醫(yī)療安全不良事件管理知識培訓課件

醫(yī)療安全（不良）事件管理

醫(yī)療安全（不良）事件管理的目的及意義

醫(yī)療安全（不良）事件的定義、分級及范圍

醫(yī)療安全（不良）事件的上報原則、流程

醫(yī)療安全（不良）事件的上報形式

醫(yī)療安全（不良）事件的獎懲措施

醫(yī)療安全（不良）事件上報例數(shù)分配

如何上報及常見問題

要求

填報較好案例

典型案例警示醫(yī)療安全（不良）事件管理的目的及意義

增強醫(yī)務人員風險防范意識和對安全隱患的識別能力；

可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)存和潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全,防止嚴重的不安全事件或醫(yī)療事故發(fā)生；

通過對相關事件的總結分析，進一步完善醫(yī)院規(guī)章制度、診療流程，提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量。

有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，不斷提高對錯誤的識別能力。

不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。

為醫(yī)療安全整體系統(tǒng)功能完善提供了決策性支持、改進的空間和方向；促進醫(yī)院安全文化建設，營造“人人講安全，人人為安全”的質(zhì)量安全文化氛圍。典型案例、頻發(fā)案例—追蹤—查找根因—有效整改

我們醫(yī)院安全嗎？To

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n1999年美國醫(yī)學研究所(I

OM)發(fā)表一份報告—《錯誤人人皆有，構建一個更安全的保健系統(tǒng)》，對美國的醫(yī)療保健質(zhì)量提出質(zhì)疑。

美國每年有44,000-

98,000名個案因醫(yī)療錯誤死亡

相當于每天有一架747飛機失事

2.9%-

3.7%住院病人有不良事件造成傷害，其中30%可預防。

8.8%-

13.6%導致死亡。

每年醫(yī)療錯誤的總成本350至500億美元，可預防的不良事件成本是170至290億美元醫(yī)院安全嗎？冰山理論：

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：警訊事件 （警告事件）（非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失）

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：不良事件（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）

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：未造成傷害的事件（錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害）

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s：接近錯失（隱患事件）（因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生）Er

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s引用：天津爆炸事件一篇報道

習近平：安全紅線不容任何人越過

安全紅線應成為嚴重問責的臨界點。雖說百密一疏也是世間的一條定理，但別忘記所有的人禍也有一個醞釀的過程。重特大事故也是起于微忽的，無數(shù)的隱患才能堆出一個重大事故。

美國著名安全工程師海因里希曾提出300∶29∶1法則，意思是說，當一個企業(yè)有300個隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當中，有一起重傷、死亡或重大事故。根據(jù)海因里希安全法則，越過安全生產(chǎn)紅線，就意味著責任人的嚴重失職。

幾百個安全隱患都發(fā)現(xiàn)不了，或沒有引起重視加以及時排除，這種工作態(tài)度就是對單位不負責任的態(tài)度

醫(yī)療安全（不良）事件的定義

其概念最早由美國提出，指“由醫(yī)療行為導致患者受到傷害。與疾病的自然轉歸相反，其延長了患者的住院時間，或?qū)颊咴斐蓳p害，或兩者皆有?！迸R床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。分為兩類：一類是可預防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害；另一類是不可預防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的傷害。醫(yī)療安全（不良）事件的分級

警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

不良事件：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運行、行政、后勤保衛(wèi)管理等各個方面。

醫(yī)療安全（不良）事件的范圍

意外不良事件（主要為15類事件）

藥物事件：與給藥過程相關的不良事件。醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品等相關的不良事件。

手術事件：在手術前、手術中、手術后過程中的不良事件。如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內(nèi)、在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術等。注：非計劃再次手術定義是指在同一住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術，包括醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)生癥必須再次實行手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥需要再次進行手術。

醫(yī)療安全（不良）事件的范圍

輸血事件：因輸血醫(yī)囑開立錯誤、備血錯誤、傳送錯誤及輸血操作錯誤造成的不良事件。

醫(yī)療事件：醫(yī)療、治療與護理措施相關不良事件。包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、診療過程中的病人或身體部位錯誤等。

