胃鏡活檢病理診斷課件

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胃鏡活檢病理診斷

1胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃

鏡

?胃鏡的種類:?纖維胃鏡

?電子胃鏡

普通

?無痛

??特殊胃鏡

超聲內(nèi)鏡

?染色內(nèi)鏡

?電子染色內(nèi)鏡

?放大內(nèi)鏡

?激光共聚焦內(nèi)鏡

??胃鏡可檢查的器官：

?食管

?胃

?十二指腸

2胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024食管

?反流性食管炎

3胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024Herpes食管炎

4胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024巨細(xì)胞病毒性食管炎

5胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024Barrett食管

定義：食管部位，任何長度，出現(xiàn)腸化

?意義：

??是食管腺癌的高危因素

?反流性食管炎的結(jié)果

?反流性食管炎是活檢的重要原因

6胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?常見不完全的腸化（杯狀細(xì)胞散在分布，似胃小凹細(xì)胞）。

7胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

一、流行病學(xué)及病因

8胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024流行病學(xué)

1.多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。

估計的慢性胃炎患病率大致與當(dāng)?shù)厝巳旱腍p感染率相平行，可能高于或略高于Hp感染率。

2.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡的增加而升高。

3、慢性胃炎的患病率與性別的關(guān)系不明顯。

9胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024流行病學(xué)

4.

慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國家和地區(qū)之間存在較大差異，

?5.與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。

?6.我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡肉眼觀察和病理診斷的符合率有待進一步提高。

?10胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024病因

????1.幽門螺桿菌（Helicobacterpylori）感染。Hp可分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、細(xì)胞空泡毒素等物質(zhì)而致病。

2.長期慢性刺激，如長期飲酒、濫用水楊酸類藥物等。

3.十二指腸液反流對胃粘膜屏障的破壞。

4.自身免疫性損傷。

11胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

二、內(nèi)鏡部分

12胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024內(nèi)鏡部分

?

慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷：

?系指內(nèi)鏡下肉眼或特殊成像方法所見的粘膜炎性變化，

?需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。

13胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024內(nèi)鏡分型

慢性非萎縮性胃炎

即舊稱的慢性淺表性胃炎，內(nèi)鏡下呈淡紅色，可見粘膜紅斑、糜爛、粘膜出血點或斑塊、粘膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等。

慢性萎縮性胃炎

內(nèi)鏡下胃粘膜紅白相間，以白相為主，皺襞變淺，甚至消失，粘膜下血管透見，表面呈細(xì)顆粒狀，偶有出血或糜爛。

——《中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會分類》

14胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024糜爛性胃炎

?平坦型

胃粘膜有單個或多個糜爛灶，其大小從針尖樣到直徑數(shù)厘米不等

?隆起型

可見單個或多個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，直徑5-10mm，頂端可見粘膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛

15胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

?特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理：

化學(xué)性

放射性

淋巴細(xì)胞性

肉芽腫性

嗜酸細(xì)胞性

其他感染性

?根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎：

?胃竇炎、

?胃體炎、

?全胃炎

?胃竇為主

?胃體為主

16胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

??內(nèi)鏡活檢應(yīng)根據(jù)病變情況和需要，取2塊或更多；

內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理醫(yī)師提供

?取材部位、

?內(nèi)鏡所見

?簡要病史等資料。

17胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

三、病理組織學(xué)

18胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃的正常解剖學(xué)

19胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃粘膜表面有許多淺溝，將粘膜分成直徑2-6mm的胃小區(qū)。

粘膜表面還遍布約350萬個不規(guī)則的小孔，稱胃小凹。

每個胃小凹底部與3-5條腺體通連。

20胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃的組織學(xué)

粘膜

上皮：單層柱狀，主要由表面粘液細(xì)胞組成

?

