮縮，減少出血。產(chǎn)褥期禁止盆浴及性生活。

5．產(chǎn)后42天到門診復診。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理評價】

1．產(chǎn)婦是否出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，血壓是否正常。

2．陰道流血是否得到及時控制。

3．產(chǎn)婦體溫、白細胞數(shù)、惡露是否正常，傷口有無紅腫和膿性分泌物。

4．產(chǎn)婦恐懼感有否減輕，能否積極配合治療與護理，親子互動是否增加。第十章分娩期并發(fā)癥的護理第三節(jié)子宮破裂的護理

案例導入：孕婦蔡女士，32歲，G3P1。一年半前因前置胎盤行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)孕37周，8小時前感腹痛，3小時前腹痛劇烈，煩躁不安，大汗淋漓，感胎動停止。查體：血壓90/60mmHg，心率92次/分，腹部壓痛，腹肌緊張，胎心未聽及，左下腹疑似觸及胎兒肢體，移動性濁音（﹢）。請思考可能的臨床診斷和主要護理診斷，該如何制定護理措施？第十章分娩期并發(fā)癥的護理第三節(jié)子宮破裂的護理子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱為子宮破裂（ruptureofuterus），是產(chǎn)科極其嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【病因】1．胎先露下降受阻為主要原因。由于骨盆狹窄、胎位異常等導致梗阻性難產(chǎn)。2．子宮收縮劑使用不當在胎兒未娩出前不正確使用子宮收縮劑，導致宮縮過強。3．手術(shù)損傷多發(fā)生于不恰當或粗暴的陰道助產(chǎn)手術(shù)。4．子宮因素瘢痕子宮、子宮發(fā)育不良、子宮畸形、手術(shù)損傷（剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)、多次刮宮）等。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理評估】（一）健康史詳細詢問產(chǎn)次，有無剖宮產(chǎn)史。此次妊娠胎心、胎位情況。有無使用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)史，陰道手術(shù)助產(chǎn)史。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（二）臨床表現(xiàn)

1．全身表現(xiàn)

評估產(chǎn)婦臨產(chǎn)后腹部疼痛的程度、性質(zhì)，有無排尿困難，尿的顏色，胎心、胎動有無異常變化。有無口渴、疲乏、精神差、煩躁不安，呼吸急促，脈搏加快，產(chǎn)程延長的表現(xiàn)。若子宮已破裂則伴隨面色蒼白，大汗淋漓，血壓下降等休克表現(xiàn)2．局部表現(xiàn)腹部拒按，有明顯的病理縮復環(huán)，或突然感到一陣下腹部撕裂樣疼痛，隨后子宮收縮停止，腹痛緩解，產(chǎn)婦稍覺輕松后，很快出現(xiàn)全腹痛。第十章分娩期并發(fā)癥的護理3．腹部檢查先兆子宮破裂時在臍平或臍以上有明顯的環(huán)狀凹陷（病理縮復環(huán)，pathologicretractionring），使子宮呈葫蘆狀

