第三節(jié) 化膿性腦膜炎課件

第十六章神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病第三節(jié)化膿性腦膜炎制作人：郭妍妍所在單位：內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附院兒科位2006-5-9第三節(jié)化膿性腦膜炎第三節(jié)化膿性腦膜炎一、概念二、病因三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、并發(fā)癥和后遺癥七、診斷八、鑒別診斷九、治療2006-5-9第三節(jié)化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎概念

化膿性腦膜炎(PurulentMeningitis，化腦)是由各種化膿性細(xì)菌感染所引起的腦膜炎癥。是小兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病．臨床上以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。盡管由于抗生素的應(yīng)用使其病死率明顯下降．但在基層醫(yī)院常由于診斷不及時(shí)及治療不當(dāng)，其死亡率(5%-15%)及致殘率仍較高。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎二、病因1、病原菌常見(jiàn)的病原菌有肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大揚(yáng)桿菌、β溶血鏈球菌等。各年齡階段的致病菌分布不同，新生兒以大腸桿菌為多見(jiàn)，嬰幼兒以肺炎球菌為多，年長(zhǎng)兒金葡萄占優(yōu)勢(shì)。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎二、病因2、感染途徑絕大多數(shù)由菌血癥發(fā)展而來(lái)，原發(fā)感染灶多在呼吸道消化道、皮膚或新生兒臍部。少數(shù)由外傷、與蛛網(wǎng)膜相通的皮膚竇道而感染。鄰近感染灶漫延2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎三、病理

細(xì)菌通過(guò)多種途徑到達(dá)腦膜引起炎癥改變，出血充血、水腫、滲出、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等炎癥反應(yīng)，化膿性腦膜炎的病理特點(diǎn)是炎癥主要波及人腦頂部，顱底炎癥較輕。細(xì)菌可通過(guò)腦脊液逆流到腦室，引起腦室管膜炎，也可波及脊髓膜。多數(shù)患兒炎癥僅局限于腦膜，少數(shù)可侵犯腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)充血、出血、壞死，表現(xiàn)為腦膜腦炎。炎癥也可波及血管，發(fā)生血栓性靜脈炎。炎癥分泌物、腦水腫以及由于炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒使腦脊液吸收障礙，使顱內(nèi)壓增高。炎癥分泌物阻塞以及由炎癥所致的粘連可引起腦脊液循環(huán)障礙而出現(xiàn)腦積水。分泌物被炎性包裹可形成硬膜下積液或積膿。顱底的炎癥可破壞或壓迫顱神經(jīng)而引起神經(jīng)麻痹。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎四、臨床表現(xiàn)

1、各種細(xì)菌所致的化腦表現(xiàn)相似，但不同年齡組患兒各有特點(diǎn)，總體上可將化腦的典型臨床表現(xiàn)歸納為:感染中毒及急性腦功能障礙癥狀顱壓增高腦膜刺激征2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎四、臨床表現(xiàn)2、嬰幼兒期化腦起病急緩不一。由于前囪尚未閉合，骨縫可以裂開(kāi)，對(duì)顱壓增高有緩沖作用，因此顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征出現(xiàn)較晚，臨床表現(xiàn)不似年長(zhǎng)兒典型。常先有激惹、煩躁、蒼白、納差，繼之出現(xiàn)發(fā)熱及胃腸道癥狀，如嘔吐腹瀉。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嗜睡、頭向后仰、感覺(jué)過(guò)敏、哭聲尖銳、凝視、搖頭或用手打頭(頭痛的表現(xiàn))、驚厥。前鹵緊張飽滿布氏征陽(yáng)性。新生兒及3個(gè)月以下小嬰兒臨床表現(xiàn)更不典型．體溫可高可低，或體溫不升，拒食、嘔奶、嗜睡、凝視、尖叫、驚厥、呼吸不規(guī)則等。體檢少見(jiàn)腦膜刺激征，僅可見(jiàn)前鹵緊張或隆起，極易誤診。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦脊液檢查2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎五、實(shí)驗(yàn)室檢查2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎2、其他血常規(guī)白細(xì)胞明顯增高、分類見(jiàn)中性粒細(xì)胞增高，可有核左移血培養(yǎng)部分患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)化腦的病原菌診斷有—定價(jià)值。皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)找菌五、實(shí)驗(yàn)室檢查2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎六、并發(fā)癥和后遺癥

