抗結(jié)核治療和藥物不良反應(yīng)處置

抗

結(jié)

核

治

療

和

藥

物

不

良

反

應(yīng)

處

置吳俐敏杭州市疾控中心結(jié)防所藥物種類組藥

物

名

稱

(

藥

物

縮

寫

)第

一

組：

一

線口

服

抗

結(jié)

核

藥

物異

煙

肼

(

H

)

;

利

福

平

(

R

)

;

乙

胺

丁

醇

(

E

M

B

)

;

吡

嗪

酰

胺

(

P

Z

A

)第

二

組

：

注

射

用

抗

結(jié)

核

藥

物鏈

霉

素

(

S

m

)

;

卡

那

霉

素

(

K

m

)

;

丁

胺

卡

那

霉

素

(

K

m

)

;卷

曲

霉

素

(

C

m

)

;紫

霉

素

(

V

i

)第三組

：

氟喹諾酮類藥物環(huán)

丙

沙

星

(

C

f

x

)

;

氧

氟

沙

星

(

O

f

x

)

;

左

氧

氟

沙

星

(

L

f

x

)

;

莫

西

沙

星

(

M

f

x

)

;

加

替

沙

星

(Gfx)第

四

組

：

口

服

抑

菌

二

線

抗

結(jié)

核

藥物乙

硫

異

煙

胺

(

E

t

o

);

丙

硫

異

煙

胺

(

P

t

o

)

;

環(huán)

絲

氨

(

C

s

);

特

立

齊

酮

(

T

r

d

);

對

氨

基

水

楊

酸

(

P

A

S

)

;氨

硫

脲

(

T

h

)

環(huán)

絲

氨

酸第

五

組

：

療

效

不

確

切

的

抗

結(jié)

核

藥物氯

法

齊

明

(

C

f

z

);

阿

莫

西

林

/

克

拉

維

酸(

A

m

x

/

C

l

v

)

;

克

拉

霉

素

(

C

l

r

)

;利

奈

唑

胺

(

Lz

d)WHO

抗

結(jié)

核

藥

物

分推

薦

標

準

化

抗

結(jié)

核

治

療十十6月末查痰7月末查痰療程結(jié)束查痰(&、9、10月)

+3H?

R?Z?

E?S?/6H?

R?

E?

3HRZES/6HRE2H:R:Z?

E:5:/6H:R:E

2HRZES/EHRE4H;RsZ?

E?/6H?

R:E?4HRZE/6HRE2H:R:Z:E:/4H?

R:

2HRZE/4HR3H?

R?Z?

E?/4H?

R?3HRZE/4HR3H:R:Z;E:/6H?

R?

E:

3HRZE/6HRE初

治

失

敗3月末查痰2月末查痰5月末查痰復

治

失

敗初選方案初治涂陰調(diào)整方案復治涂陽初治涂陽治

定十十十十十十十

++———治

療

方

案

及

其

調(diào)

整

規(guī)

律1、初治為6個月方案，

復治為8個月方案，

胸膜炎為9-12個月方案；

初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。2、

初治方案的繼續(xù)期為2藥，復治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為3藥；3、

復治方案中，

如果不能用鏈霉素，

則延長1個月強化期；4、

初治失敗的情況：

①初治涂陽者第5個月末仍痰菌陽性；

②初治涂陰2、5、6月末任何1次復查痰菌轉(zhuǎn)陽；5、

初治判斷為治療失敗者，

啟用復治方案；

復治判斷為治療失敗者，不再進行免費治療；6、

不論初治、

復治，強化期治療結(jié)束時，

如果痰菌不陰轉(zhuǎn)，

均延長1個月強化期治療，

且在強化期結(jié)束時查痰；7、

必須查痰的月份

：

2個月末、5個月末、6/8-10

個

月

末

(

療

程

結(jié)束時);

增加查痰的月份：

3個月末(凡2個月末痰菌陽性者)。治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇<1個月<2周否繼

續(xù)

原

始

初

治

方

案

*2

～

8

周否重

新

開

始

初

治

方

案

*

*1～2個月<2周否繼續(xù)原始初治方案2

～

8

周是涂

(

+

)原初治方案增加一個月強化期涂

(

-

)繼續(xù)原始初治方案>2個月<2周否繼續(xù)原始初治方案2

～

8

周是涂

(

+

)開

始

復

治

涂

陽

方

案涂

(

-

)繼續(xù)原始初治方案中

斷

治

療

或

返

回

患

者

的

治

療1、

初

治

活

動

性

肺

結(jié)

核

患

者

(

包

括

結(jié)

核

性

胸

膜

炎

)

中斷

治療后的繼續(xù)治療中斷治療<2個月的初治活動性肺結(jié)核病例的治療治療長度中

斷

治

療

長

度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇<1個月<2周否繼

續(xù)

復

治

涂

陽

方

案

*2

～

8

周否重新開始復治涂陽方案1～2個月<2周否繼

續(xù)

復

治

涂

陽

方

案2

～

8

周是涂

(

+

)原復治

涂陽

方

案

增

加

一

個

月

強化期涂

(

-

)繼

續(xù)

復

治

涂

陽

方

案>2個月<2周否繼

續(xù)

復

治

涂

陽

方

案2

～

8

周是涂

(

+

)重新開始復治涂陽方案涂

(

-

)繼

續(xù)

復

治

涂

陽

方

案復

治

涂

陽

肺

結(jié)

核

患

者

中

斷

治

療

后

的

繼

續(xù)

治

療中斷治療<2個月的復治涂陽病例的治療·

療程一般6個月

(復治8個月)。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當延長療程?！?/p>

特殊患者(如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物?！?/p>

根據(jù)患

者

存

在的并

發(fā)

