細菌性痢疾BacillaryDysentery教案

細菌性痢疾(BacillaryDysentery)1細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024腹瀉的原因細菌感染性腹瀉？第1頁/共74頁2細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024細菌性痢疾（bacillarydysentery，菌?。┑母拍钣芍举R菌

(Genusshigellae)又稱痢疾桿菌引起的腸道傳染病臨床上以腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重感、畏寒、發(fā)熱為特征主要病理損害為結(jié)腸粘膜的炎癥與潰瘍，以乙狀結(jié)腸、直腸病變最為顯著。第2頁/共74頁3細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024第3頁/共74頁4細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024形態(tài)G-桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛，0.5～0.7×2～3μm

。病原學第4頁/共74頁5細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024抵抗力蔬菜、瓜果及污染物10-20天糞便數(shù)小時冰塊26日潮濕土壤34日日光照射30’、加熱至60℃10’或100℃1分鐘殺滅。對酸及一般消毒劑均很敏感。病原學第5頁/共74頁6細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024菌屬分類：腸桿菌科志賀菌屬根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)（菌體o抗原和表面k抗原）和生化反應的不同：菌名群血清型癥狀抵抗力流行痢疾志賀菌（S.dysenteriae)

A1～15重最弱局部流行福氏(S.flexneri)B1～6易轉(zhuǎn)慢性較強最多見鮑氏(S.boydii)C1～18較少見宋內(nèi)(S.sonnei)D1輕，呈不典型

最強多見第6頁/共74頁7細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024李平等，284株志賀菌菌型分布及耐藥譜分析。山東醫(yī)藥，2008，48（40）第7頁/共74頁8細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024內(nèi)毒素（脂多糖）的作用：破壞腸粘膜上皮，造成粘膜炎癥，并有毛細血管血栓形成，以致壞死、脫落，形成潰瘍，出現(xiàn)粘液膿血便使腸壁通透性增高，促進毒素吸收，引起一系列毒血癥的癥狀，如發(fā)熱、神志障礙，甚至中毒性休克作用于腸壁植物神經(jīng)，使腸蠕動失調(diào)，引起腸痙攣，尤以直腸括約肌受累明顯，因而發(fā)生腹痛、里急后重等癥狀

毒素病原學第8頁/共74頁9細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024毒素外毒素的作用：﹡腸毒素性：此毒素有類似E.coli和霍亂腸毒素的作用能引起腹瀉與嘔吐﹡細胞毒性：它可以阻止小腸上皮細胞對糖和氨基酸的吸收﹡神經(jīng)毒性：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成昏迷或腦膜炎第9頁/共74頁10細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024流行病學

第10頁/共74頁11細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024傳染源：病人和帶菌者

急性非典型菌痢與慢性隱匿型菌痢傳播途徑：糞-口途徑人群易感性：普遍易感兒童、青年病后可獲得一定的免疫力，但是多不持久流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見

氣溫高 蒼蠅多喜生冷流行病學第11頁/共74頁12細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024流行病學第12頁/共74頁13細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024病名2010年

2009年

2008年

發(fā)病數(shù)死亡數(shù)

發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)甲乙丙類總計640996215257

592390915265

526275812622甲乙類傳染病合計318593214289

352507614849

354116312433艾滋病159827743132816596100595389病毒性肝炎13179828841425020101814076641049

甲型肝炎35277443841215605210

乙型肝炎106058268911796077921169569831

丙型肝炎153039128131849141108446123細菌性和阿米巴性痢疾2522483627155138312522

56肺結(jié)核99135030001076938378311695402802梅毒358534693063816325747460——中華人民共和國衛(wèi)生部流行病學第13頁/共74頁14細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024——中華人民共和國衛(wèi)生部

流行病學第14頁/共74頁15細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024發(fā)病機制第15頁/共74頁16細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024

大部分被胃酸殺死少量細菌進入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障細菌侵入腸黏膜上皮細胞和固有層繁殖，釋放毒素黏膜炎癥反應，

小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進入消化道腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便細菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖發(fā)病機制第16頁/共74頁17細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024志賀菌釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀特異體質(zhì)者/兒童引起強烈過敏反應血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素損傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用中毒型菌痢發(fā)病機制第17頁/共74頁18細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024病理解剖

第18頁/共74頁19細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024

病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥急性菌?。?/p>

急性卡他性炎假膜性炎潰瘍愈合慢性菌痢：腸粘膜水腫腸壁增厚中毒性菌?。耗c道病變輕微粘膜充血水腫第19頁/共74頁20細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024

急性卡他性炎充血水腫粘液增加炎性滲出點狀出血點狀糜爛急性菌痢第20頁/共74頁21細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024病變進一步發(fā)展粘膜淺表壞死，在滲出物中有大量纖維素，后者與壞死組織、炎癥細胞和紅細胞及細菌一起形成一層灰白色的膜狀物，稱為假膜假膜性炎灰白暗紅灰綠急性菌痢第21頁/共74頁22細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024急性細菌性痢疾（假膜性腸炎）第22頁/共74頁23細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024“地圖狀”潰瘍急性菌痢第23頁/共74頁24細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024臨床表現(xiàn)第24頁/共74頁25細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024普通型（典型）

