2013心力衰竭診治

心力衰竭診治進(jìn)展中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李向平流行病學(xué)心衰是心血管疾病的最后戰(zhàn)場“五高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治療費高目前全球心衰患者的數(shù)量高達(dá)2250萬并且仍以每年200萬的速度遞增5年存活率與惡性腫瘤相仿中國心衰的患病率2003年全國10省市抽樣調(diào)查顯示：中國心衰患病率為0.9%，并隨著年齡的增長而升高4.顧東風(fēng),等.中華心血管雜志2003;31(1):3-6.2012、2013年歐美先后公布心衰診治新指南2012年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南2.McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.2012;33(14):1787-847.2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南慢性心力衰竭的診治HFrEF和HFpEF的定義HFrEF(HFWithReducedEF)即射血分?jǐn)?shù)降低的心衰或收縮性心衰，是指臨床上診斷為心衰且LVEF≤40%者，HFrEF常伴有不同程度LV擴(kuò)大和舒張功能障礙。HFpEF(HFWithPreservedEF)即射血分?jǐn)?shù)保留的心衰或舒張性心衰，LVEF在40%~50%之間，收縮功能無明顯降低，常見于有高血壓病史的老年女性，在肥胖、冠心病、糖尿病、房顫和高脂血癥患者中也常見。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(a)有HF的臨床癥狀和體征;(b)有LVEF保留或正常的證據(jù);(c)經(jīng)多普勒心臟超聲檢查或心導(dǎo)管檢查有LV舒張功能障礙的證據(jù)。HFrEF和HFpEF的定義

分類EF(％)描述1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）≤40也指收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗主要納入HFrEF的患者，至今僅僅是在這些患者有效的治療已得到證實。2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）≥50也指舒張性HF。已經(jīng)使用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步定義HFpEF。HFpEF的診斷是挑戰(zhàn)性的，因為它主要是一種排除提示HF癥狀的其他潛在非心臟原因的診斷。至今，有效的治療尚未明確。

a.HFpEF，臨界的41-49這些患者分入臨界或中間組。他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HFpEF相似。

b.HFpEF，已改善>40已經(jīng)認(rèn)識到過去曾有HFrEF的HFpEF亞組，這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)EF保留或EF降低的患者是不同的。為更好地認(rèn)識這些患者的特征，需要進(jìn)一步的研究。心衰分期ACCF/AHA心衰分期（階段）包括心衰發(fā)生和進(jìn)展的全過程，提供了從防到治的全面概念NYHA心功能分級重點是運動能力和疾病的癥狀狀態(tài)兩者提供了關(guān)于心衰存在和嚴(yán)重程度的有用而互補的信息HF分期與NYHA心功能分級的比較

ACCF/AHA心衰分期NYHA心功能分級A存在HF高危但沒有結(jié)構(gòu)性心臟病或HF的癥狀無B有結(jié)構(gòu)性心臟病但沒有HF的體征或癥狀I(lǐng)體力活動不受限制，日常體力活動不引起HF的癥狀。C有結(jié)構(gòu)性心臟病既往或當(dāng)前有HF的癥狀I(lǐng)體力活動不受限制，日常體力活動不引起HF的癥狀。II體力活動輕度受限，靜息時舒適，但日常體力活動引起HF的癥狀。III體力活動顯著受限，靜息時舒適，但低于日?；顒涌梢餒F的癥狀。D需要特殊干預(yù)的難治性HFIV進(jìn)行任何體力活動都出現(xiàn)HF癥狀，或靜息時有HF癥狀。心功能評估NYHA心功能分級6分鐘步行試驗：

6分鐘步行距離＜300m提示預(yù)后不良＜150m重度心衰

150-450m中度心衰

450m輕度心衰血漿腦鈉肽(BNP)和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）測定Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP與NT-proBNP的合成與分泌BNP/NT-proBNP檢測的意義（1）心衰的診斷和鑒別診斷（2）心衰的危險分層（3）評估心衰的預(yù)后（4）指導(dǎo)心衰的治療2013ACCF/AHA指南對HF生物標(biāo)志物測定的推薦