固有層：大量管狀腺（胃底腺、賁門腺和幽門腺）

粘膜肌層：內(nèi)環(huán)形與外縱形兩薄層平滑肌

粘膜下層

較致密的結(jié)締組織

?肌層

內(nèi)斜形、中環(huán)形和外縱形三層

?外膜

漿膜

?21胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024賁門

黏膜

賁門腺

胃小凹

幽門

黏膜

固有層

黏膜

幽門腺

胃底腺

黏膜

下層

肌層

漿膜

22胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024賁門粘膜

?胃小凹深度介于后兩者之間，約占據(jù)粘膜的上1/2，分支狀分泌粘液的腺體占據(jù)下1/2。

賁門腺與幽門腺相似，很難區(qū)別。

賁門腺排列松散，偶有囊腫形成——與幽門腺的唯一微小鏡下區(qū)別。

??23胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃底腺（又稱泌酸腺）

????小凹僅占粘膜厚度的約1/4。

分布于胃底和胃體，是胃粘膜中數(shù)量最多、功能最重要的腺體。

由主細(xì)胞（胃酶細(xì)胞）、壁細(xì)胞（泌酸細(xì)胞）、頸粘液細(xì)胞、干細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞組成。

越接近賁門部的胃底腺中主細(xì)胞越多，越毗鄰幽門的腺中壁細(xì)胞越多。

24胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024內(nèi)分泌細(xì)胞主細(xì)胞

頸黏液細(xì)胞

胃底腺

壁細(xì)胞

25胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024幽門腺

??此處胃小凹較深，約占粘膜1/2。

主要分泌粘液。

除粘液細(xì)胞外，可有少量壁細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞。

?

26胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024定義

?胃炎：各種病因所致的胃黏膜炎癥。

急性胃炎：以急性炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）浸潤為主。

慢性胃炎：以慢性炎性細(xì)胞（單個核細(xì)胞，主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）浸潤為主。

當(dāng)胃黏膜在慢性炎性細(xì)胞浸潤的同時見到急性炎性細(xì)胞浸潤時稱慢性“活動性”胃炎或慢性胃炎伴活動。

??

?27胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?基于實際工作的可行性，將只有高倍鏡下平均每個腺管一個單個核細(xì)胞浸潤者不作為“病理性”胃黏膜對待（超過此值可視為病理性）。

28胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024慢性胃炎觀察內(nèi)容包括5項組織學(xué)變化和4個分級。

5項組織學(xué)變化

?????

Hp感染

慢性炎癥（單個核細(xì)胞浸潤）

活動性（中性粒細(xì)胞浸潤）

萎縮（固有腺體減少）

腸化生（腸上皮化生）

4個分級

????0——無

+——輕度

++——中度

+++——重度

29胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024①Hp感染

觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮、腺管上皮表面的Hp。

?????0：特殊染色切片上未見Hp；

+：偶見或小于標(biāo)本全長1/3有少數(shù)Hp;++:Hp分布等于或超過標(biāo)本全長1/3而未達2/3或連續(xù)性、薄而稀疏的存在于上皮表面；

+++：Hp成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長。

經(jīng)驗：

?腸化生黏膜表面通常無Hp定植，宜在非腸化處尋找。

30胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024①Hp感染

直觀模擬評分法

31胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024②慢性炎癥（單個核細(xì)胞浸潤）

根據(jù)黏膜層慢性炎性細(xì)胞的密集程度和浸潤深度分級，兩可時以前者為主。

?

0：單個核細(xì)胞≤5個/HPF;????+:慢性炎性細(xì)胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3；

++：慢性炎性細(xì)胞較密集，不超過黏膜層的2/3；

+++：慢性炎性細(xì)胞密集，占據(jù)黏膜全層。

注：計算密集程度時應(yīng)避開淋巴濾泡及其周圍的小淋巴細(xì)胞區(qū)。

32胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024②慢性炎癥（單個核細(xì)胞浸潤）

直觀模擬評分法

33胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024③活動性（中性粒細(xì)胞浸潤）

????0：慢性炎癥背景上無中性粒細(xì)胞浸潤；

+：黏膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤；

++：中性粒細(xì)胞較多存在于黏膜層，可見表面上皮細(xì)胞、小凹上皮細(xì)胞或腺管上皮內(nèi)；

+++:中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見外還可見小凹膿腫。

34胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024③活動性（中性粒細(xì)胞浸潤）

直觀模擬評分法

35胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024④萎縮

?化生性萎縮：胃黏膜固有層部分或全部由腸上皮腺體組成；

非化生性萎縮：胃黏膜固有層腺體數(shù)目減少，取代成分為纖維組織或纖維肌性組織或炎性細(xì)胞（主要是慢性炎性細(xì)胞）。

?36胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024分級：

?0：固有腺體數(shù)無減少；

?+：固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的1/3;?++:固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的1/3~2/3之間；

