導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及封管液的選擇

導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥與封管液的選擇01導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥02肝素的藥理作用03封管液的選擇導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥滲透壓<900mOsm/L葡萄糖濃度<10%等滲溶液無(wú)刺激性、非發(fā)泡劑根據(jù)臨床情況選擇不同的靜脈輸液裝置外周

中心

滲透壓>900mOsm/L葡萄糖濃度>10%顯影劑/高滲溶液已知刺激性或發(fā)泡劑腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)化療治療時(shí)間輸液裝置＜1周PVC4-12周＞12周PICC/CVCPICC/CVC/PORTPVC：外周靜脈置管PICC：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管

CVC：中央靜脈置管PORT：輸液港導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥：包括機(jī)械損傷，感染，血栓形成等危害：延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者死亡率，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT)【定義】指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者發(fā)生血流感染，排除其他感染源，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出與血流一致的致病菌【定義】指置管后導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）主要是涉及細(xì)菌在血管內(nèi)導(dǎo)管的定植，最常見(jiàn)是穿刺部位的皮膚菌群定植在導(dǎo)管尖端，并隨之進(jìn)入導(dǎo)管隧道。發(fā)生率高達(dá)2.4%~16%發(fā)病機(jī)制示

意

圖導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）引起感染的病原體種類革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陰性菌金黃色葡萄球菌、MRSA、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、主要次要導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）主要預(yù)防措施手衛(wèi)生手衛(wèi)生程序無(wú)菌操作最大化無(wú)菌屏障…………置管前后預(yù)防插管部位/方法選擇導(dǎo)管維護(hù)沖封管操作：肝素封管（抗感染作用）護(hù)理皮膚護(hù)理輔料更換減少導(dǎo)管留置時(shí)間…………健康教育醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)健康教育…………導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）01輕02中03重置管側(cè)的疼痛、發(fā)紅、腫脹，或伴有局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱等導(dǎo)管功能下降：導(dǎo)管內(nèi)或血管內(nèi)的附壁血栓形成、導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，均導(dǎo)致輸液速度降低，或不會(huì)回抽到血液個(gè)別患者表現(xiàn)為胸痛、咳血、呼吸困難等嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞的癥狀病因及癥狀指靜脈導(dǎo)管置入導(dǎo)致血液在血管內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）血管內(nèi)皮功能：分泌肝素，保障血液正常流動(dòng)分泌肝素正常的血管內(nèi)皮分泌肝素，起抗凝作用外膜層：結(jié)締組織中膜層：平滑肌內(nèi)膜層：內(nèi)皮研究顯示：血管內(nèi)皮受損，易形成血栓導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）血管內(nèi)皮功能：分泌肝素，保障血液正常流動(dòng)易形成血栓的部位：穿刺點(diǎn)、血管內(nèi)壁、導(dǎo)管周圍A、置管穿刺時(shí)——器械性造成穿刺部位的血管內(nèi)皮損傷B、導(dǎo)管留置期間——對(duì)導(dǎo)管所在的血管壁反復(fù)刺激造成血管內(nèi)皮損傷血管導(dǎo)管輸液C、輸注藥物期間——藥物對(duì)血管壁造成刺激引起血管內(nèi)皮損傷留置針PVCPICC導(dǎo)管CVC導(dǎo)管輸液港PORT內(nèi)皮受損血管微環(huán)境被破壞肝素減少凡是靜脈導(dǎo)管輸液，均會(huì)對(duì)血管造成三重影響導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）患者自身?xiàng)l件復(fù)雜，臨床綜合因素較多，血栓風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別不一，發(fā)生率各異血栓形成因素血管損傷手術(shù)外傷靜脈穿刺高滲藥物強(qiáng)酸藥物置管側(cè)活動(dòng)過(guò)度送管速度過(guò)快導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬……血流瘀滯臥床放置導(dǎo)管胸廓出口綜合征腫瘤壓迫穿刺側(cè)活動(dòng)過(guò)少選擇細(xì)小的血管置管選擇型號(hào)過(guò)大的導(dǎo)管……高凝狀態(tài)腫瘤妊娠凝血藥物脫水休克……導(dǎo)管因素患者因素藥物因素醫(yī)源性因素導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）血栓形成因素機(jī)械性損傷、導(dǎo)管大小、導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高凝狀態(tài)、血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、置管側(cè)活動(dòng)過(guò)度高滲藥物強(qiáng)酸藥物責(zé)任心操作技能、操作規(guī)范性導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）血栓類型管內(nèi)血栓少量時(shí)不影響輸液速度多量時(shí)則流速減慢或液體不滴纖維血栓液體滴速正常不易抽出回血掛壁血栓液體滴速減慢易抽出回血纖維蛋白鞘液體不滴或減慢抽不出回血長(zhǎng)滿整個(gè)管腔后穿刺點(diǎn)滲液定義：置管后，在血管內(nèi)、導(dǎo)管內(nèi)部、尖端、周圍形成的血凝塊血管內(nèi)血栓部分堵管（大多數(shù)無(wú)癥狀，易忽略）完全堵管導(dǎo)管內(nèi)血栓的4種形式導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）無(wú)癥狀血栓占一半以上早期識(shí)別困難導(dǎo)管相關(guān)性血栓是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～33%臨床上表現(xiàn)為：有癥狀血栓、無(wú)癥狀血栓據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)癥狀血栓占一半以上血栓形態(tài)與特點(diǎn)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管內(nèi)血栓的長(zhǎng)度是0.2~8.4cm，中位長(zhǎng)度1.3cm血管內(nèi)的血栓無(wú)法直接肉眼觀察，早期識(shí)別困難多普勒超聲是診斷靜脈血栓的首選，但作為預(yù)防性的檢查會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用因此，對(duì)于血栓的判斷識(shí)別目前仍存在較大隱患導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）WBCPlatelets形成纖維蛋白鞘纖維蛋白鞘上端形成血栓、并粘附細(xì)菌導(dǎo)管外壁形成蛋白帶穿刺時(shí)皮膚組織將粘附在導(dǎo)管

