AIP急性間質(zhì)性肺炎

AIP急性間質(zhì)性肺炎5/9/20241AIP急性間質(zhì)性肺炎

一、簡(jiǎn)介肺間質(zhì)主要包括結(jié)締組織、血管和淋巴管;解剖學(xué)分布：（1〕脈管周?chē)拈g質(zhì)間隙（2〕肺實(shí)質(zhì)周?chē)拈g質(zhì)間隙－又稱間質(zhì)腔5/9/20242AIP急性間質(zhì)性肺炎間質(zhì)的組成成分正常：少量的間質(zhì)巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞，以及肺基質(zhì)、膠原、大分子物質(zhì)、非膠原蛋白等;病變：炎癥細(xì)胞的激活和參與、組織結(jié)構(gòu)的破壞、纖維母細(xì)胞的增殖、膠原纖維的沉積和修復(fù)等。5/9/20243AIP急性間質(zhì)性肺炎名稱演變Hamman-Rich綜合征：1944年，急性彌漫性間質(zhì)纖維化（acutediffuseinterstitialfibrosis)臨床角度：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)Katzenstein報(bào)道8例：1986年，均有急性呼吸衰竭，并在癥狀出現(xiàn)的1－2周內(nèi)使用機(jī)械通氣；7例在半年內(nèi)死亡，1例康復(fù)。急性間質(zhì)性肺炎(AcuteInterstitialPneumonia,AIP)5/9/20244AIP急性間質(zhì)性肺炎組織學(xué)：彌漫性肺泡損傷（DAD)肺泡間隔增厚水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，活躍的纖維母細(xì)胞增生但不伴成熟的膠原沉積，廣泛的肺泡損傷和透明膜形成。5/9/20245AIP急性間質(zhì)性肺炎二、病因和發(fā)病機(jī)制1、病毒：腺病毒和EB病毒病毒感染的人體細(xì)胞所表達(dá)的病毒蛋白可以促進(jìn)慢性炎癥和修復(fù)過(guò)程；激活肺泡上皮細(xì)胞I型膠原基因；病毒基因可以與DNA結(jié)合或接觸，以調(diào)節(jié)RNA蛋白轉(zhuǎn)錄和修改細(xì)胞的生物特性。5/9/20246AIP急性間質(zhì)性肺炎2、免疫因素：部分患者肺周邊淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡及漿細(xì)胞中有自身抗體，肺泡壁上有免疫復(fù)合物沉積。血沉、部分病人丙種球蛋白、抗核抗體滴度上升，類風(fēng)濕因子、冷免疫球蛋白、狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，補(bǔ)體水平降低；

3、遺傳因素5/9/20247AIP急性間質(zhì)性肺炎AIP與IIP的區(qū)分：AIP:大范圍的肺實(shí)質(zhì)性變化—急性呼吸功能衰竭的表現(xiàn);IIP:急性損傷—反復(fù)發(fā)生的多灶性損傷;5/9/20248AIP急性間質(zhì)性肺炎三、病理表現(xiàn)

