糖尿病診療規(guī)范

糖尿病診療規(guī)范糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長(zhǎng)期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．典型癥狀：三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食和消瘦。高血糖致大量葡萄糖從尿排出，帶走大量水分，因此排尿次數(shù)增多，尿量增多，夜尿增多。水分丟失，出現(xiàn)口渴、多飲。熱量丟失，常有饑餓感，進(jìn)食量明顯增加。體重減輕，伴疲乏無(wú)力。2．不典型癥狀：不少糖尿病病人，尤其2型糖尿病患者癥狀不典型，僅有頭昏、乏力等，甚至無(wú)癥狀。有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前的饑餓感、心慌、手抖等低血糖癥狀，被迫多進(jìn)食，體重反而在短期內(nèi)有輕度增加。3．急性并發(fā)癥的表現(xiàn)：在感染，飲食不當(dāng)，應(yīng)激等情況下病情加重?？沙霈F(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。4．慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)：①反復(fù)的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍。②反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染，發(fā)展迅速的肺結(jié)核。③女性外陰瘙癢。④四肢皮膚感覺(jué)異常，麻木、針刺、蟻?zhàn)吒小＂莩龊巩惓＃喊肷沓龊够驎r(shí)有大汗。⑥視力模糊、視力下降。⑦性功能障礙。5．糖尿病的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)：分類：1型糖尿?。?型糖尿??；其它特殊類型；妊娠糖尿病。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂。靜脈血漿血糖值mmol/L（mg/dl）糖尿?。嚎崭寡恰?.0（126）或隨機(jī)血糖或糖負(fù)荷后2h≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）：空腹血糖（如果測(cè)量）﹤7.0（126）和糖負(fù)荷后2h≥7.8（140）但﹤11.1（200）空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖≥6.1（110）但﹤7.0（126）糖負(fù)荷后2h（如果測(cè)量）﹤7.8（140）**注意隨機(jī)血糖不能用于診斷IFG和IGT。異常結(jié)果在無(wú)應(yīng)激情況下須在另一天重復(fù)測(cè)定上述指標(biāo)中任一項(xiàng)如仍屬異常，才可確診。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血糖測(cè)定：血糖測(cè)定是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)糖尿病治療好壞的根據(jù)。目前測(cè)定血糖的方法主要有兩種：靜脈血（葡萄糖氧化酶法）和毛細(xì)血管指血法（血糖儀）。2．尿糖定性及24h尿糖定量：當(dāng)血糖超過(guò)160～180mg/dl時(shí)，流經(jīng)腎血流中的葡萄糖都不能完全被腎小管回吸收到體內(nèi)而產(chǎn)生尿糖（腎糖閾）。通過(guò)尿糖測(cè)定來(lái)初篩糖尿病或觀察糖尿病的病情變化是一種簡(jiǎn)便方法。24小時(shí)尿糖或段尿定量檢查還可評(píng)定機(jī)體排糖量，作為療效觀察指標(biāo)。但需注意腎糖閾的影響。腎小球動(dòng)脈硬化可使腎糖閾升高，血糖雖高，尿糖陰性。而妊娠期，腎性糖尿患者腎糖閾降低，血糖不高也可出現(xiàn)糖尿。3．糖化血紅蛋白水平反映測(cè)定：前2～3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平是反映糖尿病代謝控制的重要指標(biāo)。4．血清胰島素及C肽測(cè)定：是反映胰島β細(xì)胞功能的重要指標(biāo)，也是反映胰島素敏感性的必測(cè)參數(shù)。在OGTT也常與血糖同時(shí)測(cè)定，了解胰島β細(xì)胞功能釋放能力。血漿胰島素正常人空腹水平5～24mIU/L，餐后峰值為基礎(chǔ)值5～10倍，峰值在30’～60’。1型糖尿病胰島素分泌缺乏，空腹及餐后均呈低水平，表現(xiàn)為低平曲線。2型糖尿病人胰島素分泌總水平可以正常、偏高或降低，但高峰后延曲線。5．