生物標(biāo)志物情況推薦類別證據(jù)水平利鈉肽HF的診斷或排除非臥床，急性

IAHF的預(yù)后非臥床，急性

IA達(dá)到指南指導(dǎo)藥物治療非臥床IIa

B指導(dǎo)急性失代償性HF治療急性IIb

C心肌損傷標(biāo)志物附加危險分層急性，非臥床

IA心肌纖維化標(biāo)志物附加危險分層非臥床IIb

B急性IIb

A利鈉肽濃度升高的可能原因心臟原因心衰，包括右室綜合征

ACS

心肌疾病，包括左室肥厚瓣膜性心臟病心包疾病房顫心肌炎心臟手術(shù)心臟復(fù)律非心臟原因高齡貧血腎功能衰竭肺部疾?。鹤枞运吆粑鼤和＃匕Y肺炎，肺動脈高壓危重疾病細(xì)菌性膿毒癥嚴(yán)重?zé)齻卸?代謝損害，包括癌癥化療和中毒對于疑診心衰患者的診斷流程圖[2012ESC指南]初始心肌損傷心肌梗死血液動力負(fù)荷過重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡心衰的病理生理機(jī)制心衰是一種進(jìn)行性、自身不斷發(fā)展的疾病心衰治療決策的演變短期改善血液動力學(xué):20世紀(jì)70年代以前，治療以洋地黃強心藥及利尿劑為主。20世紀(jì)70年代到90年代，治療以血管擴(kuò)張劑及非洋地黃正性肌力藥物為核心。長期生物學(xué)治療:20世紀(jì)90年代以后，認(rèn)識到心衰時交感神經(jīng)和RAAS激活、體液因子分泌增多的不利作用。修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)是治療的關(guān)鍵。目前治療核心——以ACEI、β-阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主治療原則和目的減輕心臟負(fù)荷，增加心排量，緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量阻止和延緩心肌重塑及心肌損害進(jìn)一步加重，改善長期預(yù)后，降低住院率和病死率治療方法針對病因和誘因治療一般治療限制體力活動、控制鈉鹽攝入、心理治療；監(jiān)測體重（3天體重增加2kg以上提示隱性水腫）藥物治療利尿劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑β受體阻滯劑正性肌力藥：洋地黃類、非洋地黃類其他藥物：肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯非藥物治療：CRT、ICD、CRT-D、心臟輔助裝置、心臟移植等利尿劑心衰治療的基礎(chǔ)緩解癥狀最迅速，但不能改善心臟重塑和生存率所有有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者均應(yīng)使用必須與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用推薦用于治療慢性HF的口服利尿劑

藥物初始每日劑量最大每日總劑量作用持續(xù)時間攀利尿劑呋塞米20to40mgonceortwice600mg6to8h托拉塞米10to20mgonce200mg12to16h噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mgonceortwice200mg6to12h保鉀利尿劑阿米洛利5mgonce20mg24h螺內(nèi)酯12.5to25.0mgonce50mg1to3h氨苯蝶啶50to75mgtwice200mg7to9h抑制交感和RAAS的藥物心衰治療的關(guān)鍵改善癥狀改善心功能阻止或逆轉(zhuǎn)左室重塑提高生存率此類藥物包括：ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑ACEIACEI是治療心衰的基石和首選藥物慢性心衰患者都必須終身應(yīng)用，包括B期無癥狀性心衰和A期人群。

從小劑量開始，直至目標(biāo)劑量或患者能夠耐受的最大劑量。注意監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能。39項試驗的薈萃分析結(jié)果

顯示了ACEI對心衰的顯著益處ACEI組降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6常用ACE抑制劑的參考劑量

藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mgTID50mgTID依那普利2.5mgQD20mgBID培哚普利2mgQD8-16mgQD雷米普利1.25mgQD10mgQD福辛普利5mgQD40mgQD賴諾普利2.5mgQD

40mgQDACEI應(yīng)用注意事項不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、腎功能惡化、鉀潴留和血管神經(jīng)性水腫等。禁忌癥：無尿性腎衰竭、妊娠哺乳婦女、對該藥過敏者、雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀（>5.5mmol/L）以下情況慎用：血肌酐水平顯著升高［>225μmol/L（3mg/dl）］、低血壓（收縮壓<90mmHg）ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者應(yīng)用要點：ARB可用于A期患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D期患者。從小劑量起，增至推薦劑量和可耐受最大劑量。需監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀常用ARB的參考劑量