肺大體標(biāo)本：暗紅色，重量增加，外觀飽滿，質(zhì)實(shí)變硬，觸壓不萎陷。肺切面為暗紅色斑點(diǎn)與灰白色相間，并有交錯(cuò)分布的灰白纖維組織條索和小灶性疤痕組織。5/9/20249AIP急性間質(zhì)性肺炎光鏡檢查：早期病變(一周內(nèi))：肺泡間隔因血管擴(kuò)張、基質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而彌漫增厚；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，亦有漿細(xì)胞、單核、中性和嗜酸粒細(xì)胞及少許纖維母細(xì)胞；肺泡上皮增生和化生形成柱狀，肺泡間隔加寬；肺泡腔內(nèi)正?；蛴猩僭S蛋白性物質(zhì)及細(xì)胞滲出。肺泡間隔相對(duì)較薄、肺泡結(jié)構(gòu)尚正常，對(duì)治療反應(yīng)良好。5/9/202410AIP急性間質(zhì)性肺炎透明膜的形成：血管內(nèi)皮及肺泡上皮細(xì)胞受損、壞死和脫落；肺泡腔內(nèi)形成均勻粉染的嗜酸性物質(zhì)。5/9/202411AIP急性間質(zhì)性肺炎晚期（約2周時(shí)）：肺泡間隔出現(xiàn)廣泛增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞，而膠原沉積卻較少。毛細(xì)血管被纖維組織替代而數(shù)量減少；肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管壁增厚；有時(shí)在中小肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)機(jī)化的栓子。5/9/202412AIP急性間質(zhì)性肺炎肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的肺泡形狀不規(guī)則、大小不一；I型肺泡上皮細(xì)胞的壞死，II型上皮細(xì)胞增生、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯于肺泡表面；呼吸性細(xì)支氣管上皮鱗狀化生。數(shù)周后，蜂窩肺出現(xiàn)。5/9/202413AIP急性間質(zhì)性肺炎電鏡檢查I型肺泡上皮細(xì)胞喪失，局部乃至大面積基底膜剝脫；II型肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿水腫和壞死脫落；細(xì)胞碎片與纖維蛋白、紅細(xì)胞及表面活性類物質(zhì)的混合物沿肺泡表面分布；散在的炎性細(xì)胞，尤其是淋巴、巨噬和漿細(xì)胞存在于肺泡腔中；5/9/202414AIP急性間質(zhì)性肺炎

間質(zhì)增厚：間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數(shù)量的膠原和彈性纖維周?chē)植贾罅坷w維母細(xì)胞、少量炎癥細(xì)胞及散在的原始實(shí)質(zhì)細(xì)胞；由于肺泡上皮細(xì)胞基底層的剝脫，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。5/9/202415AIP急性間質(zhì)性肺炎塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細(xì)胞基底層相互重疊和對(duì)折。這種由二層基底層組成的結(jié)構(gòu)以匍行的方式插入肺泡壁，在間隔內(nèi)部形成深的裂隙。當(dāng)II型肺泡上皮細(xì)胞沿剝脫的基底層增重新上皮化時(shí)，細(xì)胞并不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩個(gè)外側(cè)面覆蓋。5/9/202416AIP急性間質(zhì)性肺炎肺泡全部塌陷時(shí)，相互分離的肺泡間隔發(fā)生對(duì)折。II型肺泡上皮細(xì)胞重新生長(zhǎng)時(shí)，并不是全部直接生長(zhǎng)在脫落的基底層表面，有部分的上皮細(xì)胞與基底層之間存在有一層殘留的炎癥初期時(shí)的肺泡腔內(nèi)滲出物。5/9/202417AIP急性間質(zhì)性肺炎四、臨床表現(xiàn)及診斷

AIP起病突然、進(jìn)展迅速、迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭、多需要機(jī)械通氣維持、平均存活時(shí)間很短，大部分在1－2月內(nèi)死亡。5/9/202418AIP急性間質(zhì)性肺炎性別：無(wú)差異；年齡：7－83歲，平均49歲；既往史：大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；癥狀：絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的前驅(qū)癥狀—可持續(xù)1天至幾周；半數(shù)以上的病人突然發(fā)熱，干咳，繼發(fā)感染時(shí)可有膿痰；有胸悶、乏力、伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，可有紫紺、喘鳴、胸部緊迫或束帶感。5/9/202419AIP急性間質(zhì)性肺炎體征：紫紺，杵狀指（趾），雙肺底可聞及散在的細(xì)捻發(fā)音。部分患者可發(fā)生自發(fā)性氣胸。治療：抗生素治療無(wú)效，多于兩周至半年內(nèi)死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。5/9/202420AIP急性間質(zhì)性肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBC可增高，少數(shù)有嗜酸細(xì)胞輕度增高，RBC和Hb因缺氧而繼發(fā)增高；血沉多加快，可達(dá)60mm/1h；血清蛋白電泳示