癥

或

合

并

癥

進

行

對

癥

治

療

。耐

藥

結(jié)

核

病推

薦

化

療

方

案耐多藥結(jié)核病控制醫(yī)學繼續(xù)教育課程時

藥

結(jié)

核

病

規(guī)

劃

管

理

指

南2008年緊急修訂版耐

藥

結(jié)

核

病我

)

想2耐藥結(jié)核病推薦化療方案耐藥類別已耐藥物方案備注耐1種藥H3RZSE/6RZE病

變

廣

泛或

復

治

加

氟

喹

諾

酮R3HZSE/6HEZ病

變

廣

泛

或

復

治

加

氟

喹

諾

酮耐2種藥含H耐藥3ROAEZ/9ROEZ病

變

廣

泛

延

長治

療

時間含R耐藥3HOAEZ/9HOEZ病

變

廣

泛

延

長

治

療

時

間耐

3-4種藥非同時耐HR6R(H)OfxAmZ+P/12R(H)OZ+P病

變

廣

泛

延

長

注

射治

療

時間耐多藥至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto

/18OfxP(Cs)ZPto注：

組成耐藥結(jié)核病有效化療方案有困難時，可考慮應(yīng)用Pa加入組成方案或大劑量異煙肼。

組成有效方案有困難而對R低濃度耐藥時可考慮Rft(Rfb)加入方案?！?/p>

不選已耐藥的藥物?！?/p>

全

部

全

程

用PZA?！?/p>

耐

1

種

藥

(H

或

R),療

程

不

少

于

9

個

月

；

注

射期

3

個

月

；

病變廣泛或復治可加氟喹諾酮?！?/p>

耐2種藥(不同時耐H和R),

療程不少于1年；注射

期3個月；

加氟喹諾酮；

病變廣泛延長治療時間?！つ?種藥(不同時耐H和R),加氟喹諾酮；

注

射

期

6個

月

；

總

療

程

不

少

于

1

年

半

?！?/p>

耐多藥(同時耐HR),以氟喹諾酮、二線注射藥、

PTO、PZA加CS或PAS;

注射器6-8個月；總療程不少

于

1

8

個

月

，

一

般

2

1

-

2

4

個

月

?？谧⒁馐马?gt;復治肺結(jié)核、耐藥結(jié)核病患者●

有藥敏試驗結(jié)果--根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療

方

案

?！駸o藥敏試驗結(jié)果--根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。>病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者--適當延長療程。>

特

殊

患

者

(

如

兒

童

、

老

年

人

、

孕

婦

、

使

用

免

疫

抑

制

劑

以

及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等)--可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。肺

結(jié)

核

的

治

療二線注射劑

A管理耐

多

藥

結(jié)

核

病

化

學

治

療

方

案

設(shè)

計

原

則

使用第5組

藥物的時機D注

射

劑使用時間有效藥物

數(shù)量氟

喹

諾

酮

類CE:藥

物

選

擇

原

則避免選擇同類藥物交叉耐藥性注射用藥利福類氟喹諾酮類順序?qū)Π被畻钏岘h(huán)絲氨酸丙硫異煙胺組合第

Iv組

藥

物

的

選

擇

順

序

與

組

合A+

eoBtcA

+

B

+

C各

類

藥

品

交

叉

耐

藥

性●所有利福類藥品之間有高度的交叉耐藥；●氟喹諾酮類藥品之間具有程度不等的交叉耐藥，

體外實驗顯

示對上一代氟喹諾酮類藥物耐藥情況下，

對新一代氟喹諾酮

類藥物仍然敏感。在此情況下，

新一代氟喹諾酮類藥品是否在臨床上有效尚未確定?！穸“房敲顾睾涂敲顾刂g有極高的交叉耐藥；

卷曲霉素

和紫霉素之間有極高的交叉耐藥；

其他氨基糖苷類藥品和多

肽類藥品之間有低水平的交叉耐藥；●丙硫異煙胺和乙硫異煙胺之間100%交叉耐藥；●

如果inhA突變，

乙硫異煙胺與異煙肼之間交叉耐藥；●有報道氨硫脲與異煙肼、

乙胺丁醇和對氨基水楊酸之間交叉耐

藥

，

但

程

度

較

低

。環(huán)丙沙

星

(Cfx)

氧氟

沙

星

(Ofx)

左

氧

氟

沙

星(Lfx)莫

西

沙

星

(Mfx

)

加

替

沙

星

(

Gfx)同等

劑

量時藥效

從

高

到

低

排

序

：莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=環(huán)丙沙星廣

泛

耐

藥

治

療

方

案●

首

選

莫

西

沙

星，

全

程

使

用●

選

擇

一

種

相

對

敏

感的

注

射

劑，注射時間可根

據(jù)

病

情

延

長

至

1

2

個

月●

使

用

可

能

有

效

的

一

組

或

四

組

藥

物

和

第

5

組藥

物

組

成

方

案●

如果

對

低

濃

度INH耐藥，也可

采用

大

劑

量

INH(16-20mg/kg)

。綜

合

治療s合并癥及并發(fā)癥治療：

對

MDR-TB

必須詳細檢查有無合并癥

及并發(fā)癥，及時診治，

如積極治療肺內(nèi)繼發(fā)感染，控制血糖、

保肝等。治療HIV感染S

免疫治療：

微卡等s

輔助治療：

營養(yǎng)、支持、

中藥等等s

其它治療：

霧化，介入。S心理治療：

增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。提供綜合監(jiān)測和全程依從性支持s

手術(shù)治療：

在化療同時可酌情考慮手術(shù)治療，

一般在化療3-4

個月后痰菌未陰轉(zhuǎn)者對有手術(shù)條件的切除病灶可提高治愈率，

在手術(shù)前后必須進行有效的化療。s

研制新抗結(jié)核藥s確保強有力的感染控制措施的實施；MDR-TB患者

手

術(shù)