起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4mgQD32mgQD氯沙坦25mgQD50~150mgQD纈沙坦20mgQD160mgBIDβ受體阻滯劑慢性心衰治療必不可少的藥物：NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級均需無限期使用，NYHAⅣ級待病情穩(wěn)定后使用應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑從極小劑量開始，逐漸增加劑量。目標(biāo)劑量：清晨靜息心率55～60次/分，不能按照患者治療反應(yīng)來確定劑量監(jiān)測：心率、血壓、液體潴留推薦使用的β受體阻滯劑制劑、劑量起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛爾6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛爾12.5-25mg/d200mg/d比索洛爾1.25mg/d10mg/d卡維地洛爾3.125mg,bid50mg,bid?

ACE抑制劑治療心衰每治療74例可防止1例死亡相對危險↓24%?ACE抑制劑合并

阻滯劑治療心衰每治療21例可防止1例死亡

相對危險↓36%醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點適用于NYHAⅢ-Ⅳ級的中、重度心衰患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量為20mg/d,可隔日給予。應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。應(yīng)用中應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即停用或減量。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

ACEI＋β受體阻滯劑：有協(xié)同作用，盡早合用ACEI＋ARB：有爭論，臨床試驗結(jié)論并不一致ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑：增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，不主張合用。ACEI＋醛固酮拮抗劑＞ACEI＋ARBACEI＋ARB＋

受體阻滯劑：無證據(jù)表明對心衰患者預(yù)后不利。洋地黃類藥物適應(yīng)證：心腔擴(kuò)大的慢性充血性心衰，尤其是伴有快速心室率房顫的患者。禁用情況：肥厚梗阻型心肌病、預(yù)激并房顫、二度以上AVB、病竇。慎用情況：肺心病所致右心衰、單純舒張性心衰、單純重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰者、AMI(尤其是24小時內(nèi))。療效欠佳情況：高排血量心衰(如貧血、甲亢、維生素B1缺乏)、心肌炎、心肌病。應(yīng)用要點不主張早期應(yīng)用。適用于ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療仍有癥狀的心衰患者和心衰伴快速心室率房顫患者。多采用維持量療法，0.125mg-0.25mg/d。其他藥物肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯：對不能耐受ACEI者可考慮用鈣拮抗劑：不宜使用(必要時可用長效的氨氯地平\非洛地平)血管擴(kuò)張劑：對阻塞性心瓣膜病和左室流出道梗阻者不宜使用正性肌力藥物靜脈應(yīng)用：對慢性心衰患者不主張長期間歇靜脈滴注D期患者可作為姑息療法應(yīng)用心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天2013ACCF/AHA指南：

B階段HFrEF

推薦推薦類別證據(jù)水平對于有MI史和EF降低的患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI或ARB以預(yù)防HFIA對于有MI史和EF降低的患者，應(yīng)當(dāng)使用有循證依據(jù)的β受體阻滯劑以預(yù)防HFIB對于MI患者，應(yīng)當(dāng)使用他汀以預(yù)防HFIA應(yīng)當(dāng)控制血壓以預(yù)防癥狀性HFIA對所有EF降低的患者應(yīng)當(dāng)使用ACEI以預(yù)防HFIA對所有EF降低的患者應(yīng)當(dāng)使用β阻滯劑以預(yù)防HFIC對于LVEF降低的患者使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能有害III（有害）C2013ACCF/AHA指南：C階段HFrEF：

循證的、指南導(dǎo)向的藥物治療(GDMT)或C階段HFrEF藥物治療的推薦

推薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)利尿劑對有液體潴留的HFrEF患者推薦用利尿劑ICN/AACEI對所有HFrEF患者推薦用ACEIIAARB對不能耐受ACEI的HFrEF患者推薦用ARBIA136，用ARB替代ACEI作為HFrEF的一線治療是合理的IIaA190-195對于在用GDMT持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可考慮加用一種ARBIIbA176，常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑可能有害III有害CN/A2013ACCF/AHA指南β受體阻滯劑對所有穩(wěn)定的患者推薦用已被證明可降低死亡率的3種β阻滯劑中的一種IA