?+++：固有腺體數(shù)減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。

37胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024判斷萎縮時需注意的問題：

1.只要病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，無論活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。

2.取材于糜爛或潰瘍邊緣的黏膜常存在腺體破壞，其導(dǎo)致的腺體數(shù)量減少不能視為慢性萎縮性胃炎。

3.局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不能算作萎縮。

38胃鏡活檢病理診斷課件5/9/20244.黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡不算萎縮，應(yīng)觀察其周圍區(qū)域的腺體情況來決定。

5.切片中未見黏膜肌層者，失去了判斷有無萎縮的依據(jù)，不能“推測”診斷。

6.一切原因引起黏膜損傷的病理過程均可造成腺體數(shù)量減少，不一定就是慢性萎縮性胃炎。

39胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024④萎縮

腺體萎縮

（胃竇）

腺體萎縮

（胃體）

40胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024胃粘膜萎縮程度分期

國際OLGA分級分期系統(tǒng)

41胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑤腸化生

分級：

?0：無腸化生；

?+：腸化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的1/3以下；

?++：占1/3~2/3；

?+++：占2/3以上。

42胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑤腸化生

直觀模擬評分法

43胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024小結(jié)

44胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑥其他組織學(xué)特征

出現(xiàn)不需要分級的組織學(xué)變化時需注明。

?非特異性：包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等；

?上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤和特異性病原體等。

假幽門腺化生是指在胃底胃體腺領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)類

似正常幽門腺的腺體。是泌酸腺萎縮的指標(biāo)，判斷時應(yīng)核實取材部位。胃角部活檢見到黏液分泌腺者不宜診斷為假幽門腺化生。

特異性：包括肉芽腫、聚集的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、明顯45胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024⑦如有上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)注明等級

46胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

四、螺桿菌屬細(xì)菌感染

與慢性胃炎

47胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024Hp感染是慢性活動性胃炎的主要病因

?觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮、腺管上皮表面的Hp。

注：胃黏膜活動性炎癥的存在高度提示Hp感染。

48胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024

五、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸

49胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024臨床表現(xiàn)、診斷及治療

???多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，有癥狀者主要為消化不良，且胃非特異性；確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃粘膜活組織學(xué)檢查，尤其是后者的診斷價值更大。

慢性胃炎的診斷應(yīng)力求明確病因，建議常規(guī)檢測Hp。

Hp陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除Hp。

50胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024轉(zhuǎn)歸

?慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸包括逆轉(zhuǎn)、持續(xù)穩(wěn)定和病變加重狀態(tài)。慢性萎縮性胃炎多數(shù)穩(wěn)定，但中-重度患者不加任何干預(yù)則可進一步發(fā)展。伴有上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌的危險性可有不同程度的增加。

?持續(xù)Hp感染可能導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎。

51胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024轉(zhuǎn)歸

??Hp相關(guān)性胃竇炎易發(fā)生十二指腸潰瘍；多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。

慢性萎縮性胃炎尤其是伴有中-重度腸化或上皮內(nèi)瘤變者，應(yīng)定期接受內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查隨訪。

52胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024癌前病變

?食管

?Barrett相關(guān)性異型增生

?腺瘤性

?非腺瘤性

?鋸齒狀

?小凹狀

?鱗狀上皮異型增生

53胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?胃

?胃炎相關(guān)性異型增生

?腺瘤性

?小凹性

?腺瘤

?腸型

?幽門腺型

?小凹型

?胃底腺息肉相關(guān)性

54胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024?小腸

?克隆病相關(guān)異型增生

?腺瘤

?腸型

?Brunner腺

?錯構(gòu)瘤相關(guān)

55胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024幾個概念

粘膜內(nèi)癌

?原位癌

?上皮內(nèi)腫瘤形成（低級別，高級別）

?異型增生（低級別，高級別）

?非典型增生

?56胃鏡活檢病理診斷課件5/9/2024??非典型增生

?不同于正常的形態(tài)學(xué)改變

異型增生

?組織形態(tài)學(xué)符合腫瘤特點，但未見浸潤

?上皮內(nèi)腫瘤形成

?分子異常