治

療的指

征主

要

指

征

：●患者依從性

良好

但治

療6

個

月

后

痰

培

養(yǎng)

仍

然陽性

，

放射

學

和

臨

床

表

現(xiàn)

無

改

善

；●患者化療

療

程

足

夠、依從

性良好，病變

在同一部位

反

復

。次

要

指

征

：●患者痰菌陰轉(zhuǎn)，但是耐藥嚴重

(廣泛

或

嚴

重

耐藥

，

例如四種或者四種以上藥品耐一旦復發(fā)痰培養(yǎng)很難

陰

轉(zhuǎn)

；●如果患者痰菌陰轉(zhuǎn)，但仍有空洞或者大葉和全肺損

毀

，

有

復

發(fā)

危

險

。治

療

期

間

方

案

的

調(diào)

整指

征

：●

對

藥

物

不

能

耐

受●

嚴

重

不

良

反

應(yīng)·藥

敏

試

驗

結(jié)

果

提

示

方

案

有

缺陷方

案

調(diào)

整

必

須

最

終

符

合

化

療

原

則

，

必

須

經(jīng)

過

集

體

討

論制定治療方案療效治療中監(jiān)測不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸判斷報告轉(zhuǎn)歸肺

結(jié)

核

的

治

療

流

程確診病例、臨床診斷病例病原學：涂片、培養(yǎng)影像學常規(guī)：血液特殊檢查常規(guī)檢查：涂片、血液、胸片特殊檢查治療前檢查特殊檢測項目>使用注射劑者--尿常規(guī)、聽力>使用乙胺丁醇者--視力、視野

>使用氟喹諾酮類者--心電圖>使用卷曲霉素者--血電解質(zhì)>育齡期婦女--尿妊娠試驗>血液檢查：

血常規(guī)、肝腎功能(含膽紅素)>病原學檢查：

痰抗酸桿菌涂片鏡檢>影像學：胸片常規(guī)檢測項目一

)

治

療

前

檢

查(肺

結(jié)

核

的

治

療

監(jiān)

測監(jiān)

測

時

間治

療

第

2

月

、

5

月

、

6

月

(

復

治

患

者

第

8

月

)

各

檢

查

1

次

；

M

D

R

-

T

B

患

者

注

射

期

每

月

檢

查

1

次

，

以

后

每

2

個

月

檢

查

1

次

。

治

療

第

4

周

檢

查

1

次

，

以

后

每

3

-

6

個

月

檢

查

1

次

，

治

療

結(jié)

束

時

檢

查

1

次

。治

療

第

2

-

4

周

檢

查1

次

，以

后

每

1

-

2

個

月檢

查

1

次

；每

1

-

2

個

月

檢

查

1

次

；每

月

檢

查

1

次治

療

開

始

后

第

2

-

4

周

檢

查

1

次

，

以

后

每

1

-

2

個

月

檢

查

1

次

。每

1

-

2

個

月

檢

查

1

次

。血

常

規(guī)

、

肝所

有

患

者腎

功

能

(

含膽

紅

素

)尿

常

規(guī)應(yīng)

用

注

射

劑電

解

質(zhì)應(yīng)

用

卷

曲

霉聽

力應(yīng)

用

注

射

劑視

力

、

視

野應(yīng)

用

乙

胺

丁心

電

圖應(yīng)

用

氟

喹

諾(

三

)

治

療

中

監(jiān)

測監(jiān)

測

項

目

對象痰

抗

酸

桿

菌

所

有

患

者

涂

片

鏡

檢(

培

養(yǎng)

)胸

片

所

有

患

者結(jié)

核

的

治

療結(jié)

果

異

常

者

檢

查

頻

率

可

適

當

增

加

。者素

者者醇酮

者療效

不

良

反

應(yīng)肺備

注(

四

)

治

療

效

果

(

轉(zhuǎn)

歸

)

判

斷口

初

、

復

治

肺

結(jié)

核>

治愈--涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，

連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。>

完成療程--涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，

療程末痰涂片檢

查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，

最

近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。結(jié)核死亡--活動性肺結(jié)核患者因病變進展或并發(fā)咯血、

自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。>

非結(jié)核死亡--結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。肺

結(jié)

核

的

治

療(

四

)

治

療

效

果

(

轉(zhuǎn)

歸

)

判

斷口初、復治肺結(jié)核·

失敗--涂陽肺結(jié)核患者治療至第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查陽性?！?/p>

丟失-肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)出后，

雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，

2個月內(nèi)仍無信

息或已在其他地區(qū)重新登記治療。肺

結(jié)

核

的

治

療失敗

一

十一

十

一失敗

——

十

—耐

多

藥

結(jié)

核

病

治

療

評

價失敗完成治療治愈

—治療后12月治療中止

——治愈十一治

療

轉(zhuǎn)

歸·

丟失：

由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上?！?/p>

遷

出：

病

人

轉(zhuǎn)

診

到

另

一

個

登

記

報

告

的

機

構(gòu)

?！?/p>

拒治：確診后拒絕服用抗結(jié)核病藥物的病人?！?/p>

死亡：在治療過程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡

?？?/p>

結(jié)

核

藥

物

不

良

反

應(yīng)

發(fā)

生

率

概

率·

十

分

常

見：

≥10%·

常見：

1%≤發(fā)生率<

10%●偶

見

：0

.1

%≤

發(fā)

生

率

<

1%·

罕見：

0.01%≤發(fā)生率<0.1%·

十分罕見

：

發(fā)

生

率

<0.01%·

WHO

資料表明，

抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)發(fā)生率一般

為5%-20%。不

良

反

應(yīng)

的

預(yù)