導管事件：如導管滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等不良事件。

心跳停止事件：即院內(nèi)不預期心跳停止事件，發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)非原疾病病程預期的心跳停止事件。

醫(yī)療安全（不良）事件的范圍

麻醉事件：與麻醉過程相關的不良事件。

檢查事件：與檢查、檢驗、病理切片等過程相關的不良事件。包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。

輸液反應事件：輸液過程中引起的發(fā)熱、全身及局部皮膚不適反應等。

飲食事件：飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或進食，或因錯誤的飲食，管飼液、管飼量及注入速度的不當引起的事件。

醫(yī)療安全（不良）事件的范圍

公共事件：涉及醫(yī)院建筑物、通道等醫(yī)院環(huán)境、公共設施、自然災害、有害物質(zhì)外泄以及水、電、氣、暖等方面的不良事件。

治安事件：如偷竊、患者失蹤、他殺事件。

傷害事件：如語言沖突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。

網(wǎng)絡故障事件：因信息系統(tǒng)故障導致網(wǎng)絡不能正常使用的不良事件。

其他事件：除上述之外的不良事件，包含由于及時發(fā)現(xiàn)未形成錯誤事實的各類隱患事件。

醫(yī)療安全（不良）事件的范圍

壓瘡事件：包括非難免壓瘡、治療或手術后發(fā)生燒燙傷等事件。

跌倒墜床事件。

藥品不良反應事件：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。包括藥品的副作用、毒性反應、后遺效應等。

醫(yī)療糾紛、投訴事件。

醫(yī)療安全（不良）事件的范圍

院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件，非一般感染事件；

醫(yī)療器械不良事件：是指獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件。包括一次性用品（如口罩）、敷貼、心電圖電極片等引起的醫(yī)務人員或患者過敏反應；

輸血反應事件：是指在輸血過程中或輸血之后，受血者發(fā)生了與輸血有關的新的異常表現(xiàn)或疾病。

醫(yī)療安全（不良）事件的范圍

醫(yī)療安全（不良）事件上報原則

自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人應積極主動地參與醫(yī)療安全（不良）事件上報，提供信息報告是報告人和部門的自愿行為。

保密性：對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式實名或匿名報告，受理部門和管理人員將嚴格保密。

非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。常見不良事件醫(yī)療相關：

超范圍執(zhí)業(yè)；

血型錯誤、配型錯誤、申請單填寫錯誤；

知情同意告知與簽署不符、高值耗材使用未告知或告知不到位等

未查對或查對錯誤；“危急值”報告制度未落實；異常報告未及時查看、處理等；護理相關：

多給藥、少給藥、重復發(fā)藥、給錯藥；包裝錯誤、規(guī)格錯誤；錯誤告訴患者服藥時間、劑量等；輸錯患者等；

跌倒墜床、發(fā)生褥瘡、燙傷、查對錯誤、非計劃拔管等；信息管理相關

網(wǎng)癱、記錄信息丟失、信息傳輸錯誤、輸錯患者信息；器械相關

心電圖電極片過敏、敷貼過敏、口罩過敏、輸液器滲漏；設備故障：設備不能正常使用、設備漏電等；后勤保障相關

停電時間較長、環(huán)境問題（照明、地面、標識不清等）；

泛水、房屋漏水等；治安相關：失火、盜竊等；發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任和護士長報告，同時在事件發(fā)生后48小時內(nèi)網(wǎng)絡直報相關事件，科室主任、護士長進行網(wǎng)上審核確認提交，質(zhì)量管理部按照事件類型，提交至相關職能部門，相關部門調(diào)查處理后填寫部門意見，返給科室。網(wǎng)絡直報流程圖

