（口腔頜面部腫瘤）

第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變課題組成員：鄭峰、茅天賦、田財(cái)鋒、邵夢超、孫魯陽黃芝強(qiáng)、付海標(biāo)、溫合彩、仇文棟、何修全、鄭元樟

掌握內(nèi)容：牙齦瘤、牙源性角化囊性瘤、成釉細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法

熟悉內(nèi)容：色素瘤、纖維瘤的臨床表現(xiàn)和治療方法一、色素痣

色素痣來源于表皮基底層產(chǎn)生黑色索的色素細(xì)胞。色素痣可以分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣三種。

交界痣：局限的痣細(xì)胞巢位于真、表皮交界處。為大痣細(xì)胞分化而來，是更成熟的小痣細(xì)胞，并進(jìn)入真皮及其周圍結(jié)締組織中。

皮內(nèi)痣：痣細(xì)胞巢位于真皮內(nèi)，其中可見多核痣細(xì)胞。痣細(xì)胞在表皮和真皮交界處，呈多個(gè)巢團(tuán)狀，邊界清楚，分布距離均勻；每個(gè)巢內(nèi)的上一半在表皮的底層內(nèi)，下一半則在真皮淺層內(nèi)。這些痣細(xì)胞為大痣細(xì)胞，色素較深。

混合痣：痣細(xì)胞巢見于真、表皮交界處和真皮上部，真皮痣細(xì)胞呈立方形此交界處痣細(xì)胞小且含很少色素。在痣細(xì)胞進(jìn)入真皮的過程中，常同時(shí)有皮內(nèi)痣和殘留的交界痣，為上述兩型痣的混合形式。圖片示意：

[臨床表現(xiàn)]交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般不出現(xiàn)自覺癥狀。突起于皮膚表面的交界痣容易受到洗臉、刮須、摩擦與損傷的刺激，并由此可能發(fā)生惡性癥狀:如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等。惡性黑色索瘤多來自交界痣。

一般認(rèn)為，毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣。這類痣極少惡變，如有惡變亦來自交界痣部分。

口腔黏膜內(nèi)的痣甚少見，而以黑色素斑為多。如果發(fā)生黑色素痣，則以交界痣及復(fù)合痣為多見。

處理方法：面部較大的痣無惡變證據(jù)者，可考慮分期部分切除，容貌、功能保存均較好，但不適用于有惡變傾向者。也可采用全部切除，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮膚移植。如懷疑有惡變的痣，應(yīng)采用外科手術(shù)一次全部切除活檢；手術(shù)應(yīng)在痣的邊界以外，正常皮膚上作切口。比較小的痣切除后，可以潛行剝離皮膚創(chuàng)緣后直接拉攏縫合。紋身蓋痣二、牙齦瘤病因及病理

牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結(jié)締組織。大多認(rèn)為是機(jī)械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應(yīng)性增生物，因其無腫瘤特有的結(jié)構(gòu)，故非真性腫瘤；但牙齦瘤有腫瘤的外形及生物學(xué)行為，如切除后易復(fù)發(fā)等。此外，牙齦瘤與內(nèi)分泌有關(guān)，如婦女懷孕期間容易發(fā)生牙齦瘤，分娩后則縮小或停止生長。近年來，對某些纖維性牙齦瘤，也有認(rèn)為系來源于牙源性上皮的真性腫瘤。

根據(jù)病理組織結(jié)構(gòu)不同，牙齦瘤通?？煞譃槿庋磕[型、纖維型及血管型三類。

臨床表現(xiàn)牙齦瘤女性較多，以青年及中年人為常見。發(fā)生于牙齦乳頭部。位于唇、頰側(cè)者較舌、腭側(cè)者多。最常見的部位是前磨牙區(qū)。

腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有時(shí)呈分葉狀，大小不一，直徑由幾毫米至數(shù)厘米。腫塊有的有蒂如息肉狀；有的無蒂，基底寬廣。一般生長較慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，較大的腫塊可以遮蓋一部分牙及牙槽突，表面可見牙壓痕，易被咬傷而發(fā)生潰瘍、伴發(fā)感染。隨著腫塊的增長，可以破壞牙槽骨壁；x線攝片可見骨質(zhì)吸收牙周膜增寬的陰影。牙可能松動(dòng)、移位。

[

治療] 可在局麻下手術(shù)切除。切除必須徹底，否則易復(fù)發(fā)。一般應(yīng)將病變所波及的牙同時(shí)拔除

目前臨床上普遍做法是，首次治療牙齦瘤時(shí)，盡

量保留能保留的牙，并適當(dāng)磨除相應(yīng)牙槽牙槽骨；如果是復(fù)發(fā)病變，則按傳統(tǒng)觀念處理三、纖維瘤顏面部和口腔內(nèi)的纖維瘤可起源于面部皮下、口腔黏膜下或骨膜的纖維結(jié)締組織。