導(dǎo)管表面異物（粉塵、纖維）數(shù)秒鐘在導(dǎo)管外壁形成蛋白帶5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導(dǎo)管表面濃度保持一致血小板和白細(xì)胞粘附蛋白帶纖維蛋白鞘形成24小時(shí)形成1mm出現(xiàn)在導(dǎo)管內(nèi)外壁纖維蛋白鞘如一個(gè)袖套或形成血栓形成組織學(xué)上看纖維蛋白和血栓是各自獨(dú)立的組織根據(jù)患者的凝血狀況血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成同樣在導(dǎo)管內(nèi)形成金葡菌易粘附在纖維蛋白鞘數(shù)秒鐘24小時(shí)在數(shù)天內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速形成，并粘附細(xì)菌案例分享導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）CRT預(yù)防措施無(wú)菌操作、動(dòng)作規(guī)范正壓，脈沖式?jīng)_、封管預(yù)防性抗凝治療，使用肝素鈉封管注射液封管肢體保暖，適當(dāng)活動(dòng)血栓和感染是互為因果的共生關(guān)系血管穿刺增加了血栓形成的概率血栓蛋白將增加菌落（葡萄糖球菌和念珠菌等）種植粘附在導(dǎo)管壁上從而導(dǎo)致相關(guān)性感染血液高凝狀態(tài)會(huì)增加血栓和感染的發(fā)生概率血栓（導(dǎo)管相關(guān)性血栓）感染（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）互為因果血