1、硬腦膜下積液多見(jiàn)于1歲以下前囪未閉的小兒，以肺炎球菌及流感嗜血桿茵性化腦多見(jiàn)。發(fā)生機(jī)理可能為：①腦膜血管通透性增加，白蛋白易透過(guò)而形成積液；②橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎；③未閉合的前囪是整個(gè)顱腦的惟一緩沖區(qū)域，炎癥分泌物易于在此積聚而包裹。診斷依據(jù)有：①經(jīng)有效治療后．腦脊液己明顯好轉(zhuǎn)，但體溫持續(xù)不退或退后復(fù)升；②經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)不明原因的嘔吐、驚厥、昏迷和頭圍增大；③顱骨透照試驗(yàn)光圈大于2cm；④B超示硬膜下積液；⑤硬膜下穿刺：早期積膿，涂片及培養(yǎng)可檢到病原菌。晚期積液，穿刺流出液量超過(guò)1ml，蛋白定量高于腦脊液。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎六、并發(fā)癥和后遺癥

2、腦積水系由于腦脊液循環(huán)通路某處粘連梗阻(梗阻件腦積水)或炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，使腦脊液吸收障礙(交通性腦積水)o多見(jiàn)于小嬰兒，由于治療過(guò)晚或治療不當(dāng)引起。

3、腦室管膜炎易見(jiàn)于新生兒化腦，診斷需依賴側(cè)腦室穿刺。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①腦室液白細(xì)胞數(shù)≥50×106/L，以中性粒細(xì)胞為主；②糖<1.6mmol/L，蛋白>0.4/L；②涂片有細(xì)菌，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，且與腦脊液所培養(yǎng)出的細(xì)菌相同。

4、腦性低鈉血癥(也叫抗利尿激素分泌異常綜合征)。是由于炎癥刺激，使下丘腦分泌抗利尿激素所至，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、精神淡漠或煩躁，重者抽搐、昏迷。血鈉水平降低。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎七、診斷

化腦是一種嚴(yán)重疾病、早期診斷非常重要。對(duì)可疑患兒應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，并細(xì)致進(jìn)行體檢，對(duì)可疑患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查。化腦的確診最終靠腦脊液撿查2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎八、鑒別診斷

1、流行性腦脊髓膜炎冬春季多發(fā)，有流行病學(xué)史及接觸史。臨床表現(xiàn)上常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑。出血點(diǎn)及痰斑壓片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可確定診斷。2、結(jié)核性腦膜炎起病慢，多見(jiàn)于未接種BCG的小兒，有結(jié)核接觸史，胸部常有結(jié)核灶，OT實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)常有顱神經(jīng)麻痹。3、病毒性腦膜腦炎病前常有病毒感染的先驅(qū)表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦實(shí)質(zhì)損傷的癥狀、其癥狀輕重與腦膜刺激征不—致，腦膜刺激征輕而癥狀重。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎九、治療

1、原則：①選擇敏感的殺菌劑，最好依病原菌種類及藥敏試驗(yàn)選用；②藥物能通過(guò)血腦屏障；③宜兩種藥物聯(lián)合；④急性期分次靜脈結(jié)藥，使血液濃度形成幾個(gè)高峰；⑤足量足療程；⑥必要時(shí)腦室內(nèi)給藥。

2．療程：不少于10—14d，金葡萄、大腸桿菌性化腦療程更長(zhǎng)。

3．停藥指征臨床癥狀消失，體溫正常后繼續(xù)用藥3-5d或更長(zhǎng)、直至腦脊液全部正常。

4、近年來(lái)傾向于首選三代頭孢類抗生素，如頭孢三秦、頭孢噻肟，其優(yōu)點(diǎn)是易通過(guò)血腦屏障，抗菌譜廣，耐藥菌株少，幾乎所有常見(jiàn)的引起化腦的病原菌都有效。

5、腦性低鈉血癥的治療以限水為根本，一般不需應(yīng)用高滲鹽水。2006-5-8第三節(jié)化膿性腦膜炎九、治療6、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用問(wèn)題腎上腺皮質(zhì)激素可以降低血管通透件．減輕腦水腫和顱高壓，減少腦積水、顱神經(jīng)麻痹等后遺癥。常用地塞米松，0.6mg/kg/d。分4次靜脈注射，連用3—4d。7、硬膜下積液的治療少量積液可自行吸收。腦膜穿刺的指征是：①大量積液有顱內(nèi)壓增高