2或

球蛋白增高；IgG和IgM常增高，IgA較少增高；血?dú)夥治鰹楹粑ソ逫型，偶見(jiàn)II型。5/9/202421AIP急性間質(zhì)性肺炎五、放射影像學(xué)診斷早期部分患者的胸部平片可以正常，多數(shù)為雙肺中下野散在或廣泛的點(diǎn)片狀、斑片狀陰影；雙肺出現(xiàn)不對(duì)稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)性陰影，并逐漸擴(kuò)展至中上肺野，尤以外帶明顯；肺門(mén)淋巴結(jié)不大；偶見(jiàn)氣胸、胸腔積液及胸膜增厚。5/9/202422AIP急性間質(zhì)性肺炎胸部CT：多為雙肺紋理增厚、結(jié)構(gòu)紊亂、小片狀陰影并可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張征；雙側(cè)邊緣模糊的毛玻璃樣改變，或?yàn)殡p側(cè)廣泛分布的線狀、網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀甚或?qū)嵶冴幱埃慌家?jiàn)細(xì)小蜂窩樣影像。5/9/202423AIP急性間質(zhì)性肺炎HRCT：1、在滲出期（透明膜期）：部分殘存的正常肺組織影像接近陰影區(qū)(指毛玻璃樣變和/或?qū)嵶儏^(qū))或存在于陰影區(qū)之中；2、增殖期（肺泡內(nèi)的水腫期）：毛玻璃樣變和實(shí)變區(qū)內(nèi)支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)幾率近乎相同。3、在纖維化期（滲出或出血）：近乎全部肺陰影區(qū)均伴有支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)；5/9/202424AIP急性間質(zhì)性肺炎AIP和IIP急性加重期的CT比較：AIP：無(wú)胸膜下玻璃樣變的影像學(xué)表現(xiàn)，只有在7天后才會(huì)逐漸出現(xiàn)支氣管的牽拉性擴(kuò)張和蜂窩肺；IIP的急性加重期：雙側(cè)的彌散或多發(fā)灶性玻璃樣變和胸膜下的蜂窩樣變同時(shí)存在。5/9/202425AIP急性間質(zhì)性肺炎

急性間質(zhì)性肺炎

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科

5/9/202426AIP急性間質(zhì)性肺炎男，21歲，C713894。咳嗽、氣短伴間斷發(fā)熱3月余，加重1月。伴氣短、胸悶、乏力，無(wú)咳痰、咯血、盜汗、發(fā)熱、胸痛等其他不適感覺(jué)，未診治，病情進(jìn)行性加重，動(dòng)脈血?dú)猓篜O258.1mmHg、PCO232.6mmHg;查體：雙肺呼吸音低，未及爆裂音，肝脾稍大，余未見(jiàn)異常。ANA(-)、ENA(-)、ANCA（-），肺功能：限制及彌散性功能障礙；甲基強(qiáng)的松龍應(yīng)用21天改為強(qiáng)地松龍50mg,qd，