液

高

凝

狀

態(tài)促

進(jìn)促

進(jìn)“預(yù)防”是防止導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的最有效方式所有血管內(nèi)置入導(dǎo)管穿刺皮膚破壞血管內(nèi)膜導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性血栓）（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）危害局部癥狀：置管部位的紅腫熱痛全身反應(yīng)：發(fā)熱、血管阻塞、肺栓塞延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用重新置換導(dǎo)管增加醫(yī)護(hù)工作量增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)肝素的藥理作用格爾通?——肝素鈉封管注射液國(guó)內(nèi)首個(gè)單劑量獨(dú)立包裝的肝素鈉封管液專業(yè)制劑單劑量小包裝，告別手工配置滅菌制劑，減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)常溫保存，有效期兩年預(yù)防血栓，防止堵管延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間封管液專業(yè)制劑，合法合規(guī)國(guó)家乙類醫(yī)保（2020年）產(chǎn)品簡(jiǎn)介【藥品名】肝素鈉封管注射液【規(guī)格】5ml：50單位【適應(yīng)癥】用于維持靜脈內(nèi)注射裝置（如留置針、導(dǎo)管）的管腔通暢，可于靜脈內(nèi)放置注射裝置后、每次用藥后以及每次采血后使用本品產(chǎn)品特點(diǎn)例如：腫瘤：血栓風(fēng)險(xiǎn)是正常人7倍老年人長(zhǎng)期臥床外科手術(shù)肥胖高血脂呼吸疾病高凝患者首選肝素具有雙重藥理作用：抗凝、抗感染（針對(duì)高凝患者，臨床可使用適當(dāng)濃度肝素鈉封管液）XIaXIIaIXaVIIa-III組織因子途徑抑制物抗凝血酶IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白Xa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)肝素妨礙文獻(xiàn)顯示：1、外源性肝素通過(guò)抑制細(xì)菌對(duì)宿主的黏附而阻止感染的發(fā)生【1】2、肝素具有選擇抑制病原菌黏附HT-29細(xì)胞和黏液層的能力，其作用機(jī)制主要是外源肝素競(jìng)爭(zhēng)或封閉細(xì)菌黏附結(jié)構(gòu)【2】3、表皮葡萄球菌除可以黏附于細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素，也可以黏附于纖維粘連蛋白，而肝素對(duì)這兩種形式的黏附均有明顯的抑制作用【3】4、肝素能夠阻斷金黃色葡萄球菌與血漿蛋白的粘附【4】抗凝作用抗感染作用[1]丁俊,肝素作用的研究進(jìn)展.臨床合理用藥,2010,3(12)[2]段榮帥,肝素對(duì)腸道菌及腸道菌群的作用與機(jī)制,山東大學(xué),2013,5[3]段榮帥,肝素的抗感染作用,中國(guó)生化藥物雜志,2009,30(4)[4]鄭勝,肝素對(duì)金黃色葡萄球菌與血漿蛋白間粘附的阻斷作用,東北電力大學(xué)學(xué)報(bào),2013,4(33)有效降低“導(dǎo)管相關(guān)性血栓”發(fā)生率有效降低“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”發(fā)生率肝素封管注射液的臨床應(yīng)用有血栓風(fēng)險(xiǎn)因素的成人及兒童患者（血栓形成三要素：血管損傷、血流瘀滯、血液高凝）（易患血栓風(fēng)險(xiǎn)因素：腫瘤、老年人、長(zhǎng)期臥床、高血脂等……）留置針PVCPICCCVC輸液港PORT（治療期）適用靜脈輸液裝置適用人群每次輸液后，遵循SASH輸液原則，最后一步使用“肝素鈉封管液”進(jìn)行正壓封管操作適應(yīng)癥SASH生理鹽水沖管輸注藥物生理鹽水沖管肝素鈉液封管肝素封管注射液的用法用量輸液裝置封管液用量PVC3~5ml/次PICC5~10ml/次CVCPORT封管液用量：應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積臨床用量12~24小時(shí)封管一次肝素鈉封管注射液安全性高，體內(nèi)半衰期僅10分鐘用于防治血栓形成或栓塞性疾病深部皮下，靜脈注射或滴注全身性抗凝治療劑量為每天20000U～40000U肝素鈉封管注射液，發(fā)揮抗凝血、抗感染作用，預(yù)防堵管，延長(zhǎng)留置時(shí)間。