醫(yī)療安全（不良）事件上報流程

網(wǎng)絡上報

書面上報

緊急電話上報

醫(yī)療安全（不良）事件上報形式

勝中醫(yī)發(fā)【20

15】12號文件主要調(diào)整內(nèi)容

分配例數(shù)（除ADR事件外）

投訴糾紛事件—不再進行網(wǎng)絡直報，法規(guī)部將相關資料反饋科室保存

獎懲:對未完成網(wǎng)絡直報要求（除ADR外），進行處罰評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解3

．9

．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件5．醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率10

0%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率10

0%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫2．每百張床位年報告≥2

0件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

醫(yī)療安全（不良）事件獎懲措施

獎懲方案調(diào)整：醫(yī)療安全（不良）事件領導小組由原來每季度對全院醫(yī)療安全（不良）事件上報情況進行匯總及獎懲，調(diào)整為半年一次。臨床科室年度質(zhì)量獎考評細則

醫(yī)技科室考評細則

醫(yī)療安全（不良）事件獎懲措施

鼓勵員工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報1例，獎勵30元。

對各科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報例數(shù)進行年度考核(除藥品不良反應事件外），未完成規(guī)定上報例數(shù)的科室，每缺少1例，扣300元，同時在“年度質(zhì)量獎”考評中給予相應扣分。

上報科室超出上報時限，職能部門未按時審批的，均在“年度質(zhì)量獎”考評中給予以相應扣分。

醫(yī)療安全（不良）事件獎懲措施

對發(fā)生嚴重的醫(yī)療安全（不良）事件隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情況屬實的，將給予科室500元/例的處罰。

調(diào)整藥品不良反應事件統(tǒng)計時段及考核時間科室管理

1、勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件管理制度（勝中醫(yī)

發(fā)【2

0

15】12號文件）

2、醫(yī)療安全（不良）事件管理小組名單

3、醫(yī)療安全（不良）事件培訓記錄

4、醫(yī)療安全（不良）事件報告表

5、醫(yī)療安全（不良）事件季度總結

6、醫(yī)療安全（不良）事件年度總結格式內(nèi)容醫(yī)療安全（不良）事件管理記錄本如何登陸醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)進入院網(wǎng)主頁，點擊右下角醫(yī)療安全不良事件上報如何登陸醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)輸入科室用戶名、密碼即可登陸上報系統(tǒng)各科室登陸用戶名——密碼為1如何網(wǎng)絡填報根據(jù)事件類型進行選擇，單擊相應事件類型即可填報舉例（跌倒墜床事件）舉例（跌倒墜床事件）：單擊左上角報告填寫單擊選擇處理部門、報告部門單擊跌倒墜床事件報告單擊確定按相關內(nèi)容順序填寫，單擊提交即可結束報告填寫如何打印網(wǎng)絡直報事件如何打印網(wǎng)絡直報事件如何打印網(wǎng)絡直報事件如何打印網(wǎng)絡直報事件藥品不良反應報告表醫(yī)療安全不良事件報告表可疑醫(yī)療器械報告表常見問題網(wǎng)絡上報問題基本信息填寫不全

如住院號未填寫；輸液反應事件只填寫藥物名稱一、二等，未體現(xiàn)相關藥物名稱、劑量、使用日期、效期等信息。

事件經(jīng)過填寫不完整：

非計劃再次手術、手術并發(fā)癥未寫明因何種疾病采取何種手術，圍手術期基本操作情況等內(nèi)容。

事件類別上報錯誤

“非計劃再次手術”事件上報為手術并發(fā)癥。

“導管事件”上報為其他事件。

“請敘述您認為發(fā)生本次事件的可能原因”未填寫

系統(tǒng)無法登陸

一般為IE瀏覽器問題，可登陸360或其他瀏覽器，輸入醫(yī)院IP地址后，進入醫(yī)院主頁登陸。

科室人員填報后，未告知主任、護士長或主任、護士長審核不及時。記錄本資料問題

當年度資料盒中仍有上一年度資料

季度培訓記錄無手簽名或手簽名不全

季度培訓未覆蓋全體醫(yī)護人員(未注明原因）

季度考核試卷無成績匯總或僅有成績無批閱痕跡

上報表單未及時打印或打印不全

醫(yī)護相關事件案例無討論分析記錄或有記錄無參加人員手簽名、未體現(xiàn)參加討論人員發(fā)言情況對科室要求

科室醫(yī)療安全不良事件培訓、考核人員應為科室全部醫(yī)護人員?？偨Y統(tǒng)計的科室不良事件例數(shù)為科室全部不良事件例數(shù)（包括藥品不良反應事件、護理相關、醫(yī)療相關、公共事件等）。