5/9/202427AIP急性間質(zhì)性肺炎AIP:胸片5/9/202428AIP急性間質(zhì)性肺炎AIP胸片25/9/202429AIP急性間質(zhì)性肺炎AIP胸片35/9/202430AIP急性間質(zhì)性肺炎AIPCT15/9/202431AIP急性間質(zhì)性肺炎AIPCT25/9/202432AIP急性間質(zhì)性肺炎病理結(jié)果2001年8月25日行胸腔鏡下肺活檢，病理報(bào)告：肺泡腔蛋白性滲出，紅細(xì)胞、中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，肺泡Ⅱ型上皮增生，肺間隔增厚，輕度纖維組織增生及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮急性間質(zhì)性肺炎。5/9/202433AIP急性間質(zhì)性肺炎5/9/202434AIP急性間質(zhì)性肺炎5/9/202435AIP急性間質(zhì)性肺炎六、病理診斷（一）：慢性間質(zhì)性肺炎包括UIP、DIP和NSIP。它們的共同特點(diǎn)是起病隱匿、病程長(zhǎng)，平均存活時(shí)間為4－5年。病人多表現(xiàn)為進(jìn)行性的胸悶、氣短。胸部CT可見(jiàn)蜂窩影或網(wǎng)狀影，胸膜下弓形線狀影及支氣管擴(kuò)張；組織學(xué)特點(diǎn)：纖維化區(qū)域內(nèi)多為成熟的膠原纖維束，而活化的纖維母細(xì)胞很少出現(xiàn)，甚至沒(méi)有。5/9/202436AIP急性間質(zhì)性肺炎UIP：低倍鏡下：正常肺組織、間質(zhì)纖維化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和蜂窩樣改變；整個(gè)標(biāo)本中，炎癥反應(yīng)通常只呈中等程度，主要以小淋巴細(xì)胞為主，其次是巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。5/9/202437AIP急性間質(zhì)性肺炎DIP：低倍鏡：DIP的表現(xiàn)很是單一。高倍鏡：大量單個(gè)核細(xì)胞、少量分散的多核巨細(xì)胞存在聚集于肺泡腔，宛如肺泡上皮細(xì)胞大量脫落；肺泡壁上的肺泡上皮細(xì)胞呈增生形態(tài)。肺泡間隔因膠原的沉積和少量炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)而呈輕－中度增寬。5/9/202438AIP急性間質(zhì)性肺炎NSIP：50%以間質(zhì)炎癥為主，纖維化的程度較輕甚至缺如；40％炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維化的程度基本相近；但標(biāo)本的總體變化相當(dāng)一致，沒(méi)有明顯的蜂窩樣變，纖維母細(xì)胞聚集區(qū)也很少見(jiàn)；10％以間質(zhì)膠原沉積為主，它可局限或彌散存在；但是沉積區(qū)中很少見(jiàn)到活躍的纖維母細(xì)胞，而多為成熟的膠原束。5/9/202439AIP急性間質(zhì)性肺炎（二）：ARDS病因：ARDS多有原發(fā)病及明確的病因，如感染、外傷等，AIP無(wú)明確病因；糖皮質(zhì)激素療效：AIP的預(yù)后可望改善，而ARDS無(wú)效。病理：相象，不能區(qū)分。5/9/202440AIP急性間質(zhì)性肺炎（三）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)病理特點(diǎn)是阻塞性細(xì)支氣管炎，有肉芽組織堵塞于肺泡、肺泡管和擴(kuò)大的小氣道內(nèi)；肺泡壁及間隔有以單核細(xì)胞為主的浸潤(rùn)；這些改變多局限于次小葉范圍。影像及病理學(xué)的病變區(qū)和正常區(qū)界限分明。5/9/202441AIP急性間質(zhì)性肺炎七、治療和預(yù)后

AIP是一種具有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷性疾病，如在病變?cè)缙诩皶r(shí)治療可完全康復(fù)而不遺留肺部陰影或僅有少許條索狀陰影。5/9/202442AIP急性間質(zhì)性肺炎腎上腺皮質(zhì)激素：早期、大量和長(zhǎng)期用法：潑尼松40－80mg/天，持續(xù)3個(gè)月，病情穩(wěn)定后方逐漸減量，但療程不宜短于1年。沖擊療法：靜脈注射甲基潑尼松龍500－1000mg/天，持續(xù)3－5天；聯(lián)合運(yùn)用免疫抑制劑：甲基潑尼松龍250mg/D+環(huán)磷酰胺1500mg/D+長(zhǎng)春新堿2mg。5/9/202443AIP急性間質(zhì)性肺炎糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥和纖維化；機(jī)械通氣：呼吸功能衰竭PEEP：防止肺泡塌陷；人工合成的表面活性物質(zhì)：也具有一定的運(yùn)用價(jià)值。5/9/20244