防●

重

視

藥

品

質(zhì)

量●正確使用

(

合

理

選

用、劑

量、方

法

和

療

程

)●對

特

殊

患

者

嚴

密

觀

察●

全

程

監(jiān)

測

不

良

反

應(yīng)對存在以下狀況的患者更應(yīng)該積極進行不良反

應(yīng)

監(jiān)

測

和

管

理

：低

體

重

(

小

于

5

0KG)、

高

年

齡

(

大

于

6

0

歲

)

或兒童、弱體質(zhì)、過敏體質(zhì)等；特殊疾病家族史；眼??；·

懷

孕

和

哺

乳

期

；●

糖

尿

病

；·腎

功能

不

全

；●

急

性

或

慢

性

肝

病

；●

甲

狀

腺

疾

病

；·

精

神

疾

病

；·

藥品或酒精濫用；●

HIV

感

染

?？?/p>

結(jié)

核

藥

物1.利福布丁對各型

分

枝

桿

菌的

作

用

均強

于

利

福

平，尤

其

對鳥型復合分枝桿菌(MAC)

有較強的抗菌活性。由于艾滋病

的流行，

鳥型分枝桿菌

病已成為

第

二

位

最多

發(fā)的分

枝

桿

菌病。在美國利福布

丁

被廣

泛

用

于

艾

滋

病

合

并

分

枝

桿

菌

病的治療

。2.利福布丁對耐

利

福

平

菌

仍

有

抗

菌

活

性。有

報

道未發(fā)現(xiàn)

利福布丁與

利

福

平間的完

全

交

叉

耐

藥，也

有

報

道

對

耐

利

福

平菌需

提

高

利

福

布

丁的

濃

度

。3、

抗菌機制同利福平，

口服在

胃

腸

道吸收很快4.

對

肝

的

毒

性

以

及

誘

導

肝

藥

酶

作

用

均

低

于

利

福

平利

福

平

與

其

他

利

福

霉

素

類

之

間

的

交

叉

耐

藥·

利

福

平

耐

藥

菌

株

中

有

1

5

-

2

0

%

可

能

對

利

福

布

丁

敏

感

，1

0

0

%

對

利

福

噴

丁

耐

藥·無

法

在

客

觀

評

價

利

福

布

丁

敏

感

性一

在

絕

大

多

數(shù)

實

驗

室

很

難

開

展

利

福

布

丁

藥

敏

試一

成

本

高一許多國家不具備開展藥敏的條件●

利

福

平

和

其

他

利

福

霉

素

類

不

建

議

應(yīng)

用

于

耐

多

藥

結(jié)

核

病治

療(1)吡嗪酰

胺

抗菌

活

性：

對

牛型

結(jié)

核

分

枝

桿

菌

和

非

結(jié)

核

分枝

桿菌一

般

無

抗

菌

作

用

，

對

人

型

結(jié)

核

分

枝

桿

菌

有

抑

制

或

殺滅作

用。在

體外

抗

結(jié)

核

活

性

很

弱

且

受pH影響很大，酸

性

環(huán)

境

增強

其

抗

菌

作

用。

主

要

是

在

細

胞

內(nèi)

抗

菌

。(2)耐藥性結(jié)

核

分

枝

桿菌

對吡嗪

酰

胺

產(chǎn)

生

耐

藥

性

迅

速

，單

用時約

6

周

即

可

產(chǎn)

生

耐

藥

，

與

其

它

抗

結(jié)

核

藥

并

用

可

延

緩耐藥性的

產(chǎn)

生。

吡

嗪

酰

胺

與

其

它

抗

結(jié)

核

藥

無

交

叉

耐

藥

。現(xiàn)

有

數(shù)

據(jù)

顯

示

大

約

有

5

0

%

的

耐

多

藥

結(jié)

核

病

病

例

對

吡

嗪

酰

胺具

有

耐

藥

性

，

但

頻

率

不

一

。(3)

藥

代

動

力

學

特

點：

吡嗪酰胺口服經(jīng)胃腸

道吸收迅速，

廣

泛

分

布

于

全身

組

織中。

腦

脊

液

中

藥

物

濃

度

與

血

藥

濃

度

相

近

。如

果

沒

有不

良

反

應(yīng)

，

可

以

在

耐

多

藥

結(jié)

核

病

治

療

方案

中

加

入

吡

嗪

酰

胺

。(1)抗菌作用特點一對結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌中的勘薩斯和鳥等分枝桿菌有抑菌作用一

在pH

中性環(huán)境中作用最強一僅對生長繁殖期的結(jié)核分枝桿菌有作用，

對靜止期細菌幾乎無影響(2)耐藥

特點一106個細菌中存在一個突變耐藥菌一臨床用藥3-4個月可出現(xiàn)現(xiàn)耐藥一結(jié)核分枝桿菌對乙胺丁醇的耐藥性與embB

基因突變有關(guān)乙

胺

丁

醇

在

耐

多

藥

結(jié)

核

病

治

療

中

的

應(yīng)

用·

可能

會出現(xiàn)

過

度

診斷乙

胺

丁

醇

耐

藥

性的

現(xiàn)象—出

現(xiàn)

耐

藥的

速

度

非

常

慢—及

早

處

理

耐多

藥

結(jié)

核

病

時

更

少

見·

能延

緩

其

他

抗

結(jié)