葡萄糖耐量試驗(yàn)：對(duì)于血糖升高未達(dá)診斷指標(biāo)，或高度懷疑糖尿病，或有糖尿病傾向者可行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），確定診斷，同時(shí)可以測(cè)定胰島素或C肽釋放曲線，了解胰島β細(xì)胞功能。6．糖尿病相關(guān)免疫學(xué)標(biāo)志：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細(xì)胞抗體（ICA），1型糖尿病患者血中可檢出高滴度抗體。糖尿病在發(fā)病前后一段時(shí)間上述抗體多項(xiàng)多次表現(xiàn)陽(yáng)性，提示胰島β細(xì)胞發(fā)生免疫損傷，將發(fā)展為1型糖尿病。7.血生化檢查：常有血脂異常，表現(xiàn)為甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。肝、腎功能及電解質(zhì)亦應(yīng)定期檢查。8．可進(jìn)一步查心電圖、尿白蛋白排量、眼底、神經(jīng)體感誘發(fā)電位、腦CT等檢查，了解大血管和微血管病變情況?！捐b別診斷】1．口渴、多飲、多尿癥狀鑒別：①尿崩癥：多尿明顯，尿比重低，血糖高于正常。②甲狀腺功能亢進(jìn)癥：可伴有糖耐量減低，血糖升高，但有明顯心慌、怕熱，甲功檢查，T3、T4升高，TSH下降。2．尿糖的鑒別：①腎性糖尿：可見(jiàn)于腎小管性酸中毒、腎病綜合征、范可尼綜合征、間質(zhì)性腎炎等疾病，引起腎小管功能受損，腎糖閾降低，產(chǎn)生糖尿，但血糖在正常范圍。②妊娠期糖尿：妊娠期間由于腎糖閾降低出現(xiàn)尿糖，血糖始終正常范圍，分娩后尿糖消失。③應(yīng)激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、腦卒中等應(yīng)及時(shí)發(fā)生一過(guò)性糖尿，一般不超過(guò)一周時(shí)間。3．高血糖疾病鑒別：庫(kù)欣綜合征、垂體生長(zhǎng)激素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原發(fā)疾病的癥狀和相應(yīng)的激素改變?！局委煛?型糖尿病患者一經(jīng)診斷，必須開(kāi)始胰島素治療。2型糖尿病人癥狀輕者，可先行飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療，效果不佳時(shí)再加用口服降糖藥，以致胰島素治療。（一）糖尿病知識(shí)教育患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。因此，糖尿病一旦確診，即應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知識(shí)、自我血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)。降糖藥物的用法，不良反應(yīng)的觀察和處理等。以及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治。（二）飲食治療是各種類型糖尿病基礎(chǔ)治療的首要措施。飲食治療的原則是：控制總熱量和體重。減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理。（三）運(yùn)動(dòng)療法也是糖尿病的基本治療方法之一。應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，量力而行，循序漸進(jìn)，貴在支持。（四）口服降糖藥目前口服降糖藥可主要?dú)w類為兩大類，一類為胰島素促分泌劑，包括磺脲類、瑞格列奈和那格列奈。另一類為減少胰島素抵抗藥物，包括雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑和格列酮類（胰島素增敏劑）。1．磺脲類：此類藥物主要作用于胰島B細(xì)胞表面的磺脲類受體，促進(jìn)胰島素分泌。適用于胰島B細(xì)胞尚有功能，而無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能障礙的糖尿病患者。主要副作用：低血糖反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)可引起低血糖反應(yīng)，胃腸道不適，皮膚過(guò)敏。常用藥物有甲苯磺丁脲0.5～1.0g，每日3次；格列本脲（優(yōu)降糖）2.5～5mg，每日2～3次；格列齊特（達(dá)美康）80mg，每日2～3次；格列吡嗪（美吡達(dá)）5～10mg，每日2～3次；格列喹酮（糖適平）30～60mg，每日2～3次。其中格列喹酮僅5%經(jīng)腎臟排泄，可用于輕度腎功能損傷患者。格列美脲是第三代磺脲類藥，與B細(xì)胞膜的磺脲類受體結(jié)合及解離快，用于B細(xì)胞第一相分泌缺陷的的恢復(fù)，且用量小，不易發(fā)生低血糖。常用劑量2mg～6mg/d，一次口服?