消化內(nèi)科疾病教案之痔瘡

消化內(nèi)科疾病教案:痔瘡19、痔瘡痔瘡（Hemorrhoids），或者稱痔，是臨床上一種最常見的肛門疾病，英國人Thomson在1975年提出了痔的近代概念：痔是直腸下端的肛墊出現(xiàn)了病理性肥大。疾病簡介痔瘡（Hemorrhoids），或者稱痔，是臨床上一種最常見的肛門疾病痔在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有大量的文獻(xiàn)記載。英國人Thomson在1975年提出了痔的近代概念

：痔是直腸下端的肛墊出現(xiàn)了病理性肥大。根據(jù)發(fā)生部位的不同，痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔?！駜?nèi)痔（Internalhemorrhoid）是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理性改變或移位●外痔（Externalhemorrhoid）是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成●混合痔（Mixedhemorrhoid）是內(nèi)痔和外痔混合體病因痔的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說?！耢o脈曲張學(xué)說：靜脈叢是形成肛墊的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴(kuò)張、血栓形成有必然的聯(lián)系。從解剖學(xué)上來看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣；直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，這些因素都容易導(dǎo)致血液淤滯和靜脈擴(kuò)張。此外，由于直腸肛管位于腹腔最下部，多種因素，如長期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，均可引起直腸靜脈回流受阻。目前頗有爭議●肛墊下移學(xué)說：肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上；排便時(shí)受到向下的壓力被推向下，排便后借助自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮能力減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。西醫(yī)主流支持肛墊下移學(xué)說痔瘡癥狀1.內(nèi)痔好發(fā)部位為截石位3、7、11點(diǎn)主要表現(xiàn)為出血和脫出。內(nèi)痔的常見臨床癥狀是間歇性便后出鮮血。部分患者可伴發(fā)排便困難。當(dāng)內(nèi)痔合并發(fā)生血栓、嵌頓、感染時(shí)則出現(xiàn)疼痛。內(nèi)痔分度標(biāo)準(zhǔn)：●Ⅰ度，排便時(shí)帶血、滴血，便后出血自行停止，痔不脫出肛門●Ⅱ度，常有便血，便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納●Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、負(fù)重時(shí)痔脫出，需手輔助還納●Ⅳ度，偶有便血，痔脫出后不能還納或還納后再次脫出。均可伴有齒狀線區(qū)粘膜糜爛，小血管裸露，肛裂等2.外痔發(fā)生于肛門外部，入廁時(shí)有痛感，有時(shí)伴瘙癢。常見的外痔主要為結(jié)締組織外痔（皮垂、皮贅）和炎性外痔3.混合痔是臨床上最主要的發(fā)病形式，內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，主要表現(xiàn)為便血、肛門疼痛及墜脹、肛門瘙癢等診斷依據(jù)●1.便血，伴有或不伴有痔脫出的臨床癥狀●2.肛門視診和指診依據(jù)●3.腸鏡或肛門鏡觀察到典型鏡下表現(xiàn)內(nèi)痔初起時(shí)，癥狀不明顯，僅在體格檢查時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)。但隨著痔核逐漸增大，癥狀亦會逐漸加重。鑒別診斷●肛門潰瘍，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病●肛門良惡性腫瘤●直腸脫垂●肛裂治療原則痔的臨床治療有三個(gè)原則：●1）無癥狀的痔無需治療●2）有癥狀的痔正在減輕或消除癥狀，而非根治●3）以非手術(shù)治療為主當(dāng)前痔瘡療法可以分為保守治療、門診手術(shù)治療和外科手術(shù)治療●保守治療方案：保守治療方案包括飲食干預(yù)（如增加纖維攝入量、多喝水）、生活方式的改變（如排便習(xí)慣養(yǎng)成）和藥物治療（中藥內(nèi)服與外用、藥液坐浴）等●門診手術(shù)：如果保守治療失敗，可以選擇傳統(tǒng)的門診手術(shù)，如傳統(tǒng)硬化劑注射、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)、膠圈套扎、超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)、激光光凝、雙極電凝、冷凍療法、紅外線凝固療法等。最近出現(xiàn)無痛苦微創(chuàng)治療技術(shù)是透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)頗受醫(yī)生和患者喜歡●硬化劑注射療法：適合Ⅰ、Ⅱ度出血性內(nèi)痔患者。常用的硬化劑包括聚桂醇注射液、中成藥注射劑等。注射硬化劑后，痔和痔塊周圍會產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，黏膜下組織發(fā)生纖維化之后會使痔塊發(fā)生萎縮，從而達(dá)到治療目的。傳統(tǒng)的硬化劑注射療在門診即可完成，其特點(diǎn)是簡單、方便，但是由于異位注射導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷是其最大的局限創(chuàng)傷性治療方法透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（Capassistedendoscopicsclerotherapy,CAES）治療痔瘡和粘膜脫垂是在2015年報(bào)道的一種新技術(shù)

