蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)

蛛網(wǎng)膜下腔出血（）病例分析1蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024教學(xué)目的熟練掌握1的概念，病因發(fā)病機(jī)制。2病理及病理生理。3.臨床表現(xiàn)。4.輔助檢查。5.診斷及鑒別診斷、治療、預(yù)后。2蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024病例患者,男性，61歲。因“突發(fā)劇烈頭痛，伴意識障礙3天”入院。既往“高血壓病”病史多年。入院查體：T38.0℃，R24次/分，P105次/分，155/93.淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，φ3.0，光敏，四肢肌力檢查未配合，雙征（-），頸抵抗（+）征（-）。3蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/20241該病例考慮診斷什么病患者可能因何原因發(fā)病意識障礙常見于那些疾病患者近期可能出現(xiàn)那些并發(fā)癥如何向病人家屬的解釋，告知4蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024問題討論分組討論結(jié)合病例發(fā)現(xiàn)新問題解決問題閉合，循環(huán)的過程1.神經(jīng)內(nèi)科教材2.專業(yè)書籍3.網(wǎng)絡(luò)，影音資料4.醫(yī)學(xué)期刊，專家等5蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024補(bǔ)充資料查頭顱（發(fā)病后）：“鞍上池雙側(cè)側(cè)裂池積血。”6蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024患者診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。概念：指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。主要參考資料：《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第七版教材）總結(jié)7蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024初步處理：入院后給予“尼莫地平”靜脈泵入，加強(qiáng)呼吸道管理，脫水等治療，患者意識好轉(zhuǎn)。總結(jié)8蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024患者意識轉(zhuǎn)清后出現(xiàn)幻覺，自訴右側(cè)肢體無力，查體：神清，言語可，定向力正常，右側(cè)上下肢肌力3級，雙征（-），頸抵抗（+），雙征（-），征（-）。補(bǔ)充資料9蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/20242如何解釋患者出現(xiàn)的精神癥狀患者右側(cè)肢體無力癥狀有無定位診斷意義為查明病因，進(jìn)一步如何檢查10蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024問題討論分組討論結(jié)合病例發(fā)現(xiàn)新問題解決問題閉合，循環(huán)的過程1.神經(jīng)內(nèi)科教材2.專業(yè)書籍3.網(wǎng)絡(luò)，影音資料4.醫(yī)學(xué)期刊，專家等11蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024總結(jié)1約25%的患者會出現(xiàn)精神癥狀，如欣快，譫妄，幻視等。此外，并發(fā)癥“腦血管痙攣”可表現(xiàn)為波動性的偏癱或失語。2.大腦前動脈-前交通動脈瘤可有意識障礙，精神癥狀，偏癱等表現(xiàn)，患者右側(cè)肢體無力癥狀不一定具有定位診斷意義，不能作為及腦出血鑒別診斷的依據(jù)。3.再出血，腦血管痙攣，腦積水，癲癇發(fā)作等均是該患者可能發(fā)生的并發(fā)癥。4，檢查可確定病因。主要參考資料：《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第七版教材）12蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024頭顱13蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024補(bǔ)補(bǔ)充資料資料頭顱14蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024補(bǔ)補(bǔ)充資料資料頭顱15蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024補(bǔ)補(bǔ)充資料資料頭顱16蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024補(bǔ)充資料1.增強(qiáng)提示2部血流速度較快，顯示增強(qiáng)影。2.根據(jù)見2起始部異常擴(kuò)張，前交通動脈顯示不清，瘤頸觀察不理想。診斷高度懷疑A2起始部梭性動脈瘤？前交通動脈瘤？由于重建信號的丟失及其分辯率的限制，特別時對血管變異時，對該部的動脈瘤容易誤診。17蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/20243根據(jù)頭顱提示，患者可否確診“顱內(nèi)動脈瘤”。大腦前動脈-交通動脈瘤的定位癥狀有哪些患者出現(xiàn)偏癱及腦血管痙攣是否有關(guān)顱內(nèi)動脈瘤的病理特征是什么患者預(yù)后將會如何下一步該如何處理18蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024分組討論19蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024總結(jié)1.患者診斷：大腦前動脈-前交通動脈瘤。2.大腦前動脈-前交通動脈瘤可有意識障礙，精神癥狀，單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓等癥狀。3.腦血管痙攣()常于病后3-5天開始發(fā)生，臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動性的輕偏癱或失語，或可確診。20蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024總結(jié)4.顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的動脈瘤位于動脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈的后半部。絕大多數(shù)先天性動脈瘤呈囊狀或漿果狀。瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動脈的分叉處。顱內(nèi)動脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2。動脈瘤的破裂及其大小有一定關(guān)系，一般認(rèn)為破裂的動脈瘤較大，未破裂的動脈瘤較小。動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6。直徑超過0.5的動脈瘤出血機(jī)會逐漸增多，其直徑超過3.0后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。21蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024總結(jié)5.世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國發(fā)病率約為2.0/10萬人年，亦有報道為每年6-20/10萬人。預(yù)后及病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。動脈瘤性死亡率高，約12%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡，20%患者死于院后，2/3患者可存活，但其中有一半患者會遺留永久殘疾，主要為認(rèn)知功能障礙。6.由于我院條件限制，建議患者轉(zhuǎn)院治療。主要參考資料：《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第七版教材）22蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024轉(zhuǎn)院治療23蛛網(wǎng)膜下腔出血PBL教學(xué)5/9/2024上級醫(yī)院處理意見1.否認(rèn)血管變異，確診動脈瘤。2.首選血管內(nèi)支架治療，根據(jù)瘤腔長度可選擇合適支架，血管內(nèi)形態(tài)可能限制了