核

藥

物

耐

藥·對鏈

霉

素

獲

得

性

耐

藥的

分

離

株

通

常

對

卡

那

霉

素

、丁

胺

卡

那

霉

素

和

卷曲

霉

素

敏

感

；·對

卷

曲

霉

素

獲

得

性

耐

藥的分

離

株

通

常

對

卡

那

霉

素和丁

胺

卡

那

霉

素

敏

感·對

丁

胺

卡

那

霉

素

獲

得

性

耐

藥的

分

離

株

基

本

上

都

對卡

那

霉

素

和

卷曲

霉素

耐

藥·

對卡那霉素獲得性耐藥的分離株顯示對丁胺卡那霉

素

和

卷曲

霉

素

具

有

不同

水

平的

交

叉

耐

藥

。耐藥

邏

輯

順

序：

Sm

-Gm

Km

→

AkSM

不推薦用于耐多藥結(jié)核病治療·

在檢測氟喹諾酮類藥物滅菌活性的體外模型中，

加替沙星和莫西沙星具有最大的殺菌活性·

在多藥聯(lián)合治療耐多藥結(jié)核病的方案中，

左氧氟沙星的療效比氧氟沙星好·

不推薦在結(jié)核病治療中使用環(huán)丙沙星·

在治療結(jié)核病中的療效，

沒有發(fā)現(xiàn)司帕沙星與氧氟沙星在耐藥結(jié)核病治療中存在差異·

莫西沙星對治療氧氟沙星耐藥患者有幫助作用·

氧氟沙星與左氧氟沙星之間可能存在較高的交叉耐藥(四)其他

線藥物

Et/Pth,Cs,PAS按療效、不良事件

發(fā)

生

率

和

價

格，

邏

輯

順

序

為

：1)

Eth/Pth2)

Cs3)

PAS1、酰

胺

類藥

物·乙硫異煙胺·

丙

硫

異

煙

胺一耐藥機制·inhA

結(jié)構(gòu)基因突變和inhA

啟動子基因突變·katG

(尤其是密碼子315)突變會導致對異煙肼耐藥，

但不會導

致

對乙硫異

煙

胺

耐

藥1

)

乙

硫

異

煙

胺

(

丙

硫

異

煙

胺

)一硫酰胺的作用機制還沒有完整的闡述，

認為能抑制

分

枝

菌

酸

合

成一

如果單獨使用，

很快就會產(chǎn)生耐藥性一

乙硫異煙胺與丙硫異煙胺之間存在完全交叉耐藥一乙硫異煙胺在肝臟中完成代謝，可以廣泛代謝為活性亞砜和其他非活性代謝物一服藥后可

出現(xiàn)嚴重的胃腸不耐受一口服吸收良好-腦脊液穿透力良好一通過inhA啟動子突變對異煙肼和乙硫異煙胺產(chǎn)生交叉耐藥一乙硫異煙胺藥敏試驗開展起來很困難，

結(jié)果容易不一致2)環(huán)絲氨酸/

特

立

齊

酮·

有效阻止相關(guān)

酶

將丙

胺

酸

結(jié)

合到

二

肽

丙

氨

酰

丙

氨

酸中，二肽丙氨

酰

丙

氨

酸

是

分

支

桿

菌

細

胞

壁的

基

本

成分

。·

與其他抗結(jié)核藥物不存在交叉耐藥?！?/p>

60-70

%未經(jīng)改變即通過腎小球濾過在尿液中排出；

少量在

糞

便中

排出；

少量

被

代

謝

?！?/p>

特

立

齊

酮

的

分

子

大

小

是

環(huán)

絲

氨

酸

的

兩

倍

，

而

且

不

良

事

件

更·

只

具

備

中

度

抗

結(jié)

核

活

性

-

抑

制

細

胞

壁

成

分

的

合

成●

口服吸收

良好。腦脊液穿透力中等-

對于耐藥

結(jié)核

病的治療很

重

要。主

要

通

過腎

臟

排出

。環(huán)

絲

氨

酸一機理：

細胞內(nèi)和細胞外抑菌，

阻止在細胞壁中形成肽脂糖一用法：

口服每天10-20

mg/kg

(最多不超過1g)可以每天服用2到3次一不良反應(yīng)：精神異常(自殺傾向)、抽搐、皮疹一注意事項：

精

神

病

學

和

心

理

學

試

驗功用作用·

抗生素類藥物，

除抗結(jié)核桿菌外，對革蘭氏陽性菌、陰性菌，立克次菌也有抑制作用。

臨床上主

要用于治耐藥結(jié)核桿菌的感染。但抗結(jié)核桿菌作

用比鏈霉素弱。不易產(chǎn)生耐藥性為其特點，單用

可產(chǎn)生

耐

藥

性，

但

耐

藥

性比其

他

抗

結(jié)

核

藥

發(fā)

生

緩

慢，與其它抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性。環(huán)

絲

氨

酸(CS)·

結(jié)核分枝桿菌

(H37Rv株)在體

外

最低

抑

菌

濃度

(

MIC

):25ug/ml·

2

5

0

-

5

0

0

毫

克

劑

量

在1

-

2

小

時

后

可

產(chǎn)

生

峰

血

藥

水平

(Cmax)

為

2

0

-

3

5ug/ml·

半衰期為10小時(8-

25小時，

腎功能受損患者

可

延

長

)·

非常低的蛋白結(jié)合率·

主要在腎臟排泄，

12小時內(nèi)50%以原型排出，

24小時內(nèi)70%以原型排出●口服吸收

：

(高脂肪)食物減少

并

延

緩

藥物

吸收

sf

r

o

m

oRs-i

8:100-101Peloquin

CA.Clinical

pharmacology

of

the

anti-TB

drugs

20038808;0020B2TsDulfcatic

management

oDevelopment.TubergramDrugprTBorfolinenceeadiilGuAlOalWHGlob禁

食

、

高

脂

肪

餐

、

橙

汁

和

抗

酸

劑

下

環(huán)

絲

氨

酸

的

藥

代

動

力

學●高脂

肪

餐下

環(huán)

絲

氨

酸的

最

大

濃

度

(Cmax)明

顯

降

低

(

P=0.02)●高脂

肪

餐

顯

著

延

遲

達

到

最

高

濃

度的時間比

對照(1

.1

小

時

)

延

長

4

.