屬局部用藥，大部分藥液滯留在導(dǎo)管內(nèi)封管劑量為每次50U~100U，遠(yuǎn)低于全身性抗凝劑量全身用藥——抗凝治療“肝素鈉注射液”說(shuō)明書“肝素鈉封管注射液”說(shuō)明書靜脈注射每日劑量：2萬(wàn)~4萬(wàn)單位推算本產(chǎn)品劑量50U/次的體內(nèi)半衰期約為：10分鐘使用極低濃度的肝素鈉封管液，入血后很快被代謝，不會(huì)出現(xiàn)高濃度肝素過(guò)量時(shí)引起的出血現(xiàn)象局部用藥——封管液肝素鈉封管注射液安全性高，無(wú)需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)“肝素引起的血小板減少癥發(fā)生率很低，不建議使用時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)”美國(guó)INS指南《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》“凝血功能障礙的患者，使用肝素進(jìn)行PICC沖封管是安全可行的”2017年文獻(xiàn)《肝素預(yù)防腫瘤患者PICC堵管的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》封管液的選擇預(yù)防血栓和感染：規(guī)范沖封管ACL是由林恩.哈達(dá)維提出的導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)林恩.哈達(dá)維曾擔(dān)任美國(guó)血管通路學(xué)會(huì)主席，目前為美國(guó)INS學(xué)會(huì)高級(jí)及《美國(guó)INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》編委AAccess導(dǎo)管功能評(píng)估CClear沖管LLock封管ACL是導(dǎo)管維護(hù)的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)沖封管遵循的原則保持管道通暢減少藥物之間的配伍禁忌防止血液回流目的步驟生理鹽水沖管藥物注射生理鹽水沖管SASH肝素鈉液封管封管方式護(hù)理指南/共識(shí)/教材推薦：封管采用10~100U/ml肝素鈉液2011年《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2013年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2009年《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》指南/共識(shí)教材2014年《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》2018年《靜脈輸液治療專科護(hù)士培訓(xùn)教材》2016年美國(guó)INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》2019年《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》封管方式原則沖、封管遵循SASH原則封管濃度封管時(shí)使用10～100U/ml肝素鹽水封管方式脈沖式?jīng)_管，正壓封管封管用量封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積封管方式輸液港用100U/ml，PICC及CVC可用0~10U/ml留置針沒(méi)有提及，可根據(jù)患者臨床情況選擇肝素封管液封管方式2018年靜療培訓(xùn)教材提到：封管時(shí)，提倡使用單劑量包裝的“肝素鈉封管注射液”封管方式2021年3月30日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》里指出：外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用不含防腐劑的生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。資料表明：肝素封管效果優(yōu)于生理鹽水Meta分析（留置針）1.李善玲,楊新麗.薈萃分析老年靜脈留置針不同封管液的效果[J].上海護(hù)理.2014.14(1):12-152.楊佳,王梅林,許紅梅,等.肝素鈉封管液預(yù)防靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥效果的Meta分析[J]2017.3(4):293-297循證證據(jù)1：與生理鹽水相比，肝素可以有效降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥文獻(xiàn)1：與生理鹽水對(duì)比，肝素有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，且未見(jiàn)任何不良反應(yīng)文獻(xiàn)2：與生理鹽水對(duì)比，肝素有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及血栓，且沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)循證證據(jù)2：肝素封管效果優(yōu)于生理鹽水Meta分析（留置針、PICC）：預(yù)防血栓形成，堵管率低臨床上應(yīng)避免用使用手工配置的肝素鈉封管液肝素鹽水配制：以一支肝素濃度為2ml:12500單位的肝素鈉注射液計(jì)算配制方式：100U/ml——1.6ml肝素加到100ml生理鹽水中

