TMJ區(qū)疾病鑒別診斷

解剖由下頜骨的髁狀突、顳骨的下頜關(guān)節(jié)窩、位于兩者之間的關(guān)節(jié)盤(pán)以及周?chē)年P(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶所構(gòu)成。髁狀突呈橫軸形，由一橫嵴將其分為前斜面和后斜面，前斜面有較厚纖維軟骨覆蓋。下頜關(guān)節(jié)窩呈卵圓形，表面覆以纖維軟骨，窩的前端為顴弓根部所形成的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)窩的后部為巖鼓裂。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面向前下方傾斜，與髁狀突前斜面基本平行。關(guān)節(jié)盤(pán)位于關(guān)節(jié)凹和髁狀突之間，呈卵圓形，邊緣較厚，尤其是后緣，中分較薄。關(guān)節(jié)盤(pán)上面前凹后凸，呈斜位，其凹面與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的斜面相對(duì)。下面凹，覆蓋于髁狀突表面。關(guān)節(jié)盤(pán)前部有翼外肌附著。此外關(guān)節(jié)盤(pán)前后各有兩個(gè)附著區(qū)將其固定，前部附著于髁狀突的前斜面和下頜結(jié)節(jié)的前斜面，后部附著于髁狀突后斜面后緣和巖鼓裂。在關(guān)節(jié)盤(pán)后緣和后附著之間有由粗大彈力纖維構(gòu)成的疏松組織區(qū)。關(guān)節(jié)囊為結(jié)締組織所形成的纖維囊，與關(guān)節(jié)盤(pán)的四周相連，后部附著于巖鼓裂。關(guān)節(jié)盤(pán)將關(guān)節(jié)囊分為上下兩腔，上腔較大而松，關(guān)節(jié)盤(pán)和髁狀突可以向前作滑行運(yùn)動(dòng)，故叫滑動(dòng)關(guān)節(jié)。下腔小而緊，關(guān)節(jié)盤(pán)和髁狀突連接緊密，髁狀突只能作轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，故也叫鉸鏈關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶有顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、翼下頜韌帶和莖突下頜韌帶，起懸吊下頜和維持關(guān)節(jié)正常活動(dòng)作用，其中顳下頜韌帶自關(guān)節(jié)囊外側(cè)增強(qiáng)關(guān)節(jié)。在開(kāi)口和閉口活動(dòng)中，髁狀突、關(guān)節(jié)盤(pán)和下頜窩之間的相對(duì)位置將發(fā)生改變。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂主要表現(xiàn)為可復(fù)性盤(pán)前移位、不可復(fù)性盤(pán)前移位、盤(pán)內(nèi)移位、外移位及旋轉(zhuǎn)移位等?？蓮?fù)性盤(pán)前移位在關(guān)節(jié)造影側(cè)位體層閉口位片上，可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)后帶的后緣位于髁狀突橫嵴的前方；開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中髁狀突向前滑動(dòng)到盤(pán)后帶時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)向后反跳，繼之恢復(fù)正常的盤(pán)-髁關(guān)系；因而于關(guān)節(jié)造影側(cè)位體層開(kāi)口位片上表現(xiàn)為基本正常的盤(pán)-髁關(guān)系，前上隱窩對(duì)比劑幾乎全部回到后上隱窩。關(guān)節(jié)矢狀面閉口位磁共振T1加權(quán)像可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)本體部呈低信號(hào)影像，位于髁狀突橫嵴前方，關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)越過(guò)髁頂部12點(diǎn)的位置，并可見(jiàn)雙板區(qū)和后帶之間的界限較正常圖像模糊。開(kāi)口位圖像顯示盤(pán)-髁狀突位置恢復(fù)正常。關(guān)節(jié)盤(pán)一般無(wú)明顯形態(tài)異常，呈雙凹形。關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)與后帶的分界較閉口位清晰。不可復(fù)性盤(pán)前移位在關(guān)節(jié)造影劑關(guān)節(jié)矢狀面磁共振圖像上均顯示閉口時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)本體部明顯位于髁狀突橫嵴前方，比可復(fù)性盤(pán)前移位更為明顯。開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)不能恢復(fù)正常位置，仍處于前移位狀態(tài)。在關(guān)節(jié)造影開(kāi)口位片上顯示前上隱窩對(duì)比劑不能完全回到后上隱窩，并?？梢?jiàn)盤(pán)發(fā)生變形，類(lèi)似一腫塊壓迫對(duì)比劑的影像。側(cè)位體層開(kāi)口位片顯示此征最為清楚。在矢狀位閉口磁共振T1加權(quán)像上，顯示低信號(hào)的關(guān)節(jié)盤(pán)本體部明顯移位于髁狀突的前方，關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)影像明顯拉長(zhǎng)，并移位于髁狀突頂前方。連續(xù)不同程度的開(kāi)口位圖像可顯示關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)逐漸拉伸、變直，但關(guān)節(jié)盤(pán)本體部仍位于髁狀突頂前方，不能復(fù)位，并常發(fā)生明顯變形。關(guān)節(jié)盤(pán)雙板區(qū)與后帶間的分界遠(yuǎn)不如正常者清晰。關(guān)節(jié)盤(pán)側(cè)方移位包括關(guān)節(jié)盤(pán)內(nèi)移位及外移位。