3．腹部檢查

先兆子宮破裂時在臍平或臍以上有明顯的環(huán)狀凹陷（病理縮復環(huán)，pathologicretractionring），使子宮呈葫蘆狀

。子宮下段壓痛明顯，有血尿出現(xiàn)，胎心變快或不規(guī)則。子宮不完全破裂時子宮輪廓清楚，破口處壓痛明顯，血若流入闊韌帶，可在子宮的一側(cè)捫及邊界不清的包塊。子宮完全破裂后，全腹壓痛、反跳痛、腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒的一側(cè)，胎心、胎動消失。第十章分娩期并發(fā)癥的護理第十章分娩期并發(fā)癥的護理懷疑有子宮破裂的可能時，不宜肛查，要在嚴密消毒下做詳細的陰道檢查。發(fā)現(xiàn)已開大的宮頸口又回縮，已下降的胎先露又上升，有時能觸到破裂口，提示子宮已經(jīng)破裂。4．陰道檢查第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）實驗室及其他輔助檢查血常規(guī)檢查血紅蛋白值下降，白細胞計數(shù)可增多。尿常規(guī)檢查可見紅細胞或肉眼血尿。（四）心理-社會狀況因腹痛劇烈產(chǎn)婦有不祥預兆，擔心母嬰生命。出現(xiàn)子宮先兆破裂時，感到胎兒的生命受到嚴重威脅，家屬及產(chǎn)婦覺得震驚，不肯接受并責怪他人。當產(chǎn)婦知道胎兒已死亡，而自己又不能再懷孕時會感到悲傷、絕望，甚至出現(xiàn)罪惡感。家屬得知詳情后常表現(xiàn)為悲哀、恐懼、否認等情緒。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（五）處理要點防治原則是采取抑制宮縮的措施，立即做好剖宮產(chǎn)手術(shù)前準備，發(fā)生破裂后應行抗休克、抗感染及手術(shù)治療?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1．潛在并發(fā)癥休克。2．疼痛與劇烈子宮收縮，或子宮破裂后血液刺激腹膜有關(guān)。3．有感染的危險與多次陰道檢查、宮腔內(nèi)操作及軟產(chǎn)道開放性傷口、大量出血、胎盤剝離創(chuàng)面導致抵抗力下降有關(guān)。4．預感性悲哀與子宮破裂后胎兒死亡，大量出血瀕死感有關(guān)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理措施】（一）防治休克1．預防子宮破裂（1）加強孕期宣教：指導孕婦進行孕期保健，正規(guī)進行產(chǎn)前檢查。若孕期發(fā)現(xiàn)胎位異常，應在孕30周后根據(jù)孕婦情況進行矯正。

（2）提前住院：有胎位不正、骨盆狹窄、頭盆不稱或有剖宮產(chǎn)史者，應囑產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)，嚴密監(jiān)測胎心音的變化及宮縮情況，有異常及時告知醫(yī)生。（3）正確產(chǎn)科處理：應用子宮收縮劑如縮宮素、前列腺素等時，應嚴格掌握使用指征和方法，并有專人護理第十章分娩期并發(fā)癥的護理

2．觀察病情嚴密觀察產(chǎn)程進展并記錄宮縮、胎心音、產(chǎn)婦生命體征、出入量。發(fā)現(xiàn)失血表現(xiàn)時，急查血紅蛋白，評估失血量，制定護理方案。3．搶救休克（1）取產(chǎn)婦取中凹臥位。給予氧氣吸入，保暖。（2）迅速建立靜脈輸液通道，短時間內(nèi)輸血輸液補充血容量。（3）術(shù)前準備對先兆子宮破裂應做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備，對子宮破裂者協(xié)助醫(yī)生完成子宮修補術(shù)或切除術(shù)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理

（二）減輕疼痛1．抑制宮縮產(chǎn)程中產(chǎn)婦若出現(xiàn)宮縮過強，下腹部壓痛，或腹部出現(xiàn)病理縮復環(huán)時，應立即停止子宮收縮劑的使用，并告知醫(yī)生。同時給予宮縮抑制劑（如硫酸鎂）抑制宮縮。2．手術(shù)止血子宮破裂后應在抗休克治療的同時進行手術(shù)止血，剖腹探查進行子宮修補術(shù)或子宮切除術(shù)。護理人員應做好術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后護理工作。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）預防感染

1．各項檢查及操作均應嚴格遵守無菌操作原則，防止病原體入侵生殖道引起感染。2．迅速止血，補充血容量。加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。3．密切監(jiān)測體溫，定時復查血象，查白細胞計數(shù)，有異常及時通知醫(yī)生。4．保持外陰清潔，定時用消毒液擦洗外陰，防止感染。5．遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（四）心理護理

1．鼓勵產(chǎn)婦表達疼痛引起的不適，對產(chǎn)婦及其家屬因子宮破裂威脅母嬰生命造成的恐慌心理表示理解，并及時解釋治療計劃及對未來妊娠的影響。2．當胎兒已死，產(chǎn)婦又得知自己不可能再懷孕時應主動聽其訴說內(nèi)心感受，真誠的表示理解和同情，進行心理疏導，盡快穩(wěn)定孕婦及家屬的情緒。在身體條件允許情況下，鼓勵產(chǎn)婦學習產(chǎn)后體操、聽音樂、讀書看報促進身心盡快康復，幫助其盡快從悲傷中解脫，面對現(xiàn)實，樹立生活信心。3．產(chǎn)婦及其家屬要求看望死去的新生兒時，護士應清洗好新生兒身上的血污，以顏色鮮艷的包被或毛毯包好，抱給產(chǎn)婦及家屬看，使其接受現(xiàn)實。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（五）健康指導