醛固酮受體拮抗劑對于NYHAII-IV級、LVEF≤35％的患者推薦用醛固酮受體拮抗劑IA

AMI后LVEF≤40％伴有HF癥狀或DM的患者，推薦用醛固酮受體拮抗劑IB

不適當(dāng)?shù)厥褂萌┕掏荏w拮抗劑可能是有害的III有害B

肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯對在用GDMI、NYHAIII–IV級HFrEF非洲裔美國人，推薦聯(lián)用肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯IA

對于不能使用ACEI或ARB的HFrEF患者，聯(lián)用肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯可能是有用的IIaB

2013ACCF/AHA指南地高辛對HFrEF患者地高辛可能是有益的IIaB

抗凝治療永久性/持續(xù)性/陣發(fā)性AF合并一種心源性栓塞性卒中危險因素的慢性HF患者，如無禁忌癥應(yīng)當(dāng)接受長期抗凝治療IA

應(yīng)個體化地選擇一種抗凝劑IC

對于有永久性/持續(xù)性/陣發(fā)性AF，但沒有其他心源性栓塞性卒中危險因素的慢性HF患者，長如無禁忌癥期抗凝治療是合理的IIaB

對于沒有AF、沒有既往血栓栓塞性事件或心臟栓子來源的慢性HFrEF患者，不推薦抗凝治療III無益B

他汀如僅因HF開處他汀作為輔助治療是無益的III無益A

2013ACCF/AHA指南Omega-3脂肪酸 對HFrEF

或HFpEF患者補充Omega-3多不飽和脂肪酸是合理的IIaB

其他藥物不推薦營養(yǎng)補充作為HFrEF的治療III無益B

除了糾正不足之外，不推薦激素治療HFrEFIII無益C

已知對HFrEF患者有不良影響的藥物可能有害，應(yīng)當(dāng)避免或停用III有害B

不推薦長期使用正性肌力藥物輸入，除了姑息治療外，可能是有害的III有害C

鈣通道阻滯劑不推薦鈣通道阻滯劑作為HFrEF的常規(guī)治療III無益A

2013ACCF/AHA指南推

薦推薦類別證據(jù)水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)已發(fā)表的臨床實踐指南控制收縮壓和舒張壓IB應(yīng)當(dāng)使用利尿劑以緩解由于容量負(fù)荷過重所致癥狀I(lǐng)C對于盡管用了GDMT仍存在心絞痛或可證實的心肌缺血的CAD患者應(yīng)行冠脈血運重建IIaC對于HFpEF患者，應(yīng)根據(jù)已發(fā)表的臨床實踐指南管理AF以改善癥狀性HFIIaC對HFpEF，應(yīng)使用B阻滯劑、ACEI控制高血壓IIaC為降低HFpEF患者的住院率可以考慮用ARBIIbB對HFpEF患者，不推薦營養(yǎng)補充III無益C治療HFpEF的推薦非藥物治療心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implanable

cardioverterdefibrillator，ICD)和CRT-D心臟移植CRTCRT適應(yīng)證Ⅰ類，A級左室射血分?jǐn)?shù)≤35%竇性心律最佳藥物治療后心功能仍為NHYAⅢ級或Ⅳ級QRS波群時限≥120msⅡa類對于房顫患者，如果符合上述條件，也可行CRT治療

ICD適應(yīng)證二級預(yù)防：LVEF≤40%曾有心臟停搏、心室顫動或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速者一級預(yù)防：缺血性心臟?。ㄐ墓：笾辽?0天）或非缺血性心肌病LVEF≤35%長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級預(yù)期生存期超過1年且功能良好2013ACCF/AHA指南：C階段CRT治療適應(yīng)證選擇流程

綠色:I類;