在關(guān)節(jié)上腔造影許氏位閉口片上顯示關(guān)節(jié)外部“S”形對(duì)比劑正常形態(tài)消失；盤(pán)內(nèi)移位時(shí)表現(xiàn)為明顯過(guò)度充盈、增寬，盤(pán)外移位時(shí)表現(xiàn)為受壓變薄或中斷。在磁共振冠狀位或斜冠狀位圖像上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤(pán)位于髁狀突外極的外側(cè)，為盤(pán)外移位；如關(guān)節(jié)盤(pán)位于髁狀突內(nèi)極的內(nèi)側(cè)，則為盤(pán)內(nèi)移位。關(guān)節(jié)盤(pán)旋轉(zhuǎn)移位即關(guān)節(jié)盤(pán)前端向內(nèi)、后端向外的旋轉(zhuǎn)移位。在關(guān)節(jié)上腔造影許氏位閉口片上顯示關(guān)節(jié)上腔“S”形對(duì)比劑前部明顯聚集，而后部明顯變薄，甚至完全消失。在磁共振圖像上可分為前內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位和前外旋轉(zhuǎn)移位兩種。同一側(cè)關(guān)節(jié)在閉口矢狀位或斜矢狀位圖像顯示為盤(pán)前移位特征，而同時(shí)在冠狀位圖像上顯示為盤(pán)內(nèi)側(cè)移位，即為關(guān)節(jié)盤(pán)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位；若同時(shí)在磁共振冠狀位或斜冠狀位呈現(xiàn)出盤(pán)外側(cè)移位特征，則為關(guān)節(jié)盤(pán)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔多發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病晚期階段。在開(kāi)閉口、前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)可能出現(xiàn)多聲破碎聲。在伴有髁狀突退行性變時(shí)，常可存在關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音。關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔患者多伴有不同程度的關(guān)節(jié)盤(pán)移位，因而可同時(shí)存在關(guān)節(jié)盤(pán)移位的體征及癥狀。當(dāng)將對(duì)比劑單純注入關(guān)節(jié)上腔或下腔，而另外一腔同時(shí)部分顯影或充盈顯影時(shí)，便可作出關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的診斷。造影側(cè)位體層開(kāi)口位片對(duì)比劑分布不規(guī)則多是因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤(pán)破裂變形所致。數(shù)字減影關(guān)節(jié)造影圖像印消除了關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及其他顱骨影像的重疊干擾，使對(duì)比劑圖像更為清晰，顯示關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔更為確切。在矢狀位磁共振T1加權(quán)像上，在穿孔部位可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)組織連續(xù)性中斷，而出現(xiàn)骨-骨直接相對(duì)征象，即髁狀突密質(zhì)骨板低信號(hào)影像與關(guān)節(jié)窩或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)密質(zhì)骨板低信號(hào)影像之間無(wú)關(guān)節(jié)盤(pán)組織相分隔?；ぱ准瓣P(guān)節(jié)囊炎滑膜炎為關(guān)節(jié)滑膜的炎癥，有時(shí)伴有粘連、關(guān)節(jié)盤(pán)移位和（或）關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出。在無(wú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液積聚時(shí)，普通X線(xiàn)無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。有關(guān)節(jié)積液是可于許氏位及關(guān)節(jié)側(cè)位體層片顯示為髁狀突向前下移位、關(guān)節(jié)間隙增寬等征象。磁共振檢查對(duì)于滑膜炎及關(guān)節(jié)囊炎的診斷有重要意義。在T2加權(quán)像上顯示關(guān)節(jié)上、下腔內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域，為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的重要征象。而在雙板區(qū)及關(guān)節(jié)囊等軟組織區(qū)域出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域時(shí)，則提示為滑膜及關(guān)節(jié)囊炎癥。骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病為退行性關(guān)節(jié)病，可分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病兩種。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病多發(fā)生于老年人，常伴髖、膝、腰椎及末端指趾關(guān)節(jié)受累，無(wú)先天性、創(chuàng)傷性及感染性關(guān)節(jié)疾病，無(wú)活動(dòng)性、炎性關(guān)節(jié)病的證據(jù)。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病有明確的局部致病因素，如顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾?。