1．加強孕期宣教宣傳孕產(chǎn)婦保健知識，強化產(chǎn)前檢查的意識。孕期發(fā)現(xiàn)胎位異常時在孕30周后結(jié)合孕婦具體情況進行矯正。有胎位不正、頭盆不稱，剖宮產(chǎn)史者，在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)，以利于及時監(jiān)測胎心音和宮縮，有異常及時采取措施。2．定時指導排尿，防止膀胱充盈影響傷口的愈合。指導產(chǎn)婦采取有效的退奶方法。3．對行子宮修補術(shù)的產(chǎn)婦，如有子女者應在術(shù)前征得產(chǎn)婦及家屬的同意，采取輸卵管結(jié)扎術(shù)；若無子女者應指導避孕2年后再懷孕，避孕方法可選用口服避孕藥或使用避孕套。再懷孕時應及時到高危門診檢查。4．產(chǎn)后注意休息，加強營養(yǎng)，飲食應多樣化。為產(chǎn)婦提供產(chǎn)褥期休養(yǎng)計劃，促進身體的康復。

第十章分娩期并發(fā)癥的護理第四節(jié)羊水栓塞的護理

案例導入：孕婦梁女士，25歲，G2P0，妊娠40周，因外傷胎膜早破入院待產(chǎn)。今晨出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，后因?qū)m縮乏力使用縮宮素靜滴，2小時前宮縮增強，現(xiàn)產(chǎn)婦感胸悶、煩躁。梁女士是否存在羊水栓塞的危險？該如何制定護理措施呢？第十章分娩期并發(fā)癥的護理第四節(jié)羊水栓塞的護理在分娩過程中羊水及有形成分進入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞，導致出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或突然死亡的分娩嚴重并發(fā)癥，稱羊水栓塞（amnioticfluidembolism）。是導致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)生在足月分娩者死亡率可高達80％，發(fā)生于中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中時較少造成產(chǎn)婦死亡。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（一）病因

羊水進入母體血液循環(huán)必須具備三個條件：①胎膜破裂。②母體子宮壁血竇開放。③強烈的宮縮。羊水進入母體血液循環(huán)的三條途徑有：①經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈。②經(jīng)胎盤附著處之血竇。③經(jīng)病理情況下開放的子宮血竇。第十章分娩期并發(fā)癥的護理前置胎盤。胎盤早剝。子宮破裂。剖宮產(chǎn)。子宮收縮過強。引產(chǎn)。鉗刮術(shù)均可使羊水在較強的子宮收縮的壓力下，進入裂傷的子宮內(nèi)膜靜脈或胎盤附著處開放的子宮血管而造成栓塞。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（二）病理

1．肺動脈高壓羊水進入母體血液循環(huán)以后，其有形成分反射性引起肺血管及支氣管痙攣，引起肺動脈高壓。2．休克羊水中的有形成分為致敏原，進入母體血液循環(huán)后可導致過敏性休克。3．彌漫性血管內(nèi)凝血羊水中含有豐富的凝血活酶，進入母血后可引起彌漫性血管內(nèi)凝血，產(chǎn)生廣泛微血栓，消耗大量凝血因子。4．急性腎功能衰竭由于彌漫性血管內(nèi)凝血、休克，腎臟缺血時間較長而引起急性腎功能衰竭。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理評估】

（一）健康史了解是否存在羊水進入母體血液循環(huán)的條件和途徑；有無誘發(fā)因素，如胎膜早破或人工破膜，前置胎盤、胎盤早剝；有無宮縮過強或強直性宮縮；有無中期妊娠引產(chǎn)或鉗刮術(shù)，羊膜腔穿刺術(shù)，急產(chǎn)、宮頸裂傷、子宮破裂及手術(shù)產(chǎn)史。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（二）臨床表現(xiàn)