輕型（非典型）

重型混合型腦型休克型慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型急性菌痢慢性菌痢潛伏期：1～4天（數(shù)小時至7天）臨床表現(xiàn)中毒性第25頁/共74頁26細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024起病急，畏寒、發(fā)熱，多為38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、乏力等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重。大便每日10余次至數(shù)十次，便量少。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。病程：1-2周

臨床表現(xiàn)急性菌痢普通型（典型）

第26頁/共74頁27細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。病程4～5日。臨床表現(xiàn)輕型（非典型）

第27頁/共74頁28細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024

多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者。急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，腹痛、里急后重明顯。嚴重者出現(xiàn)酸中毒，電解質(zhì)紊亂，中毒性休克等。重型

第28頁/共74頁29細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024機體對大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強烈反應

2～7歲兒童，起病急驟，突然高熱起病，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；進展迅速，病情危重，病死率高。腸道癥狀不明顯。依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型：

臨床表現(xiàn)中毒型菌痢第29頁/共74頁30細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：①面色蒼白，口唇或指甲紫紺；肢端濕冷②血壓下降，脈壓差變?。?0mmHg③脈搏細數(shù)，心率快、心音弱④尿少或無尿⑤出現(xiàn)意識障礙。臨床表現(xiàn)第30頁/共74頁31細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024腦型（呼吸衰竭型）：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；煩躁不安、嗜睡、驚厥、昏迷；瞳孔不等大等圓，或忽大忽小，對光反應遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻；

臨床表現(xiàn)第31頁/共74頁32細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024混合型： 以上兩型同時或先后存在，是最為嚴重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。臨床表現(xiàn)第32頁/共74頁33細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024慢性菌痢（病情遷延不愈超過2個月以上）慢性遷延型：急性菌痢發(fā)作后，病情遷延不愈，時輕時重急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，發(fā)熱等中毒癥狀不明顯。慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀，排菌，有結(jié)腸病變臨床表現(xiàn)第33頁/共74頁34細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024菌痢慢性化的原因：細菌耐藥或菌株不同患者原有營養(yǎng)不良、慢性胃腸病、免疫功能低下者急性期治療不及時或不徹底發(fā)病機制第34頁/共74頁35細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024實驗室檢查一般檢查病原學檢查結(jié)腸鏡檢第35頁/共74頁36細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024血象： 急性菌痢白細胞總數(shù)和中性粒細胞多增加，中毒型菌痢可達15～30×109/L以上，有時可見核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象。一般檢查：實驗室檢查第36頁/共74頁37細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024一般檢查：糞便鏡檢：可見較多白細胞（>15個/高倍視野）或成堆膿細胞，少量紅細胞和巨噬細胞。血水便者紅細胞可滿視野。

實驗室檢查第37頁/共74頁38細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024大便細菌培養(yǎng)：早期、新鮮勿與尿液混含粘膿血的糞便多次送檢二.PCR簡便、快速，敏感性亦較好，有利于早期診斷。細菌學檢查實驗室檢查第38頁/共74頁39細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024熒光抗體染色法熒光菌球法優(yōu)點：早期、快速缺點：抗原成分復雜，易假陽性實驗室檢查免疫學檢查：第39頁/共74頁40細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。乙狀結(jié)腸鏡檢查實驗室檢查第40頁/共74頁41細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024并發(fā)癥第41頁/共74頁42細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024志賀菌敗血癥溶血尿毒綜合征關節(jié)炎瑞特綜合征：眼炎，尿道炎，關節(jié)炎耳聾，失語，癱瘓（中毒性腦型）并發(fā)癥第42頁/共74頁43細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024志賀菌敗血癥：持續(xù)高熱、脫水、嗜睡、昏迷兒童或免疫功能低下患者病死率可達46%并發(fā)癥第43頁/共74頁44細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024溶血尿毒綜合征（HUS）：主要見于痢疾志賀菌感染進行性溶血性貧血、高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭、出血傾向及血小板減少等糖皮質(zhì)激素治療有效并發(fā)癥第44頁/共74頁45細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024關節(jié)炎：時間：病后2周累及大關節(jié)引起紅腫和滲出。變態(tài)反應激素治療可緩解。

并發(fā)癥第45頁/共74頁46細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024診斷第46頁/共74頁47細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024【診斷】

急性：流行病學史典型臨床表現(xiàn)輔助檢查（確診依據(jù)）中毒型：高熱、驚厥、意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭。應及時以直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢慢性菌?。杭毙圆∈?，遷延不愈，超過2月第47頁/共74頁48細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024鑒別診斷第48頁/共74頁49細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024急性細菌性痢疾的鑒別：

急性阿米巴痢疾細菌性胃腸型食物中毒其它病原菌引起的急性腸道感染急性出血壞死性小腸炎及腸套疊鑒別診斷第49頁/共74頁50細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024