黃色:IIa類橙色:IIb;紅色:III類2013ACCF/AHA指南：

對C階段HF管理裝置治療的推薦

推薦推薦類別證據(jù)水平對MI后至少40天、經(jīng)長期GDMT、LVEF≤35％、NYHAII、III

級、預(yù)期生存>1年的HFrEF患者，推薦ICD治療作為SCD的一級預(yù)防IA對于經(jīng)GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、LBBB伴QRS≥150ms、NYHAII,III級或不臥床IV級的患者，CRT是指征IA(III/IV)B(II級)對于MI后至少40天、經(jīng)GDMT、LVEF≤30％、NYHAI級、預(yù)期其生存>1年的HFrEF患者，推薦ICD治療作為SCD一級預(yù)防IB對于經(jīng)GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS≥150ms、NYHAIII/不臥床IV級的患者，CRT是有用的IIaA對于經(jīng)GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、LBBB伴QRS≥120-149ms、NYHAII、III級或不臥床IV級的患者，CRT是有用的IIaB對于經(jīng)GDMT、LVEF≤35％的AF患者，如果a）患者需要心室起搏或其他方面滿足CRT標(biāo)準(zhǔn)和b）房室結(jié)消融或藥物心率控制將允許CRT近100％心室起搏時，CRT可能是有用的IIaB對于經(jīng)GDMT、LVEF≤35％、擬行一個新裝置植入或更換并預(yù)期需要>40％的心室起搏的患者，CRT可能有用的IIaC對C階段HF管理裝置治療的推薦對于NYHAI、II級、非LBBB圖形伴QRS時限<150ms

的患者，不推薦CRTIIIB對于因合并癥或虛弱限制其以良好功能狀態(tài)生存預(yù)期不足1年的患者，CRT不是指征IIIC推

薦推薦類別證據(jù)水平因液體負(fù)荷過重住院的HF患者，應(yīng)當(dāng)靜脈使用利尿劑治療IB正在接受攀利尿劑治療的HF患者，應(yīng)給予一次大于其長期每天口服劑量的胃腸外劑量，然后應(yīng)連續(xù)地調(diào)整IB在用GDMT因HF加重需住院的HFrEF患者應(yīng)繼續(xù)用GDMT，除非血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有禁忌癥IB在優(yōu)化了容量狀態(tài)和停止了靜脈內(nèi)用藥后，推薦以小劑量開始B阻滯劑治療IB對于因HF住院的患者，推薦預(yù)防血栓栓塞IB在對包括利尿劑在內(nèi)的HF藥物調(diào)整期間，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐IC2013ACCF/AHA住院HF患者的治療推薦2013ACCF/AHA住院HF患者的治療推薦當(dāng)利尿不充分時，采用如下措施是合理的：A）加大靜脈內(nèi)攀利尿劑的劑量；或B）加用第二類利尿劑（如噻嗪類）IIa

BB可以考慮小劑多巴胺輸入與攀利尿劑聯(lián)用以改善利尿IIb

B對顯著容量負(fù)荷過重患者可以考慮超濾IIb

B對有難治性充血癥狀的患者可以考慮超濾IIb

C對于穩(wěn)定的HF患者，作為對利尿治療的一種輔助，可以考慮靜脈內(nèi)用硝酸甘油、硝普鈉或奈西利肽IIb

A對因容量負(fù)荷過重和嚴(yán)重低鈉血癥的患者，可以考慮用血管加壓素拮抗劑IIb

B慢性心衰診治小結(jié)慢性心衰發(fā)病率、死亡率高，重在早期防治。慢性心衰以藥物治療為主ACEI(或ARB)和

受體阻滯劑是治療慢性心衰的基石。必要時可加用利尿劑、醛固酮拮抗劑、地高辛。有選擇的病例應(yīng)用CRT、ICD、CRT-D，有助于改善癥狀、降低猝死。急性心力衰竭的診治

[2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南]急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死

2.血流動力學(xué)障礙

3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

4.心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制

右心室梗死右側(cè)心瓣膜病急性大塊肺栓塞主要是以下3個方面:

很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死。

往往有不同程度的右心室功能障礙，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙。

肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷

增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。

不常見，多為慢性右心衰竭，只有急性加重

時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的藥物治療

（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（二）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）（四）血管擴(kuò)張藥物

(1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克(?)患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）藥物治療

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素(rhBNP)。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。

實際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；

可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。藥物治療

（3）rhBNPVMAC

和

PROACTION

研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d-7d。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）[2012ESC指南]藥物治療

（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加心輸出量和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（2