臨床特點：產(chǎn)婦在分娩過程中或分娩后短時間內(nèi)突然出現(xiàn)煩躁不安，嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，血壓迅速下降進入休克狀態(tài)，繼之陰道出血量增多，出現(xiàn)血液不凝，切口滲血，甚至出現(xiàn)皮膚、黏膜、胃腸道或腎臟出血。繼而出現(xiàn)少尿、無尿等腎功能衰竭的表現(xiàn)。嚴重者可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。羊水栓塞可發(fā)生在胎膜破裂后的任何時間，但多數(shù)發(fā)生于第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮較強時或發(fā)生在胎兒娩出后的短時間內(nèi)。少數(shù)產(chǎn)婦可無先兆癥狀，只見產(chǎn)婦窒息樣驚叫一聲或打哈欠后即進入昏迷狀態(tài)，血壓下降或消失。肺部聽診有濕啰音。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）實驗室及其他輔助檢查

1．床邊胸部X線平片見雙側(cè)肺部彌漫性點狀、片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大及輕度肺不張。2．床邊心電圖檢查可見右心房、右心室擴大。3．實驗室檢查痰液涂片可查到羊水內(nèi)容物，下腔靜脈取血可查出羊水中的有形成分。DIC各項檢查呈陽性指標。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（四）心理-社會狀況

發(fā)病急驟，病情兇險，產(chǎn)婦會因擔心母兒的安危而感到痛苦和恐懼。家屬毫無精神準備，當產(chǎn)婦和胎兒的生命受到威脅時感到焦慮不安，一旦搶救無效可能對醫(yī)務人員產(chǎn)生抱怨和不滿，甚至憤怒。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（五）處理原則

防治原則為迅速糾正呼吸循環(huán)衰竭?？剐菘思凹m正凝血功能障礙。采取有效的措施，盡快結(jié)束分娩。應用足量抗生素以控制感染。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【常見護理診斷/問題】1．氣體交換受損與羊水栓塞導致肺動脈高壓、肺水腫及呼吸循環(huán)功能衰竭有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥休克、DIC、腎功能衰竭。3．有感染的危險與各種并發(fā)癥及宮腔內(nèi)創(chuàng)面導致機體抵抗力下降有關(guān)。4．恐懼與產(chǎn)婦及胎兒病情危重有關(guān)。第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理目標】

1．產(chǎn)婦胸悶，呼吸困難癥狀經(jīng)及時處理后有所改善。2．無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時處理。3．無感染征象發(fā)生或感染得到及時控制。4．產(chǎn)婦能配合醫(yī)護人員的救治，恐懼感減輕，舒適感有所增加。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（一）解除肺動脈高壓，糾正缺氧1．吸氧取半臥位，保持呼吸道通暢，加壓給氧，必要時氣管切開，保證氧氣供應，減輕肺水腫，改善腦缺氧。2．抗過敏快速靜脈推注地塞米松20mg，再靜脈滴注20mg維持；或快速靜脈推注氫化可的松100～200mg，以后靜脈滴注300～800mg維持?！咀o理評估】第十章分娩期并發(fā)癥的護理3．解除痙攣改善肺血液灌注，預防呼吸循環(huán)功能衰竭。常用藥物有：①鹽酸罌粟堿：為首選藥物。30～90mg加于25％葡萄糖液20m1中靜脈推注，日用量不超過300mg。②阿托品（心率慢時應用）：1mg每15～30分鐘靜注1次，直到患者面色潮紅，癥狀緩解。③氨茶堿：250mg加于25％葡萄糖液10ml中緩慢靜注。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（二）防治并發(fā)癥

1．預防羊水栓塞的發(fā)生

（1）倡導計劃生育，避免多產(chǎn)。（2）指導孕婦定期進行產(chǎn)前檢查，有胎兒、胎位、產(chǎn)道異常的孕婦應提前2周住院待產(chǎn)。（3）嚴格掌握縮宮素使用的指征，并有專人護理或儀器監(jiān)控，防止出現(xiàn)宮縮過強。（4）宮縮過強時應適當給予鎮(zhèn)靜劑，必要時破膜以減低宮腔內(nèi)壓力，破膜應在宮縮間歇期，位置宜低，破口宜小，羊水流出的速度宜慢。（5）盡量避免損傷性較大的陰道助產(chǎn)及操作；宮口未開全時避免助產(chǎn)；忽略性肩先露不應做內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)；人工剝離胎盤困難時，嚴禁強行用手剝離。第十章分娩期并發(fā)癥的護理2．治療并發(fā)癥

