NCCN 非小細胞肺癌指南2024

內(nèi)，以「快速、準確」特點著稱的美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)非2024年02月09日，NCCNNSCLC指南更新至2024Version2版；將「從顱底到膝蓋或全身進行FDG-PET/CT檢查」改為「從顱底到部感染、有肺癌伴相關(guān)感染(如梗阻性)、有肺癌伴相關(guān)炎癥(如結(jié)節(jié)、實質(zhì)、胸膜);FDG-PET/CT檢查進行對比),疫區(qū)居住史(現(xiàn)在或以前居住于存在流行性傳染性肺病(如真菌、分枝桿菌感染)的地區(qū))以及其他潛在因素；外周型(外三分之一)肺結(jié)節(jié)患者可從導航支氣管鏡(包括機器人)、徑圖像引導熱消融(IGTA)治療(如冷凍、微波、射頻消融)可能是部分在新輔助治療后的評估部分，將「縱隔淋巴結(jié)陰性」改為「無淋巴結(jié)病變」;將「近端呼吸道或縱隔」改為「氣管/隆突或縱隔」;可手術(shù)：將「輔助治療」改為「全身輔助治療」;可手術(shù)：推薦術(shù)前系統(tǒng)治療后的手術(shù)切除+縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)淋巴部分N2期患者(一般情況良好、單站非大塊N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、只需要肺葉切除術(shù))可以考慮全身治療后手術(shù)。孤立肺結(jié)節(jié)、同葉(T3NO-1)或同側(cè)非原發(fā)肺葉結(jié)節(jié)(T4N0-1):對于如果沒有足夠的組織進行全基因型檢測，可通過重復活檢和/或血漿檢測ERBB2(HER2)基因的完整分型檢測；對于同時或按順序進行組織和血如果一種方法檢測結(jié)果陰性，即沒有明確的驅(qū)動種補充方法。如果發(fā)現(xiàn)了臨床上可治療的基因變開始治療是合理的。如果這些都不可行，則根據(jù)現(xiàn)有的結(jié)果指導治療，?一線治療，其他推薦：新增奧希替尼+培美曲塞+順鉑或卡鉑(非鱗癌);后續(xù)治療：新增amivantamab+卡鉑+培美曲塞(非鱗癌);建議在進展后進行二次活檢以排除小細胞肺癌轉(zhuǎn)化(約6%),以及進行卡鉑+培美曲塞(非鱗癌);展時在這兩種藥物之間切換；洛拉替尼：刪除「ALKG1202R」限定詞；洛拉替尼是耐藥突變的一個選擇，如ALKG1202R和L1196M突變(除外L1196M/G1202R復合突變);新增瑞普替尼(repotrectinib)為首選一線治療方案；恩曲替尼或瑞普替尼可能更適用于腦轉(zhuǎn)移患者；腦：恩曲替尼或瑞普替尼(既往使用過克唑替尼或塞瑞替尼);治療選擇；切除);可行肺段切除術(shù)(首選)或楔形切除術(shù)；璃樣改變或影像學監(jiān)測證實倍增時間很長(≥400天);可使用更先進的技術(shù)以保證放療的安全性，包括但不限于4D-CT、在回顧性研究中，與基于3D的被動散射質(zhì)子治療相比，調(diào)強質(zhì)子(IMPT)被證明可以減少Ⅲ期NSCLC的毒性；術(shù)；如年齡≥75歲、心肺功能差),SABR也是一個合適的選擇；更低分割或劑量強化的常規(guī)分割3D-CRT方案高度適形放療(首選和/或鄰接縱隔胸膜2厘米內(nèi)),甚至超中央型肺癌(鄰接近端支氣管樹的，而54~60Gy的3次分割劑量是不安全的，應該避免；新增方案：總劑量=50～60Gy;分割次數(shù)=5;適應癥示例=外周型肺癌；納武利尤單抗+化療新輔助治療的臨床試驗排除了攜帶EGFR突變和ALK重排的患者。因此，在考慮新輔助納武利尤單抗+化療前，建議至重排；帕博利珠單抗：適用于既往接受過新輔助帕博利珠單抗+化療后完全切利尤單抗，則可額外使用4個周期的培美曲塞(500mg/m2);利尤單抗，則可以額外使用2個周期的紫杉醇+卡鉑(紫杉醇200mg/m2、卡鉑AUC6,Q21D);對于EGFR19外顯子缺失突變、21外顯子L858R突變陽性的考慮的因素。下文各節(jié)將詳細說明其他考慮因素；檢測方法：NCCN表示，目前許多用于NSCLC完整基因分型的NGS的分析方法都遠遠大于當前程序術(shù)語(CPT)編碼約定使用的50個基因限制閾值；因此，使用大于50個基因的檢測方法遵循這些建議可能是可行的；能是必要的，但隨后應進行廣泛的基因組檢單獨的IHC都已在內(nèi)部得到驗證并與FDA批準的克隆結(jié)果具有可比性，合組織檢測；的檢出率；ctDNA的局限性：①低腫瘤片段/ctDNA;②存在來自目標病變以外的部位的突變，最常見的是克隆性造血潛能不確定(CHIP)或化療異的固有能力；組織檢測的局限性①樣品中的低腫瘤百分比不能通過腫瘤濃縮或高靈敏分析方法充分解決；②檢測融合或其他相關(guān)基因組變異的固有能力；對于出現(xiàn)高水平MET擴增的EGFR突變NSCLC,在使用奧希替尼的EGFR外顯子19缺失或外顯子21L858R突變：一線治療：新增奧希替尼+培美曲塞+順鉑/卡鉑(非鱗癌);后續(xù)治療：新增amivantamab+卡鉑+培美曲塞(非鱗癌);EGFR外顯子20插入突變：一線治療：新增amivantamab+卡鉑+培美曲塞(非鱗癌);培美曲塞+卡鉑/順鉑從其他推薦方案移至首選方案；鱗狀細胞癌：將Cemiplimab-rwlc+培美曲塞+卡鉑/順鉑從其他推將tremelimumab聯(lián)合方案的證據(jù)級別由2A類改為1類；后續(xù)治療或維持治療期間的監(jiān)測：每6-12周使用CT平掃或增強對已PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括活動期或先前報道的自身免疫性疾病和/或當前正在使用免疫抑制劑；此外，一些致癌驅(qū)動基因(如二、2024Version2版本在2024Version1版本的基礎上做了如下調(diào)后續(xù)治療有癥狀(全身多發(fā)病灶)者：瑞普替尼(既往未使用過)或洛拉替尼；突變者的后續(xù)治療：新