胃鏡活檢病理診斷課件

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胃鏡活檢病理診斷

1胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃

鏡

?胃鏡的種類:?纖維胃鏡

?電子胃鏡

普通

?無痛

??特殊胃鏡

超聲內鏡

?染色內鏡

?電子染色內鏡

?放大內鏡

?激光共聚焦內鏡

??胃鏡可檢查的器官：

?食管

?胃

?十二指腸

2胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024食管

?反流性食管炎

3胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024Herpes食管炎

4胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024巨細胞病毒性食管炎

5胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024Barrett食管

定義：食管部位，任何長度，出現腸化

?意義：

??是食管腺癌的高危因素

?反流性食管炎的結果

?反流性食管炎是活檢的重要原因

6胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?常見不完全的腸化（杯狀細胞散在分布，似胃小凹細胞）。

7胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

一、流行病學及病因

8胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024流行病學

1.多數慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。

估計的慢性胃炎患病率大致與當地人群的Hp感染率相平行，可能高于或略高于Hp感染率。

2.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡的增加而升高。

3、慢性胃炎的患病率與性別的關系不明顯。

9胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024流行病學

4.

慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國家和地區(qū)之間存在較大差異，

?5.與胃癌的發(fā)病率呈正相關。

?6.我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內鏡肉眼觀察和病理診斷的符合率有待進一步提高。

?10胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024病因

????1.幽門螺桿菌（Helicobacterpylori）感染。Hp可分泌尿素酶、細胞毒素相關蛋白、細胞空泡毒素等物質而致病。

2.長期慢性刺激，如長期飲酒、濫用水楊酸類藥物等。

3.十二指腸液反流對胃粘膜屏障的破壞。

4.自身免疫性損傷。

11胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

二、內鏡部分

12胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024內鏡部分

?

慢性胃炎的內鏡診斷：

?系指內鏡下肉眼或特殊成像方法所見的粘膜炎性變化，

?需與病理檢查結果結合作出最終判斷。

13胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024內鏡分型

慢性非萎縮性胃炎

即舊稱的慢性淺表性胃炎，內鏡下呈淡紅色，可見粘膜紅斑、糜爛、粘膜出血點或斑塊、粘膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等。

慢性萎縮性胃炎

內鏡下胃粘膜紅白相間，以白相為主，皺襞變淺，甚至消失，粘膜下血管透見，表面呈細顆粒狀，偶有出血或糜爛。

——《中華醫(yī)學會消化病學分會分類》

14胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024糜爛性胃炎

?平坦型

胃粘膜有單個或多個糜爛灶，其大小從針尖樣到直徑數厘米不等

?隆起型

可見單個或多個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，直徑5-10mm，頂端可見粘膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛

15胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

?特殊類型胃炎的內鏡診斷必須結合病因和病理：

化學性

放射性

淋巴細胞性

肉芽腫性

嗜酸細胞性

其他感染性

?根據病變分布，內鏡下慢性胃炎：

?胃竇炎、

?胃體炎、

?全胃炎

?胃竇為主

?胃體為主

16胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

??內鏡活檢應根據病變情況和需要，取2塊或更多；

內鏡醫(yī)師應向病理醫(yī)師提供

?取材部位、

?內鏡所見

?簡要病史等資料。

17胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

三、病理組織學

18胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃的正常解剖學

19胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃粘膜表面有許多淺溝，將粘膜分成直徑2-6mm的胃小區(qū)。

粘膜表面還遍布約350萬個不規(guī)則的小孔，稱胃小凹。

每個胃小凹底部與3-5條腺體通連。

20胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃的組織學

粘膜

上皮：單層柱狀，主要由表面粘液細胞組成

?