，是對傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，是一種方便、安全、高效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療痔瘡的新方法，作為消化內(nèi)鏡醫(yī)師治療痔瘡和黏膜脫垂等肛直腸病變的新選擇。CAES是非手術(shù)療法中最有效的選擇，特別適合有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者

。然而，傳統(tǒng)的硬化注射治療是由醫(yī)師通過肛門鏡進(jìn)行操作，因?yàn)槠渥畲蟮牟l(fā)癥是注射位置錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷

，CAES有助于避免這一問題。CAES技術(shù)的核心在于，利用透明帽輔助腸鏡，在充氣的條件下，充分暴露肛直腸病變，順鏡條件下操作，然后利用一根可以從腸鏡鉗道孔伸出來的長針（注：不是常用的4mm長的粘膜下注射針，而是至少10mm長），在齒狀線上方進(jìn)針，直視下向痔瘡基底部注射硬化劑，邊注射邊退針，推薦注射結(jié)束后停止至少5秒拔針，注射點(diǎn)一般不出血，術(shù)后無疼痛不適。無痛腸鏡下有助于肛門松弛。該法的特殊之處在于，避免傳統(tǒng)硬化術(shù)的醫(yī)源性損傷，整個(gè)硬化治療過程就好比在每一個(gè)需要治療的地方都打上一條“硬化柱”。這種新方法主要適合用于治療痔瘡Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直腸黏膜脫垂，內(nèi)鏡下切除肛門贅生物和瘤性病變前的基底部預(yù)防出血治療。尤其對于全身狀態(tài)差，合并難以控制的痔瘡出血，也不具有外科手術(shù)條件的患者，CAES則凸顯了風(fēng)險(xiǎn)低、方便、有效的優(yōu)點(diǎn)。完整的腸道準(zhǔn)備和腸鏡檢查，則適合一并實(shí)施腸鏡診斷、腸道息肉切除、CAES等目的。CAES解決的不只是控制痔瘡出血，更重要的在于在后期實(shí)現(xiàn)肛墊上移的目的。如果有準(zhǔn)備的組織，腸鏡檢查基礎(chǔ)上，開展CAES及相關(guān)腸鏡下診療，患者的醫(yī)療花費(fèi)將會大幅節(jié)省。膠圈套扎療法用于治療Ⅰ-Ⅲ度內(nèi)痔患者。膠圈套扎的原理是將膠圈套入到內(nèi)痔的根部，利用膠圈彈性阻斷痔的血運(yùn)，從而使痔塊發(fā)生缺血、壞死、脫落而愈合。注意套扎位置的選擇，不能套在齒狀線及皮膚上，避免引起劇烈疼痛。特點(diǎn)是費(fèi)用較高。超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)用于治療Ⅱ-Ⅳ度內(nèi)痔患者。其原理是利用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡，探測到位于齒狀線上方的動脈后直接進(jìn)行結(jié)扎，從而阻斷痔的血運(yùn)而達(dá)到治療目的。術(shù)后疼痛是突出特點(diǎn)。進(jìn)一步的干預(yù)治療方法還包括痔單純切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、血栓外痔剝離術(shù)等

痔單純切除術(shù)用于治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔患者?；颊呷?cè)臥位、截石位或俯臥位，麻醉后進(jìn)行痔核切除。嵌頓痔也可以采用這種方法進(jìn)行急診切除。術(shù)后疼痛是突出特點(diǎn)。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)臨床上通用名稱為PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids）手術(shù)，主要用于治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔和環(huán)狀痔患者，也可用于治療直腸黏膜脫垂患者。其原理是利用專門設(shè)計(jì)的吻合器環(huán)行切除距離齒狀線2cm以上的直腸黏膜2-4cm，從而使下移的肛墊上移固定而達(dá)到治療目的。特點(diǎn)是器械花費(fèi)較高?？傊耗壳爸痰闹委煼椒ê芏?，在健康教育、飲食管理、排便習(xí)慣訓(xùn)練基礎(chǔ)上，以非手術(shù)治療為主，其中注射療法（特別是CAES）對大部分患者具有良好的治療效果。非手術(shù)治療失敗或者不適宜非手術(shù)治療的患者可以選擇手術(shù)治療特別提醒●任何針對痔瘡的治療，都需要包括針對誘發(fā)痔瘡發(fā)生的其他原因的治療，如腹瀉、便秘、不良排便習(xí)