臨床表現(xiàn):纖維瘤一般生長緩慢。發(fā)生在面部皮下的纖維瘤為無痛腫塊、質(zhì)地較硬、大小不等、表面光滑、邊緣清楚，與周圍組織無粘連，一般皆可移動(dòng)。發(fā)生在口腔的纖維瘤均較小．呈圓球形或結(jié)節(jié)狀，可能有蒂或無蒂，腫瘤邊界清楚，表面覆蓋有正常黏膜，切面呈灰白色?？谇粌?nèi)纖維瘤多發(fā)生于牙槽突、頰、腭等部位。發(fā)生于牙槽突的纖維瘤可能使牙松動(dòng)移位。若受到咀嚼及牙的損傷，則表面破潰、糜爛、繼發(fā)感染，此時(shí)可引起疼痛或功能障礙。治療方法：纖維瘤主要采用手術(shù)完整切除。牙槽突的纖維瘤，除需拔除有關(guān)牙外，有時(shí)還需將腫瘤所侵犯的骨膜一并切除。臨床診斷為纖維瘤，手術(shù)時(shí)需做冰凍切片，如證實(shí)為惡性時(shí)，應(yīng)按惡性腫瘤治療原則處理。四、牙源性腫瘤

(一)牙瘤

牙瘤生長于頜骨內(nèi)，它是由一個(gè)或多數(shù)牙胚組織異常發(fā)育增生而形成。其中可含有不同發(fā)育階段的各種牙胚組織，直至成形的牙；數(shù)目不等，可能有數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)；形狀不規(guī)則，可能近似正常牙，也町以沒有牙的形狀，只是一團(tuán)紊亂的硬組織混合而成，在其周圍被以纖維膜。顯微鏡下有排列不規(guī)則的釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)。四、牙源性腫瘤

(一)牙瘤

牙瘤多見于青年人。生長緩慢，早期無自覺癥狀。往往因牙瘤所在部位發(fā)生骨質(zhì)膨脹，或牙瘤壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，或固腫瘤穿破黏骨膜，發(fā)生繼發(fā)感染時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)。牙瘤病員常有缺牙現(xiàn)象。

x線攝片可見骨質(zhì)膨脹，有很多大小形狀不同、類似發(fā)育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團(tuán)影像。在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影，為牙瘤的被膜。牙瘤與囊腫同時(shí)存在者，稱為囊性牙瘤。四、牙源性腫瘤

(一)牙瘤

[治療]手術(shù)摘除。四、牙源性腫瘤

(二)牙骨質(zhì)瘤

牙骨質(zhì)瘤來源于牙胚的牙囊或牙周膜，發(fā)生的原因有人認(rèn)為與內(nèi)分泌和局部炎癥刺激有關(guān)。腫瘤由成片狀的牙骨質(zhì)或呈圓形的牙骨質(zhì)小體所組成，具有明顯不規(guī)則的、強(qiáng)嗜堿性的生長線。牙骨質(zhì)

細(xì)胞較少或尤。四、牙源性腫瘤

(二)牙骨質(zhì)瘤

牙骨質(zhì)瘤，多見于青年人，女性較多。腫瘤常緊貼于牙根部．可以單發(fā)或多發(fā)，硬度與骨質(zhì)相似。牙髓活力測驗(yàn)陽性，此點(diǎn)町與根尖周囊腫和根尖肉芽腫相鑒別。腫瘤生長緩慢，一般無自覺癥狀，如腫瘤增大時(shí)，可發(fā)生牙槽突膨脹，或在發(fā)生神經(jīng)癥狀、繼發(fā)感染、拔爿：時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。x線攝片顯示根尖周圍有不透光陰影。四、牙源性腫瘤

(二)牙骨質(zhì)瘤

臨床上偶見有家族史(常為常染色體顯性遺傳)的牙骨質(zhì)瘤，且多呈對稱性生長，稱為家族性多發(fā)性牙骨質(zhì)瘤。由于可長得很大，故亦稱為巨大型牙骨質(zhì)瘤

[治療]手術(shù)摘除。如腫瘤較小，又無癥狀時(shí)，可勿需治療。四、牙源性腫瘤

(三)牙源性角化囊性瘤

一種良性、單囊或多囊、發(fā)生于頜骨內(nèi)的牙源性腫瘤，特征為不全角化復(fù)層磷狀上皮襯里，潛在侵襲性和浸潤性生長的生物學(xué)行為

來源于原始的牙胚或牙板殘余。病理表現(xiàn)：囊壁的上皮及纖維包膜均較薄，囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。四、牙源性腫瘤