科室應將網(wǎng)絡直報相關事件網(wǎng)上打印后放置醫(yī)療安全（不良）事件管理記錄本中；同時對相關事件進行討論分析并保留相關討論記錄。

發(fā)生于患者的事件，應將事件信息包括處理措施、患者恢復情況等體現(xiàn)在病歷中。

科室人員網(wǎng)絡直報不良事件后，要及時通知主任或護士長對所上報不良事件進行網(wǎng)上審核提交（要求上報及審核均在事件發(fā)生48H后完成）。

醫(yī)護相關事件案例分析應有討論分析記錄（手簽名/發(fā)言人意見尤其要有當事人

填寫內(nèi)容要完整、準確：除標“※”內(nèi)容外，其他內(nèi)容也應盡可能填寫完整；

對跌倒墜床、輸血、輸液反應、術后并發(fā)癥及非計劃再次手術等事件的描述應體現(xiàn)：

何時（何地）發(fā)生；手術事件體現(xiàn)所作手術名稱；

怎么發(fā)生；

誰發(fā)現(xiàn)的；

誰處理的；

如何處理；

結果如何（包括患者恢復情況、患者及家屬對醫(yī)務人員處理是否滿意或有無異議）；填報較好案例輸血事件患者付孝江，男，45歲，因“肝功反復異常9年，腹脹18月，加重1天”入院，診斷：酒精性肝硬化失代償期門脈高壓腹腔積液脾亢。入院后化驗凝血功能異常，故多次給予輸注血漿改善凝血功能。2016-01-16再次申請“B”型RH陽性病毒滅活病毒血漿

350ml輸注，輸血前給予苯海拉明20mg肌注預防輸血反應，于12：30開始輸注，至13：50輸注共300ml時患者出現(xiàn)雙手皮膚瘙癢，伴散在皮疹，立即停止輸血，并給予地塞米松5mg靜注，15：00患者訴皮膚瘙癢緩解、皮疹消退。獻血號0161715002371、0161715017404，產(chǎn)品碼Z0771V00跌倒墜床事件患者男性，77歲，診斷：心功能不全。2015年04月23日07：18患者去衛(wèi)生間開門時不慎摔倒，頭部觸地，家屬呼救，值班護士一人立即通知值班醫(yī)生、護士長，另一護士立即奔赴現(xiàn)場，查體：神志清，精神可，患者訴感頭痛，無惡心嘔吐，無心慌乏力，血壓148/75mmHg，心電監(jiān)護示：房顫，律不齊，心室率98次/分，護士及家屬將患者扶至床上，并囑患者嚴格臥床休息，持續(xù)氧氣吸入3L/分，遵醫(yī)囑行腦部

CT檢查，患者夜間睡眠可，無心慌胸悶憋氣，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。腦CT結果回：1、雙側側腦室前角旁白質(zhì)區(qū)缺血性改變。2、右側枕葉腦軟化灶，排除腦出血。加強巡視，嚴格床頭交接班?，F(xiàn)患者訴無不適。非計劃再次手術患者因乙狀結腸癌合并腸梗阻于2016-1-15入院。既往有“子宮內(nèi)膜癌”及放療病史。2016-2-17請北大人民醫(yī)院教授行剖腹探查腸粘連松解腸減壓乙狀結腸癌根治盲腸造瘺手術（四級手術）。于