50U/ml——0.8ml肝素加到100ml生理鹽水中

10U/ml——0.16ml肝素加到100ml生理鹽水中(0.4ml肝素加到250ml生理鹽水中)臨床上應(yīng)避免用使用手工配置的肝素鈉封管液手工配置肝素必須2小時(shí)內(nèi)使用完，主要參照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)W/S510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》里第7.7.2條規(guī)定：抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h。臨床上應(yīng)避免用使用手工配置的肝素鈉封管液苯酚（Phenol）是一種有機(jī)化合物，化學(xué)式為C6H5OH，是具有特殊氣味的無(wú)色針狀晶體，有毒，是生產(chǎn)某些樹(shù)脂、殺菌劑、防腐劑以及藥物（如阿司匹林）的重要原料。臨床上應(yīng)避免用使用手工配置的肝素鈉封管液臨床上應(yīng)避免用使用手工配置的肝素鈉封管液風(fēng)險(xiǎn)案例2004年6月發(fā)生輸液反應(yīng)9人次(11例次)。經(jīng)調(diào)查顯示，是由使用同一袋保存在冰箱內(nèi)24h，反復(fù)多次使用的稀釋肝素溶液導(dǎo)致陰溝腸桿菌感染導(dǎo)致輸液反應(yīng)2007年7月發(fā)生3例輸液反應(yīng)，經(jīng)調(diào)查，是由一袋配置后24小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次使用的稀釋肝素鈉封管液所引起表皮葡萄球菌感染所致導(dǎo)致輸液反應(yīng)2008年2月發(fā)生11例次洋蔥伯克霍爾德菌（BC）引起的血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染，感染原因是使用同一袋無(wú)開(kāi)啟日期和使用時(shí)間的肝素鈉封管液引起導(dǎo)管相關(guān)性感染2002年，日本，手工配制肝素鹽水引起12例嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)感染（CRBSI），7例死亡引起死亡手工配置肝素液出現(xiàn)感染甚至是死亡的風(fēng)險(xiǎn)臨床上應(yīng)避免用使用手工配置的肝素鈉封管液多人共用一瓶藥物存在感染風(fēng)險(xiǎn)新聞回放：2017年12月16日韓國(guó)某醫(yī)院4名新生兒死亡是由多名新生兒使用同一瓶脂肪乳劑引起的脂肪乳劑在配藥過(guò)程中受到弗氏檸檬酸桿菌污染該違規(guī)注射是建院25年以來(lái)的慣例，一直沿襲的工作習(xí)慣未必是符合規(guī)范的防范措施遵循一瓶藥水只注射一人的規(guī)定，一人一針一管一用盡可能使用單劑量注射用藥品避免共用麻醉劑、共用肝素溶液封管、共用眼內(nèi)抗生素注射劑等近期接連發(fā)生的醫(yī)院嚴(yán)重院內(nèi)感染事件，為醫(yī)院敲響了警鐘。2019年5月11日，廣東省衛(wèi)健委剛剛處置了順德第一人民醫(yī)院一起造成5名新生兒死亡的嚴(yán)重醫(yī)療事故。這起事故是因“醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)缺失，未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染等問(wèn)題”造成。涉事的醫(yī)院負(fù)責(zé)人被免職，國(guó)家衛(wèi)健委在隨后的視頻會(huì)議中，更是宣布撤銷順德涉事醫(yī)院三甲醫(yī)院的資格。2019年5月26日，江蘇東臺(tái)人民醫(yī)院血透患者感染丙肝的事件，東臺(tái)市政府發(fā)布了通告，診斷確認(rèn)丙肝病毒感染69例，“這是一起因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位等原因造成的院內(nèi)感染事件?！蹦壳搬t(yī)院負(fù)責(zé)人已被免職處理，并要求涉事醫(yī)院整改。2017年2月，山東青島城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院曾發(fā)生過(guò)一起違反操作規(guī)程導(dǎo)致的嚴(yán)重感染事件，9名患者在血