(三)牙源性角化囊性瘤

[臨床表現(xiàn)]好發(fā)于青壯年，男多于女，多累及下頜骨，特別是磨牙及升支部，上頜第一磨牙；

單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者可伴“痣樣基底細(xì)胞癌綜合征”特殊的生長方式，沿頜骨前后方向生長；

多數(shù)病人無明顯癥狀，較大時(shí)頜骨膨脹，更大時(shí)，可有乒乓球樣感覺繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)疼痛、瘺管形成

(三)牙源性角化囊性瘤

診斷：病史及臨床表現(xiàn)。

穿刺：可見黃、白色蛋白樣（皮脂樣）物質(zhì)；

X線表現(xiàn)：圓形或卵圓形透光區(qū)，邊緣整齊周圍有白色骨質(zhì)反應(yīng)線，類似成釉細(xì)胞瘤、含牙囊腫

治療：易復(fù)發(fā)、可惡變，要求手術(shù)刮除徹底；用苯酚或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)或加用冷凍療法防止復(fù)發(fā)；必要時(shí)囊腫外圍切除部分骨質(zhì)。成釉細(xì)胞瘤Am

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a定義

為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見。多發(fā)生于成年人。男女發(fā)病無明顯差別。下頜骨比上頜骨多。

成釉細(xì)胞瘤(a

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oma)是良性牙源性上皮性多形性腫瘤，但有局部侵襲性，可惡變。它是常見的牙源性腫瘤，據(jù)國內(nèi)六所口腔醫(yī)學(xué)院?？谇徊±斫萄惺医y(tǒng)計(jì)資料，占牙源性腫瘤的60%以上。

對成釉細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)已有1

0

0多年的歷史。1

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7年一位叫Cus

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ck的學(xué)者首先報(bào)告了一例發(fā)生于頜骨內(nèi)的成釉細(xì)胞瘤。Fa

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on在1

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9年對此腫瘤作了全面的描述。1

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5年Ma

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e對此瘤命名為釉質(zhì)瘤Ada

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s希臘語，意思是a

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由于此名含有形成硬組織之意，而在成釉細(xì)胞瘤中并不存在有牙齒硬組織。所以，1

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9年Churchill將此瘤命名為“成釉細(xì)胞瘤”Am

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a(Am

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l法語，意思是

Ena

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l)，取代釉質(zhì)瘤一詞。

近年來，隨著認(rèn)識(shí)的深入，人們發(fā)現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤不是單形性，而是多性形，因而提出了多種分型意見。4種臨床病理表現(xiàn)不同的變異型：實(shí)性或多囊型成釉細(xì)胞瘤骨外或外周型成釉細(xì)胞瘤促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞瘤單囊型成釉細(xì)胞瘤生長與擴(kuò)展組織來源臨床表現(xiàn)診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、x線特點(diǎn)，可作初步診斷。X線表現(xiàn)早期呈蜂房狀，后形成多房性囊腫樣陰影，單房較少周圍囊壁邊緣常不整齊，呈半月形切跡囊內(nèi)牙根有不同程度吸收現(xiàn)象鑒別診斷頜骨囊腫成釉細(xì)胞瘤大多為實(shí)質(zhì)性，如囊性成分較多時(shí)，穿刺檢查可抽出褐色液體，可資與頜骨囊腫液多為淡黃色相區(qū)別。但臨床上比較小的，特別是未突破骨板的成釉細(xì)胞瘤與牙源性頜骨囊腫有時(shí)須依靠病理檢查才能確定。有時(shí)在牙源性囊腫基礎(chǔ)上可出現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤，即在囊壁上可見實(shí)質(zhì)性

牙的腫源瘤性突起樣，瘤稱為壁性成釉細(xì)胞瘤。在x線影像上，有時(shí)易與囊腺性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混淆。曾被稱為腺樣成釉細(xì)胞瘤，認(rèn)為屬成釉細(xì)胞瘤的一種，目前認(rèn)為是一種獨(dú)立的類型，已從成釉細(xì)胞瘤中獨(dú)立分化出來。臨床上好發(fā)于上頜尖牙區(qū)。多見于青少年。x線常表現(xiàn)為單房性陰影伴有鈣化小點(diǎn)或含牙。其他

如x線表現(xiàn)類似成釉細(xì)胞瘤并伴有鈣化灶時(shí)，還應(yīng)考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質(zhì)纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。含牙囊腫角化囊腫成釉細(xì)胞瘤內(nèi)容物淡黃色液體乳白/皮脂樣物褐色液體X‐ray片含牙，單房，規(guī)則，頰舌側(cè)膨脹可含牙，單房>多房，軸向生長，可含牙，單房>多房，切跡頰向膨脹1/3舌向膨脹與下頜