2月23日發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后給予生理鹽水沖洗,切口引流管引流量一直較多,未拔除,術后13天切口拆線,拆線后第二天切口敷料有滲出,換藥發(fā)現(xiàn)皮膚部分裂開,撐開后發(fā)現(xiàn)切口下感染,遂將切口全部撐開,給予雙氧水,碘伏,生理鹽水沖洗切口,剪除切口內(nèi)壞死組織,油紗填塞.3月3日切口換藥時發(fā)現(xiàn)部分小腸膨出,考慮切口全層裂開，急診行減張縫合腹腔置管引流手術（一級）。導管事件患者女性,71歲,神志清，精神差，近兩個月未進食,患者兒子要求插胃管進行鼻飼飲食，但患者本人不同意,經(jīng)醫(yī)護人員及家屬勸說后,患者勉強同意,在插入過程中患者配合不佳,但仍順利插入。使用鼻型導管固定貼及膠帶給予固定胃管,并告知患者及其家屬帶管注意事項,在征得其家屬同意后給予患者使用約束帶約束雙上肢,左上肢應用的是掌型約束帶，右上肢帶有PICC置管并行輸液，故選擇了普通腕型約束帶，告知家屬為保證安全不能隨意取下約束?；颊呦?壓瘡評分11分，為了防止壓瘡發(fā)生,每1-1.5h給予患者翻身，2016年01月03日

01:00給予患者翻身，檢查胃管及尿管均固定好,左側臥位休息，雙上肢均固定于床檔,01:20在巡視其他患者時，其家屬告知患者自行將胃管拔出，患者無嗆咳及其他不適，立即告知醫(yī)生,囑繼續(xù)觀察。查看現(xiàn)場及詢問患者和家屬，確定患者在側臥位時，因雙手固定于一側床檔，手雖不能動，但患者蜷縮身體，將頭部移至到手邊，最終將鼻導管拔出。典型案例警示案例1：查對制度？

2016年3月14日09:30實習護士張?zhí)m在帶教老師的指導下，為10床患者執(zhí)行靜脈注射，核對完病人后，鄰床11床患者要求調(diào)整液體滴速，實習護士張?zhí)m轉身為11床調(diào)整了滴速，接著未再次核對病人，將

10床患者的生理鹽水5ml+托拉塞米20mg給11床患者靜脈注射，推注1ml后，張?zhí)m發(fā)現(xiàn)病人錯誤，立即停止用藥，報告帶教老師，立即通知醫(yī)生,查體病人無不適主訴,醫(yī)囑繼續(xù)觀察.

警示:帶教老師是否履職？患者較多時，如何避免？案例2：病人自行離院外出

患者男性71歲,因胸悶憋氣9小時于2016.01.25入院

1月27日14:40護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者痛苦狀,隨即詢問患者,訴左膝關節(jié)疼痛,是因中午外出時與電動車相撞所致

患者左膝關節(jié)腫脹淤青,測血壓96/60mmHg,護士立即通知醫(yī)生,急請創(chuàng)傷骨科會診,并急拍雙膝關節(jié)正側位片,提示左側髕骨骨折,再次請骨科會診,給予固定制動.患者病情無特殊變化案例3患者男，39歲，患者因反復咳嗽、咳痰1月，發(fā)熱10天于2015年3月7日入院。入院后診斷為肺膿腫、肺結核、肺惡性腫瘤。給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗炎，給予鹽酸溴己新葡糖糖化痰。患者入院后痰逐漸減少，體溫穩(wěn)定。入院第二天（03.08日）查血糖高（20.5mmol/l,入院第1天未輸含糖液體），主管醫(yī)生疏忽未發(fā)現(xiàn)，至03.16日復查時發(fā)現(xiàn)血糖高（21.5mmol/l

），下午急查血糖38.9mmol/l，給予停用溴己新葡糖糖，并給予糖尿病飲食、給予胰島素降糖處理。患者17日夜再次出現(xiàn)發(fā)熱，18、19日均有發(fā)熱，抗菌藥物給予升級至美羅培南、利奈唑胺聯(lián)合抗炎。目前應用胰島素控制血糖，血糖波動于10.4-19mmol