7

倍。

(

P<0.0001)·橙汁

和

制

酸

劑

對

環(huán)

絲

氨

酸的藥

代

動

力學

影

響非常小ZhuM,et

al.Pharmacotherapy2001;21:891-897Figure

1.Mean

plasma

concentration-time

profiles

of

oral

o

n-

o

dadministered

to

12

healthy

volunteersZhuM,etal.Pharmacotherapy2001;21:891-897ogperi0

mr0u5he4i2erasrlecvyoc禁食、高

脂

肪

餐、

橙汁

和

抗

酸

劑

下

環(huán)

絲

氨

酸的藥代

動力

學24Time

(hr)Concentration

(mcg/m)用法用量·

片

劑：

0

.

2

5g?！?/p>

小兒每日10mg/kg·成人10-20mg/kg,常用劑量0.5g-0.75g/日，

分2-3次口服。首劑量常用250mg,

每日劑量不能超過1g。·有胃腸道

不

適

及

發(fā)

熱

反

應(yīng)，

主要

對

神

經(jīng)系

統(tǒng)

毒

性較

大

?？诜蛰^快，

3

-

4小

時

血

液

濃

度

達

到

廣

泛分布到身

體

組

織

和

體

液

之中，

腦髓液

中的藥物濃

度與

血

液中近

似。大部分以原型從尿液中排出，

約35%被代謝。最低抑

菌

濃

度為

2

5mg/L。環(huán)

絲

氨

酸

(CS)·

分布：廣泛分布于人體

組

織

和

體

液，

如

肺、膽、腹水、胸

腔

積

液、滑

膜

液、

淋巴、痰·

腦脊液滲透：

良好的腦脊液滲透

(腦脊液中可達

到

8

0

-1

0

0

%的

血

藥

濃

度，

腦

膜

炎時

水

平

更

高

)·

妊娠/哺乳：

C

級安全水平·對堪薩斯分支桿菌，M

intracelluare

和鳥分枝桿菌

菌株同樣有活性·

貯存

：

常溫

(15-25℃),

密

閉容器Global

Alliance

for

TB

Drug

Development.Tuberculosis

2008;88:100-101WHO

Guidelines

forprogrammaticmanagement

ofDR-TB

2008環(huán)絲氨酸(CS)·

高

劑

量

可

導

致

更

大的中

樞

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

毒

性·

主

要中

樞

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

毒

性

副

作

用一

常見：

神經(jīng)和精神障礙，

包括頭痛、煩躁不安、

睡

眠

障礙、攻擊性、震顫、牙齦炎、皮膚蒼白、抑郁、精神

錯亂、頭暈、煩躁、焦慮、惡夢、劇烈頭痛、嗜睡一偶見：視覺變化，

皮疹，麻木，刺痛或手足燒灼感；

黃疸

；

眼

痛一

罕見：

癲癇發(fā)作，

自殺念頭WHO

Guidelines

forprogrammatic

management

ofDR-TB

2008Peloquin

CA.Clinical

pharmacology

ofthe

anti-TB

drugs

200330%25%20%15%10%5%0%

氯苯吩嗪enimizafolC

乙硫異煙胺/丙硫異煙胺SAPorP/edimanoihtEedimano由

于

不

良

反

應(yīng)

退

出

治

療

方

案日

Goble

1993日

Chan

2004

□T?rün

2005Chiang

2006

環(huán)絲氨酸eniresolcyCChiangC-Y,etal.IntJTubercLungDis2010;14:672-682對氨基基水楊酸環(huán)

絲

氨

酸

(CS)·禁

忌

癥一環(huán)絲氨酸過敏一

癲癇一抑郁、嚴重焦慮或精神病一

嚴重腎功能不全一

酗酒WHOGuidelinesforprogrammaticmanagementof

DR-TB2008臨

床

情

況●主要

用

于

對

一

線

抗

結(jié)

核

藥

有

耐

藥

性

結(jié)

核

桿菌

的

感

染

和

對

其

它

抗

結(jié)

核

藥

不

能

耐

受

的

患者。是主要的

二

線

藥

物

之

一，

通常采用聯(lián)合用藥。

線藥療效

相

對

弱，通常治

療時

間多于2年。環(huán)

絲

氨

酸(CS)·

監(jiān)

測

：

有條件時進

行

血

藥

監(jiān)

測

，

以

確

定

最

佳

劑·

報

警

癥

狀-驚厥-搖擺或說話困難-抑郁癥或自我傷害的念頭-

焦

慮

、

意

識

模

糊

或

記

憶

喪

失-

性

格

改

變

，

如

攻

擊

行

為-

皮

疹

或

蕁

麻

疹

-

頭

痛WHOGuidelinesforprogrammaticmanagementof

DR-TB2008量(不高于30

μg/ml)2

)

對

氨

水

楊

酸

(

PAS)一將水楊酸添加到結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)中可以促進其生長一具有相似結(jié)構(gòu)的合成物可能會爭奪此途徑-1944年開始用于結(jié)核病患者-

比鏈霉素早1個月一胃腸不良事件一與酸奶/桔汁同服，每天服用2到3次一現(xiàn)在用于耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病治療方案中一機理：細胞外抑菌·與

水

楊

酸

鹽

類

似，抑

制

分

支

桿菌

生

長

素

合

成

，抑制葉酸合成一用法：

口服每天150

mg/kg

(最多不超過12g),可以每天服用2到3劑一不良反應(yīng)：

胃腸疾病、

高鈉血癥、肝中毒、過敏一注意事項：轉(zhuǎn)氨酶升高、

高鈉血癥患者慎用(

五

)