（1）糾正休克：

1）觀察生命體征，查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白。2）補充血容量：常用低分子右旋糖酐，控制滴速和輸液量，防止心衰的發(fā)生。3）遵醫(yī)囑使用升壓藥：多巴胺20mg加于10％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，一般是20～30滴/分。4）糾正酸中毒：遵醫(yī)囑使用5％碳酸氫鈉對抗酸中毒，并及時配合醫(yī)生糾正電解質(zhì)紊亂。5）糾正心衰：遵醫(yī)囑使用毛花甙丙0.2～0.4mg加入10％葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時4～6小時后重復使用。第十章分娩期并發(fā)癥的護理（2）控制DIC1）觀察皮膚黏膜有無出血點及瘀斑。觀察陰道出血量，血液是否凝固。2）遵醫(yī)囑輸新鮮全血，羊水栓塞初期高凝階段應用抗凝劑如肝素；在DIC纖溶亢進期應給予抗纖溶藥物與凝血因子。（3）防止腎衰：觀察尿量，記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米20～40mg靜推或20％甘露醇靜脈推注，防治腎衰，同時注意監(jiān)測血電解質(zhì)。

第十章分娩期并發(fā)癥的護理（三）控制感染1．觀察體溫變化，查白細胞計數(shù)，中性粒細胞分類。2．保持外陰清潔，每日會陰擦洗2次。3．治療休克、DIC、腎功能衰竭等并發(fā)癥。4．遵醫(yī)囑選用對腎臟毒性小的廣譜抗生素，控制感染。第十章分娩期并發(fā)癥的護理第一產(chǎn)程發(fā)病者應考慮立即剖宮產(chǎn)以去除病因。第二產(chǎn)程發(fā)病者應在搶救產(chǎn)婦的同時，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。對無法控制的產(chǎn)后出血，應在搶救休克的同時行子宮全切術(shù)。（四）產(chǎn)科處理

第十章分娩期并發(fā)癥的護理1．醫(yī)護人員應沉著冷靜，不能因自身的原因加重產(chǎn)婦和家屬的焦慮。病情需要切除子宮時應向家屬詳細交待，并獲取手術(shù)同意書。2．在合適的時候允許家屬陪伴，使親情關(guān)系得到體現(xiàn)。3．病人神志清醒后，應給予鼓勵，使其增強信心，相信自己的病情會得到控制，以配合醫(yī)療和護理。4．產(chǎn)婦因病情重，發(fā)病急，搶救無效，死亡時會導致家屬的不滿和憤怒情緒反應，盡量給予理解和耐心解釋，幫助其盡快渡過哀傷時期。（五）心理護理第十章分娩期并發(fā)癥的護理1．講解保健知識，增加營養(yǎng)，加強鍛煉，產(chǎn)后42天檢查時應做尿常規(guī)及凝血功能的檢查。產(chǎn)后注意營養(yǎng)和休息，提供育兒和避孕指導。2．對保留子宮仍有生育愿望的婦女，應指導采用合適的方法避孕，最好在1年后妊娠。3．無法保留子宮行子宮切除的產(chǎn)婦要用婉轉(zhuǎn)的語言告知，對有生育愿望的病人可幫助其設想其他辦法（如收養(yǎng)、領(lǐng)養(yǎng)、過繼等）實現(xiàn)做母親的愿望。（六）健康指導第十章分娩期并發(fā)癥的護理【護理評價】

1．病人胸悶，呼吸困難癥狀是否得到改善。

2．補充液體及擴容后病人的血壓及尿量是否正常；陰道出血是否減少；全身皮膚，黏膜出血是否停止。

3．胎兒及新生兒有無生命危險，產(chǎn)婦一般情況是否好轉(zhuǎn)，有無感染征象發(fā)生，出院時有無并發(fā)癥。

4．是否得到有效的心理指導，能否心態(tài)平和正確面對所發(fā)生的一切。第十章分娩期并發(fā)癥的護理臍帶是母體與胎兒之間進行物質(zhì)交換的唯一通道，如臍帶異?；蚴軌褐率寡魇茏?，可使胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至死亡。第五節(jié)臍