固有層：大量管狀腺（胃底腺、賁門腺和幽門腺）

粘膜肌層：內環(huán)形與外縱形兩薄層平滑肌

粘膜下層

較致密的結締組織

?肌層

內斜形、中環(huán)形和外縱形三層

?外膜

漿膜

?21胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024賁門

黏膜

賁門腺

胃小凹

幽門

黏膜

固有層

黏膜

幽門腺

胃底腺

黏膜

下層

肌層

漿膜

22胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024賁門粘膜

?胃小凹深度介于后兩者之間，約占據粘膜的上1/2，分支狀分泌粘液的腺體占據下1/2。

賁門腺與幽門腺相似，很難區(qū)別。

賁門腺排列松散，偶有囊腫形成——與幽門腺的唯一微小鏡下區(qū)別。

??23胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃底腺（又稱泌酸腺）

????小凹僅占粘膜厚度的約1/4。

分布于胃底和胃體，是胃粘膜中數量最多、功能最重要的腺體。

由主細胞（胃酶細胞）、壁細胞（泌酸細胞）、頸粘液細胞、干細胞和內分泌細胞組成。

越接近賁門部的胃底腺中主細胞越多，越毗鄰幽門的腺中壁細胞越多。

24胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024內分泌細胞主細胞

頸黏液細胞

胃底腺

壁細胞

25胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024幽門腺

??此處胃小凹較深，約占粘膜1/2。

主要分泌粘液。

除粘液細胞外，可有少量壁細胞和內分泌細胞。

?

26胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024定義

?胃炎：各種病因所致的胃黏膜炎癥。

急性胃炎：以急性炎性細胞（中性粒細胞）浸潤為主。

慢性胃炎：以慢性炎性細胞（單個核細胞，主要是淋巴細胞、漿細胞）浸潤為主。

當胃黏膜在慢性炎性細胞浸潤的同時見到急性炎性細胞浸潤時稱慢性“活動性”胃炎或慢性胃炎伴活動。

??

?27胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?基于實際工作的可行性，將只有高倍鏡下平均每個腺管一個單個核細胞浸潤者不作為“病理性”胃黏膜對待（超過此值可視為病理性）。

28胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024慢性胃炎觀察內容包括5項組織學變化和4個分級。

5項組織學變化

?????

Hp感染

慢性炎癥（單個核細胞浸潤）

活動性（中性粒細胞浸潤）

萎縮（固有腺體減少）

腸化生（腸上皮化生）

4個分級

????0——無

+——輕度

++——中度

+++——重度

29胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024①Hp感染

觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮、腺管上皮表面的Hp。

?????0：特殊染色切片上未見Hp；

+：偶見或小于標本全長1/3有少數Hp;++:Hp分布等于或超過標本全長1/3而未達2/3或連續(xù)性、薄而稀疏的存在于上皮表面；

+++：Hp成堆存在，基本分布于標本全長。

經驗：

?腸化生黏膜表面通常無Hp定植，宜在非腸化處尋找。

30胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024①Hp感染

直觀模擬評分法

31胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024②慢性炎癥（單個核細胞浸潤）

根據黏膜層慢性炎性細胞的密集程度和浸潤深度分級，兩可時以前者為主。

?

0：單個核細胞≤5個/HPF;????+:慢性炎性細胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3；