療

效

不

確

切

的

抗

結(jié)

核

藥

品·

氯

法齊

明·阿莫西林/克拉維酸·克拉霉素●

利

奈

唑

胺1、

氯

苯

吩

嗪

(

吩

嗪

衍

生

物

)·

抑制麻風分支桿菌、體外具有抑制結(jié)核分支桿菌的活

性

。●尚不了解

對結(jié)

核

分

支

桿

菌的臨

床

有效

性

?！?/p>

氯苯吩嗪傾向于與分支桿菌DNA結(jié)合(主要是含鳥嘌呤的堿基順序),

抑制分支桿菌復制和生長。·

通過膽

汁

清除

后

在

糞

便中

作為

未

吸

收

藥

物

排出

。·

很少在

尿

液中排出2、

阿莫西林/克拉維酸一β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑3、

克

拉

霉

素一大環(huán)內(nèi)酯類4、

利

奈

唑

胺·

為合成

的抗G+菌藥，抑制細菌蛋白質(zhì)合成·

絕大多數(shù)患者都出現(xiàn)了嚴重不良事件(18/24,75%

)-

(

45.8

%)神經(jīng)病變

(周邊和

/或

視覺

)

(41.7

0%)貧血

，血

小板減少藥名主

要

不

良

反

應(yīng)罕

見

不

良

反

應(yīng)異煙肼肝

毒

性

、

末

梢

神

經(jīng)

炎驚

厥

、

糙

皮

病

、

關(guān)

節(jié)

痛

、

粒

細

胞

缺

乏

癥

、

類

狼

瘡

反

應(yīng)

、

皮

疹

、

急

性

精

神

病

、

癲

癇

發(fā)

作

、

男

性

乳

房

發(fā)

育鏈霉素聽

力

障

礙

、

眩

暈

、

過

敏

反

應(yīng)皮

疹

、腎

功

能

障

礙

、

休

克利福平利

福

噴

丁肝

毒

性、胃

腸

反

應(yīng)、過

敏

反

應(yīng)急

性腎

功

能

衰

竭

、

休

克

、

血

小

板

減

少癥、皮疹、

“流感樣綜合癥”、偽

膜

性

結(jié)

腸

炎

、

偽腎

上

腺

危

象

、

骨

質(zhì)

軟

化

癥

、

溶

血

性

貧

血乙

胺

丁

醇視

力

障

礙

、

視

野

縮

小皮疹

、

關(guān)節(jié)痛

、

周圍神經(jīng)病變吡

嗪

酰

胺肝

毒

性、胃

腸

反

應(yīng)、

痛

風

樣

關(guān)節(jié)炎皮疹

、

鐵粒幼紅細胞貧血抗

結(jié)

核

藥

品

不

良

反

應(yīng)

表

現(xiàn)

及

相

關(guān)

藥

品不

良

反

應(yīng)

名

稱可

疑

藥

品惡

心

、

嘔

吐

、

腹

瀉丙硫異煙胺

，

對氨基水楊酸

，

乙胺丁醇

，

吡嗪酰胺等胃炎對

氨

基

水

楊

酸

，

丙

硫

異

煙

胺電

解

質(zhì)

紊

亂卷曲霉素

，

丁胺卡那霉素

，

鏈霉素外

周

神

經(jīng)

炎環(huán)絲氨酸

，

異煙肼

，

氟喹諾酮類

，

鏈霉素

，

丁胺卡那霉素，

卷

曲

霉

素

，

乙

胺

丁

醇

，

丙

硫

異

煙

胺耳聾鏈霉素

，

丁胺卡那霉素

，

卡那霉素

，

卷曲霉素精神癥狀環(huán)絲氨酸

，

異煙肼

，

氟喹諾酮類

，

丙硫異煙胺抑郁環(huán)

絲

氨

酸

，

氟

喹

諾

酮

類

，

丙

硫

異

煙

胺甲

狀

腺

功

能

減

退

癥對氨基水楊酸

，

丙硫異煙胺驚厥環(huán)

絲

氨

酸

，

異

煙

肼

，

氟

喹

諾

酮

類肝炎吡嗪酰胺

，

利福平

，

異煙肼

，

對氨基水楊酸

，

丙硫異煙胺，乙

胺

丁

醇

，

氟

喹

諾

酮

類腎

功

能

衰

竭鏈霉素

，

丁胺卡那霉素

，

卷曲霉素視神經(jīng)炎乙

胺

丁

醇關(guān)節(jié)痛吡

嗪

酰

胺，

氟

喹

諾

酮

類

，

乙

胺

丁

醇過敏鏈霉素

，

卷曲霉素

，

利福平等不

良

反

應(yīng)

程

度·

輕

度

：指輕微的反應(yīng)，

癥狀無發(fā)展或

有

好

轉(zhuǎn)，

無

需特

殊

處

理

?！?/p>

中

度

：指有較明顯藥品不

良反

應(yīng)

癥

狀，

重要器官或系統(tǒng)功能損害，

需要治

療處

理

或

停

藥

。●重

度：

嚴重藥品不

良反應(yīng)，

引起

以下?lián)p害之一的：引

起

死

亡

。致癌、致畸、

致出生缺陷

。對生命

有

危險并能

夠?qū)?/p>

致

人

體

永

久的

或顯著的傷殘。對器官

功

能

產(chǎn)

生

永

久

損

傷

。導致

住院

或

住院時間延

長

。不

良

反

應(yīng)

處

理

原

則去除可能的誘因·

針對藥品不良反應(yīng)的癥狀，

去除可能引起藥品不良反應(yīng)的因素·

嚴

重

過

敏

反

應(yīng)