ㄌ貏e是不開(kāi)放性盤(pán)前移位），對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的直接創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)的局部感染，先天性髁狀突發(fā)育異常等。主要X線(xiàn)和CT表現(xiàn)為：①髁狀突硬化：多表現(xiàn)為髁狀突前斜面密質(zhì)骨板增厚、密度增高；亦可表現(xiàn)為髁狀突散在的、斑點(diǎn)狀致密、硬化；②髁狀突破壞：可有不同表現(xiàn)，如髁狀突前斜面密質(zhì)骨模糊不清，邊緣不整齊；髁狀突小凹陷缺損，多發(fā)生于前斜面，但亦可發(fā)生于髁狀突橫嵴處及后斜面，以及髁狀突較廣泛破壞等；③髁狀突囊樣變：多表現(xiàn)為髁狀突密質(zhì)骨板下有較大的囊樣改變，周邊有清楚的硬化邊界；④髁狀突骨質(zhì)增生：可表現(xiàn)為髁狀突邊緣唇樣骨質(zhì)增生，也可形成明顯的骨贅；⑤髁狀突磨平、變短小，表現(xiàn)為髁狀突長(zhǎng)期受到創(chuàng)傷、磨耗而致；⑥關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)窩硬化：多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)窩密質(zhì)骨板增厚，密度增高；⑦關(guān)節(jié)間隙狹窄，多為骨關(guān)節(jié)病晚期改變；⑧常伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位、穿孔等病變。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是指由于關(guān)節(jié)本身的病理改變而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失，主要臨床表現(xiàn)為開(kāi)口困難或完全不能開(kāi)口。纖維性強(qiáng)直患者可有稍有開(kāi)口活動(dòng)，而骨性強(qiáng)直則幾乎完全不能開(kāi)口。兒童時(shí)期發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，印影響下頜骨的發(fā)育，可致小頜畸形及關(guān)節(jié)紊亂，成年人或青春發(fā)育期之后發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，可無(wú)明顯頜骨畸形。纖維性強(qiáng)直X線(xiàn)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不同程度的破壞，形態(tài)不規(guī)則。雖然關(guān)節(jié)間隙模糊不清，但仍然可以辨別。骨性強(qiáng)直可見(jiàn)正常結(jié)構(gòu)形態(tài)完全消失，無(wú)法分辨髁狀突、關(guān)節(jié)窩、顴弓根部的形態(tài)及其之間的界限，而由一個(gè)致密的骨性團(tuán)塊所代替。病變廣泛者可累及乙狀切跡、喙突和顴弓，而于下頜升支側(cè)位片上顯示為T(mén)形骨性融合。兒童罹患本病，可影響頜骨發(fā)育形成頜骨畸形，X線(xiàn)檢查可有升支短小，角前切跡加深，牙發(fā)生于下頜升支高處等。常可見(jiàn)喙突伸長(zhǎng)、受累側(cè)頜骨水平部變短小等。顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤在臨床上并不多見(jiàn)，但在顳下頜關(guān)節(jié)病鑒別診斷中占有重要位置。良性腫瘤包括髁突骨瘤、骨軟骨瘤及滑膜軟骨瘤病等；其中以髁突骨瘤及骨軟骨瘤較多多見(jiàn)，而滑膜軟骨瘤病則極為罕見(jiàn)。惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的是為轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)惡性腫瘤以骨肉瘤、滑膜肉瘤及軟骨肉瘤相對(duì)較為多見(jiàn)。髁突骨瘤及骨軟骨瘤X線(xiàn)和CT上常表現(xiàn)出關(guān)節(jié)窩空虛，髁狀突脫出。體層片?？娠@示髁狀突上有明確的骨性新生物，與髁突相連。骨性新生物可為完全致密性的骨性突起，亦可表現(xiàn)為外有密質(zhì)骨覆蓋，中間松骨質(zhì)與髁突松質(zhì)骨相通連。在髁突骨軟骨瘤表面有明顯軟骨成分增生時(shí)，在做關(guān)節(jié)下腔造影時(shí)則可見(jiàn)在下腔對(duì)比劑與髁狀突之間有一低密度間隙，而在髁狀突骨瘤時(shí)，則不存在這一較寬的低密度帶影?；ぼ浌橇霾』颊咴谠S氏位或關(guān)節(jié)側(cè)位體層片常顯示髁狀突前下移位，關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。在關(guān)節(jié)內(nèi)存在骨化較好的游離體時(shí)，則可見(jiàn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有數(shù)個(gè)不同大小的類(lèi)圓形致密影。髁狀突常有不同程度的骨質(zhì)破壞，在髁狀突經(jīng)咽側(cè)位及關(guān)節(jié)側(cè)位體層片可以清楚地顯示。關(guān)節(jié)造影檢查可見(jiàn)明確的對(duì)比劑充盈缺損，并常伴有上下腔穿通征象，但亦可表現(xiàn)為一類(lèi)似關(guān)節(jié)盤(pán)肥厚的改變。對(duì)于此瘤，磁共振檢查可提供更多、更可靠的診斷信息，如關(guān)節(jié)囊明顯擴(kuò)張、囊壁組織增厚及在增生的軟組織內(nèi)有散在的游離體所顯示的低信號(hào)影等；亦可類(lèi)似關(guān)節(jié)盤(pán)肥厚的表現(xiàn)，但信號(hào)明顯增強(qiáng)，且其中可見(jiàn)散在游離體低信號(hào)影。髁狀突巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫髁狀突巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫是一種少見(jiàn)的病變，髁狀突膨大呈囊腔樣改變，關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)骨質(zhì)可以受累或破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄消失等。CT檢查往