++：慢性炎性細胞較密集，不超過黏膜層的2/3；

+++：慢性炎性細胞密集，占據黏膜全層。

注：計算密集程度時應避開淋巴濾泡及其周圍的小淋巴細胞區(qū)。

32胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024②慢性炎癥（單個核細胞浸潤）

直觀模擬評分法

33胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024③活動性（中性粒細胞浸潤）

????0：慢性炎癥背景上無中性粒細胞浸潤；

+：黏膜固有層有少數中性粒細胞浸潤；

++：中性粒細胞較多存在于黏膜層，可見表面上皮細胞、小凹上皮細胞或腺管上皮內；

+++:中性粒細胞較密集，或除中度所見外還可見小凹膿腫。

34胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024③活動性（中性粒細胞浸潤）

直觀模擬評分法

35胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024④萎縮

?化生性萎縮：胃黏膜固有層部分或全部由腸上皮腺體組成；

非化生性萎縮：胃黏膜固有層腺體數目減少，取代成分為纖維組織或纖維肌性組織或炎性細胞（主要是慢性炎性細胞）。

?36胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024分級：

?0：固有腺體數無減少；

?+：固有腺體數減少不超過原有腺體的1/3;?++:固有腺體數減少介于原有腺體的1/3~2/3之間；

?+++：固有腺體數減少超過2/3，僅殘留少數腺體，甚至完全消失。

37胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024判斷萎縮時需注意的問題：

1.只要病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，無論活檢標本的萎縮塊數和程度。

2.取材于糜爛或潰瘍邊緣的黏膜常存在腺體破壞，其導致的腺體數量減少不能視為慢性萎縮性胃炎。

3.局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不能算作萎縮。

38胃鏡活檢病理診斷課件5/9/20244.黏膜層出現淋巴濾泡不算萎縮，應觀察其周圍區(qū)域的腺體情況來決定。

5.切片中未見黏膜肌層者，失去了判斷有無萎縮的依據，不能“推測”診斷。

6.一切原因引起黏膜損傷的病理過程均可造成腺體數量減少，不一定就是慢性萎縮性胃炎。

39胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024④萎縮

腺體萎縮

（胃竇）

腺體萎縮

（胃體）

40胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃粘膜萎縮程度分期

國際OLGA分級分期系統(tǒng)

41胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑤腸化生

分級：

?0：無腸化生；

?+：腸化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的1/3以下；

?++：占1/3~2/3；

?+++：占2/3以上。

42胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑤腸化生

直觀模擬評分法

43胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024小結

44胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑥其他組織學特征

出現不需要分級的組織學變化時需注明。

?非特異性：包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等；

?上皮內淋巴細胞浸潤和特異性病原體等。

假幽門腺化生是指在胃底胃體腺領域內出現類

似正常幽門腺的腺體。是泌酸腺萎縮的指標，判斷時應核實取材部位。胃角部活檢見到黏液分泌腺者不宜診斷為假幽門腺化生。

特異性：包括肉芽腫、聚集的嗜酸性粒細胞浸潤、明顯45胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑦如有上皮內瘤變，應注明等級

46胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

四、螺桿菌屬細菌感染

與慢性胃炎

47胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024Hp感染是慢性活動性胃炎的主要病因

?觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮、腺管上皮表面的Hp。

注：胃黏膜活動性炎癥的存在高度提示Hp感染。

48胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

五、診斷、治療及轉歸

49胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024臨床表現、診斷及治療

???多數慢性胃炎患者無任何癥狀，有癥狀者主要為消化不良，且胃非特異性；確診主要依賴內鏡檢查和胃粘膜活組織學檢查，尤其是后者的診斷價值更大。

慢性胃炎的診斷應力求明確病因，建議常規(guī)檢測Hp。

Hp陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除Hp。

50胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024轉歸

?慢性胃炎的轉歸包括逆轉、持續(xù)穩(wěn)定和病變加重狀態(tài)。慢性萎縮性胃炎多數穩(wěn)定，但中-重度患者不加任何干預則可進一步發(fā)展。伴有上皮內瘤變者發(fā)生胃癌的危險性可有不同程度的增加。

?持續(xù)Hp感染可能導致慢性萎縮性胃炎。

51胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024轉歸

??Hp相關性胃竇炎易發(fā)生十二指腸潰瘍；多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。

慢性萎縮性胃炎尤其是伴有中-重度腸化或上皮內瘤變者，應定期接受內鏡和病理組織學檢查隨訪。

52胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024癌前病變

?食管

?Barrett相關性異型增生

?腺瘤性

?非腺瘤性

?鋸齒狀

?小凹狀

?鱗狀上皮異型增生

53胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?胃

?胃炎相關性異型增生

?腺瘤性

?小凹性

?腺瘤

?腸型

?幽門腺型

?小凹型

?胃底腺息肉相關性

54胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?小腸

?克隆病相關異型增生

?腺瘤

?腸型

?Brunner腺

?錯構瘤相關

55胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024幾個概念

粘膜內癌

?原位癌

?上皮內腫瘤形成（低級別，高級別）

?異型增生（低級別，高級別）

?非典型增生

?56胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024??非典型增生

?不同于正常的形態(tài)學改變

異型增生

?組織形態(tài)學符合腫瘤特點，但未見浸潤

?上皮內腫瘤形成

?分子異常