或

不

能

判

明

時

，應(yīng)立即停用所有正

在服用的藥品(既往長期服用的賴以維持正常生理功能的藥品除外)及可能引起過敏的食物完善實驗室檢查·

不論出現(xiàn)何種藥品不良反應(yīng)，都應(yīng)進行輔助檢查，

以便及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)所累及道的系統(tǒng)及其嚴重程度藥品不良反應(yīng)處理·

不良反應(yīng)的正確處理始于治療前對患者的健康教育，包括詳細告知患者所用治療藥品可能帶來的不良反應(yīng)，

以及若有發(fā)生應(yīng)該何時告知醫(yī)護人員?！?/p>

及時、積極的處理不

良反應(yīng)非常重要，否則可能導致死亡和持續(xù)發(fā)病，

患者依從性降低。

即使不良反應(yīng)并不特別嚴重，

及時的干預(yù)也非常重要。

如果患者不了解發(fā)生不良反應(yīng)的原因，

可能感到非常焦慮，這些情感因素反過來又可能加重不良反應(yīng)

，

如惡心和嘔吐。

不良反應(yīng)處理基本原則：

大多數(shù)非處方藥品

和

一

般

處

方

藥

品

都

可

以

治

療

不

良

反

應(yīng)

。如

果

不

良

反

應(yīng)

較

輕

或

沒

有

危

險

，

最

好

的

選擇

是

繼

續(xù)

治

療

，

必

要

時

使

用

輔

助

藥

品

。

部

分

不

良

反

應(yīng)

會

隨

著

時

間

推

移

逐

漸

消

失

或

減輕

，

應(yīng)該鼓

勵患

者

繼

續(xù)

堅

持治

療。心理

支持是

處

理

不良反應(yīng)的

重

要

組

成

部

分

。發(fā)生藥品不良反應(yīng)后抗結(jié)核藥品使用原則·

頭痛、周圍神經(jīng)炎、癲

癇

及

精

神

異

常癥狀輕微可對癥治療，較重時、癲癇、精分癥停用有關(guān)藥品?！?/p>

聽力下降、耳鳴、眩暈停用氨基甙類藥品?！?/p>

谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值2倍應(yīng)注意觀察，

適當輔助治療。超過正常值3倍，停用部分或全部抗結(jié)核藥品，

判

斷何種藥品引起。有急、

慢性肝壞死情況，

即停用全部

抗結(jié)

核

藥品

，并住院及搶救。·

過

敏

反

應(yīng)輕微過

敏，

可

嚴

密

觀

察

并

判斷

何

種

藥品引

起，

必

要時調(diào)換藥品。中、

重過敏，

停用全部藥品，

重癥住院?！?/p>

較重

胃腸道反應(yīng)可將藥品分次服或?qū)ΠY治療，

仍不緩解者停相關(guān)藥品更改治療方案?！?/p>

視神

經(jīng)

炎

停乙胺

丁

醇，更

換

藥品

?！?/p>

關(guān)

節(jié)

痛經(jīng)對癥

治

療

無

好

轉(zhuǎn)

或

癥

狀

重

者

停

用，

更換

藥品。

·

引起嚴重不良反應(yīng)的藥品，

一般不重新使用。肝功能異常1×ULN<ALT≤2×ULN無癥狀和

體征繼續(xù)原方案治療

，

每周檢查

一

次肝

功能輕度肝功能損害2×ULN<ALT≤3

×

U

L

N

或

(

和

)2×ULN<TBIL≤3×ULN無癥狀和

體征或有

輕微癥狀停

用RFP、PZA,每周檢查

一

次肝

功能中

、

重度肝功能損害及肝衰立竭ALT>

3

×ULN

或

(

和)

TBIL

>3×ULN有或無癥

狀和體征或明顯癥

狀和體征停用所有可

能

引

起

的藥

品

，

積

極

保肝治療臨

床

對

策白細胞數(shù)抗

結(jié)

核

治

療監(jiān)測檢查對癥3×109/L-4×109/L原方案治

療嚴密監(jiān)測每

周

1

-

2

次

復

查

血

常

規(guī)1×109/L-3×109/L?？赡?/p>

抑

制

骨

髓的藥品每

周

2

次

復

查血常規(guī)升白藥<1×109/L停所

有

抗

結(jié)

核

藥集落刺激因子恢

復

4

×

1

0

9

/

L

且

中

性

粒

細胞2×109/L選擇

避

免引起

骨

髓抑

制

抗

結(jié)

核

藥每

周

2

次

復

查血常規(guī)升白藥血液系統(tǒng)損害處理·粒細胞受損血小板抗結(jié)核監(jiān)測檢查對癥80-100×109/L原方案嚴密監(jiān)測每

周

1

-

2

次

復

查

血

常

規(guī)30-80×109/L停

用

可

疑

藥

品每

周

1

-

2

次

復

查

血

常

規(guī)升血

小板

藥<30×109/L停

用

可

疑

藥

品密

切

監(jiān)

測

出

凝

血

時

間

，有

出血傾

向輸

注血小板或新鮮全血●

血

小

板

受

損腎

功

能

衰

竭

用

藥

問

題·

血透的慢性腎衰患

者，一旦

感

染，

其發(fā)展為結(jié)核病的風險高10-25倍?！νㄟ^腎臟排泄的抗

結(jié)

核

藥，一

般原

則

是

延

長

用藥的間隔時間，

而不是減少用藥劑量?！?/p>

用注射劑、

EMB

或環(huán)絲氨酸要監(jiān)測血藥濃度●除非不能耐受，

一般用標準劑量●

血

透

后

用藥●血

清

藥

物

濃

度

監(jiān)

測●

密

切

監(jiān)

測

神

經(jīng)

毒

性

的

臨

床

表

現(xiàn)●腹透患者用藥劑量同血透患者●肥

胖患

者

注

射

劑、吡嗪

酰

胺

和乙