阿米巴痢疾

細菌性痢疾病原學溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體志賀菌流行病學散發(fā)性散發(fā)性，可流行潛伏期數(shù)周至數(shù)月數(shù)小時至7天全身癥狀輕微，低熱，毒血癥少見較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次或十數(shù)次較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重輕或無（繼發(fā)細菌感染時較明顯）顯著壓痛部位右下腹為主左下腹為主大便眼觀有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈色或果醬樣，有腐腥臭鮮紅或紅色（膠凍狀，無糞臭大便鏡檢少數(shù)破碎白細胞，成串陳舊紅細大量成堆膿細胞，多新鮮分散的紅細胞胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊結(jié)晶常見巨噬細胞大便培養(yǎng)無志賀菌生長可有志賀菌生長血WBC早期略有升高明顯升高腸鏡檢查潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央粘膜彌漫性充血水腫，潰瘍表淺部位在下陷。潰瘍間粘膜正常。急性阿米巴痢疾與細菌性痢疾鑒別鑒別診斷第50頁/共74頁51細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024沙門氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大腸桿菌等有進食同一食品集體發(fā)病史；潛伏期短，同餐者同時或先后迅速發(fā)?。话Y狀:嘔吐明顯，可伴有腹痛、惡心，多無里急后重；腹部壓痛多在上、中腹或臍周。糞便多呈黃色水樣，鏡檢WBC<5/高倍鏡患者吐瀉物或食物進行培養(yǎng)有確診價值與細菌性胃腸型食物中毒的鑒別鑒別診斷第51頁/共74頁52細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024空腸彎曲菌腸炎：

發(fā)達國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。其它病原菌引起的急性腸道感染

鑒別診斷第52頁/共74頁53細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024急性出血壞死性小腸炎全身中毒癥狀嚴重，發(fā)病早期易出現(xiàn)休克臍周或上腹劇痛，血水樣大便，常伴有壞死組織第53頁/共74頁54細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024休克型：敗血癥、暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等感染性休克腦型：流行性乙型腦炎中毒型菌痢的鑒別診斷鑒別診斷第54頁/共74頁55細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，其極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚糞便鏡檢、細菌培養(yǎng)陰性腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；WBC

乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

鑒別診斷第55頁/共74頁56細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024直腸癌、結(jié)腸癌慢性血吸蟲病非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性菌痢的鑒別鑒別診斷第56頁/共74頁57細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024鑒別要點慢性菌痢結(jié)腸癌、直腸癌伴隨癥狀抗菌治療肛指檢查結(jié)腸鏡檢大便培養(yǎng)可有貧血有效可有質(zhì)軟腫塊息肉狀粘膜、增厚、水腫多陽性貧血、進行性消瘦開始有效久治無效菜花狀腫物菜花狀腫塊陰性鑒別診斷第57頁/共74頁58細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024【預后】

急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈中毒性菌痢預后差，治療不及時，病死率較高痢疾志賀菌病情嚴重，并發(fā)癥多福氏志賀菌易成為慢性，不易根治嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重第58頁/共74頁59細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024治療急性菌痢慢性菌痢中毒性菌痢第59頁/共74頁60細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024急性菌痢的治療1.一般治療：臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口服含鹽米湯或給予口服補液鹽（ORS）或靜脈補液中毒癥狀嚴重時用氫化可的松琥珀酸鈉

ORS配方：氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉2.5克，氯化鉀1.5克，葡萄糖粉20克，加涼開水至1000毫升。治療第60頁/共74頁61細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/20242、病原治療：敏感：應根據(jù)當?shù)亓餍芯辍⑺幟粼囼灮虼蟊闩囵B(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。劑型：宜選擇易被腸道吸收的口服藥物，病重或估計口服吸收不良時加用肌內(nèi)注射或靜脈滴注抗菌藥物。療程：3-5天。

治療第61頁/共74頁62細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024喹諾酮類：環(huán)丙沙星0.5bid療程3天

（首選）左氧氟沙星0.5-0.6ivdripqd磺胺類：復方新諾明2＃bid,連用3～5d。其他：氨基糖苷類：慶大霉素，丁胺卡那霉素等。第三代頭孢菌素：頭孢曲松鈉2givdripqd療程2-5天。治療第62頁/共74頁63細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024菌痢抗菌治療推薦方案抗生素成人用法/劑量（x3-5d）兒童一線：環(huán)丙沙星0.5gbid15mg/kg/次bid二線：匹美西林0.4gqid20mg/kg/次qid頭孢曲松50-100mg/kgimqd50-100mg/kgimqd阿奇霉素1-1.5gqd6-20mg/kg/次qdWHO2005年第63頁/共74頁64細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/2024

1.抗感染：敏感靜脈

2.控制高熱與驚厥物理降溫/退熱藥物亞冬眠療法：氯丙嗪和異丙嗪1-2mg/kg,im，2～4小時可重復一次，共2～3次地西泮、苯巴比妥鈉、水合氯醛灌腸治療中毒型菌痢的治療第64頁/共74頁65細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/20243.休克型的治療：擴充有效血容量、糾酸解除血管痙攣：654-2,20-60mg/5-15分鐘iv應用糖皮質(zhì)激素保護心腦腎等重要器官功能治療第65頁/共74頁66細菌性痢疾BacillaryDysentery教案5/9/202