；请孱愃幬镆话阍陲埱鞍胄r(shí)服藥。老年病人、有腎臟和神經(jīng)病變時(shí)，最好選用小劑量、作用時(shí)間短的藥物。1．瑞格列奈（諾和龍）：為苯甲酸衍生物類促胰島素分泌劑，可餐時(shí)服，低血糖發(fā)生率低。0.5～2mg餐時(shí)即刻服。2．那格列奈（唐力）：為新的不含磺酰脲集團(tuán)的苯丙酸衍生物，餐時(shí)服用的恢復(fù)1相分泌的胰島素促泌劑。120mg餐時(shí)即刻服。3．雙胍類：此類藥物能減少肝糖生成，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速糖的無(wú)氧酵解，減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用于2型糖尿病，尤其肥胖者應(yīng)為首選藥物。制劑有：①苯乙雙胍（降糖靈）75mg～150mg/d，分次服。②二甲雙胍（格華止），500mg～2000mg/d，二甲雙胍250～750mg，每日2～3次。雙胍類的副作用：乳酸性酸中毒二甲雙胍引起者極少，有嚴(yán)重的心肝腎疾病和慢性缺氧的患者忌用。胃腸道見(jiàn)于10%病人，可有腹部不適、厭食、惡心、腹瀉，偶有口干或金屬味。4．α-糖苷酶抑制劑：能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化，減少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。①阿卡波糖（拜糖平）主要抑制淀粉酶與雙糖水解酶，50mg，每日2～3次，與第一口食物嚼服。②伏格列波糖（倍欣）主要抑制雙糖水解酶，0.2mg，餐時(shí)服。常見(jiàn)副藥。5．噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）通過(guò)激活核受體PPARγ，增強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制血漿FFA釋放，抑制肝糖釋放，加強(qiáng)骨骼肌合成葡萄糖等來(lái)減輕胰島素抵抗。適應(yīng)于以胰島素抵抗為主的肥胖2型糖尿病。①羅格列酮（文迪亞）4mg～8mg/d，一次服。②吡格列酮15mg～30mg/d，一次服。副作用是體重增加、水潴留，水腫患者慎用，不用于心功能不全患者。（五）胰島素治療1．胰島素的種類：按來(lái)源分類，有動(dòng)物胰島素（豬、牛）和基因重組人胰島素。人胰島素的制劑免疫反應(yīng)較較輕，不易產(chǎn)生抗體。按起效時(shí)間分成不同類型制劑：（1）短效胰島素起效快，而作用時(shí)間短。正規(guī)和半慢胰島素皆屬于短效胰島素。制劑透明。（2）中效胰島素，起效時(shí)間，峰值和作用時(shí)間皆較短效胰島長(zhǎng)。NPH、慢效胰島素皆屬于中效胰島素。（3）長(zhǎng)效胰島素，其效慢，作用時(shí)間更長(zhǎng)，但沒(méi)有峰值出現(xiàn)。PZI（即魚(yú)精蛋白）。（4）預(yù)混胰島素：50R：50%NPH胰島素和50%正規(guī)胰島素的混合液，30R：70%NPH胰島素和30%正規(guī)胰島素的混合液。（5）超短效胰島素：合成的胰島素類似物，餐時(shí)注射，作用時(shí)間短。有Laspro和Aspart兩種。（6）超長(zhǎng)效胰島素：合成的胰島素類似物，作用時(shí)間長(zhǎng)，作為基礎(chǔ)量胰島素的補(bǔ)充。如甘精胰島素。2．胰島素的適應(yīng)癥：①1型糖尿??；②2型糖尿病口服藥物治療失效；③糖尿病出現(xiàn)急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、重度感染等；④2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激，如較大手術(shù)、嚴(yán)重感染、心肌梗塞、腦血管意外等；⑤糖尿病合并嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，如嚴(yán)重腎病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜出血等；⑥糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病；⑦口服降糖藥禁忌使用時(shí)，可改用胰島素。3．胰島素的用法：短效胰島素可用于靜脈滴注治療酮癥酸中毒等重癥糖尿病。1型糖尿病一經(jīng)診斷，目前仍需終身皮下胰島素治療。2型糖尿病可用胰島素補(bǔ)充治療或替代治療。有下述幾步方案：（1）對(duì)于口服降糖藥失效或部分失效患者，繼續(xù)使用口服降糖藥物，并于晚睡前皮下注射中效或長(zhǎng)效胰島素，初始劑量為0.1U～0.2U/kg，監(jiān)測(cè)血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)