心源性休克課件

心源性休克

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科柳俊醫(yī)學(xué)課件園醫(yī)學(xué)課件園休克一、定義：

是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過程。醫(yī)學(xué)課件園二、病因：

1、失血（液）2、創(chuàng)傷3、燒傷4、感染

5、心臟疾病6、過敏7、神經(jīng)中樞抑制三、分類：

1、病因?qū)W分類：

2、發(fā)病學(xué)分類：（1）血容量是否有丟失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障礙？醫(yī)學(xué)課件園將某一臟器的微循環(huán)移于顯微鏡下觀察：動(dòng)脈端靜脈端醫(yī)學(xué)課件園心源性休克

心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。醫(yī)學(xué)課件園

一、病因

1．心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等。

2．心室射血障礙：大面積肺梗、急性瓣膜病變。

3．心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過速，心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位性病變等。醫(yī)學(xué)課件園

4．混合型：即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上原因。

5．心臟直視手術(shù)后低排量綜合征。廣義的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。臨床最常見。

醫(yī)學(xué)課件園二、臨床表現(xiàn)：

1、血壓低；

2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各臟器供血不足的表現(xiàn)；

3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)課件園（一）休克早期

1．癥狀：煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）。

2．體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。

3．心臟病的癥狀及體征。

醫(yī)學(xué)課件園（二）休克（中）期

1．癥狀：口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。

2．體征：神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速，

SBP

80mmHg以下，脈壓

20mmHg。

3．心臟病的癥狀及體征。

醫(yī)學(xué)課件園（三）休克晚期

1．癥狀：

DIC時(shí)可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓塞癥狀，如腎絞痛等。

2．體征：全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實(shí)變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常，腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。

3．心臟病的癥狀及體征。

醫(yī)學(xué)課件園三、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查

AMI并心源性休克時(shí)，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查如下：

1．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：

心臟指數(shù)（CI）

2.0L/m2/min；肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

2.4kPa（18mmHg）；

中心靜脈壓（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）；總外周血管阻力（TPR/SVR）

1400dyn.s.cm-5。心輸出量（CO）、每搏量（SV）、右房壓（RAP）

肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、收縮壓（SBP）、

平均動(dòng)脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）醫(yī)學(xué)課件園2．血常規(guī)：

HB、HCT(紅細(xì)胞比容)提示血液濃縮，WBC

；

DIC時(shí)，Pt

，CT、BT延長。3．尿常規(guī)和腎功能檢查：尿：各種管型，比重初期增高；后期低而固定(1.010～1.012)；血：BUN、Cr。4．血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯貉狽a+

，少尿時(shí)血K+

；代酸、呼酸，血乳酸濃度

；

PaO2和SaO2

，PaCO2

。

醫(yī)學(xué)課件園

5．血清酶學(xué)檢查：

CK（CK—MB）、GOT和LDH

晚期肝受損時(shí)GPT

及相應(yīng)肝功試驗(yàn)異常。

6．DIC的有關(guān)檢查：血小板進(jìn)行性

，凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原

，3P試驗(yàn)陽性等。

7．其他檢查：（視病情、單位條件而定）血液流變學(xué)、微循環(huán)灌注情況、動(dòng)脈內(nèi)插管血壓監(jiān)測、心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素等檢查。

醫(yī)學(xué)課件園四、鑒別診斷

1．與其他原因休克如低血容量性、血管擴(kuò)張性休克作鑒別；

2．與其他類似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別，如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等；

3．與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別（參考“急性心肌梗死”節(jié)）。

醫(yī)學(xué)課件園五、急性心肌梗死并心源性休克診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：

1．血壓下降：（1）原血壓正常者，收縮壓

10.7kPa（80mmHg），

舒張壓<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血壓者，收縮壓

12.0kPa

（90mmHg），

（持續(xù)半小時(shí)以上）；或從原水平降低30%以上；

或血壓下降10.7kPa(80mmHg)。

醫(yī)學(xué)課件園

2．周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：

(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，

(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺，

(3)脈搏快而細(xì)，

(4)尿量

20ml/h或

400ml/d，

(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)課件園

3．血流動(dòng)力學(xué)改變（有條件的單位）：（1）心臟指數(shù)（CI）

2.0L/min/m2

（2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

2.4kPa（18mmHg）

（3）中心靜脈壓（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）（4）總外周血管阻力（TPR）

1400dyn.s.cm-5

4．排除其他原因所致血壓下降：

如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。

醫(yī)學(xué)課件園六、治療（一）急性心梗并心源性休克，基本治療原則包括：

1、一般處理：體位、保暖、吸O2、止痛、建立靜脈通路，各種監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓、體溫、SaO2等），尿量觀察。

2、補(bǔ)充血容量，之后視情況使用血管活性藥物。

3、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。醫(yī)學(xué)課件園4、原發(fā)?。毙孕募」Ｋ溃┑闹委煟簩?duì)急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或緊急經(jīng)皮冠脈成形術(shù)和支架術(shù)（PTCA+Sten）、和/

或緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）等治療。有條件者采用機(jī)械性輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）等。5、對(duì)癥治療和加強(qiáng)支持療法。6、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。

醫(yī)學(xué)課件園（二）具體措施如下：

1．絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測，建立靜脈通道。

2．止痛：嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg，皮下或靜脈（劑量酌減）注射，必要時(shí)2～4h后再重新注射。心動(dòng)過緩和呼吸抑制者禁用。

3．吸氧：氧濃度21%～40%，可用鼻管、面罩、插管等方式。

醫(yī)學(xué)課件園

4．?dāng)U容療法：（1）原因：

1、休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20%AMI患者因嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血容量不足；

2、心肌梗死時(shí)室壁逆相運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致CO、CI下降，即便使血容量輕度超負(fù)荷也將給患者帶來益處（PCWP

18mmHg為適宜）；

醫(yī)學(xué)課件園（2）液體選擇：膠體和晶體液并用

1、首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，q.d，

2、無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液,3、再之后可選用5%～10%GS液。

醫(yī)學(xué)課件園（3）具體方法：

1、頭20min輸入100ml，

2、觀察CVP升高

2cmH2O、PCWP不超過20mmHg或增加值不超過7mmHg時(shí)，可繼續(xù)擴(kuò)容或補(bǔ)液的總量達(dá)500～750ml。醫(yī)學(xué)課件園1、不足指標(biāo)：

癥狀及體征：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢濕冷、脈細(xì)而速，

血壓

80mmHg、脈壓

20mmHg、休克指數(shù)（脈率/血壓）

1.0，

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP

8cmH2O。

（4）效果判斷：醫(yī)學(xué)課件園2、補(bǔ)足指標(biāo)：

癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快，

血壓

90mmHg、脈壓

30mmHg、休克指數(shù)

0.8，

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP8～12cmH2O，

PCWP

18～20mmHg。

急性心肌梗死并心源性休克者，24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500～2000ml。

醫(yī)學(xué)課件園

5．血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用：（1）血管活性藥物使用原則

先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用，

及時(shí)糾正酸中毒才能發(fā)揮作用，

劑量要適宜，

使血壓和脈壓維持在合適水平，

使用血管擴(kuò)張劑，血壓一過性下降時(shí)，可適當(dāng)加用血管收縮劑。

同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施。

醫(yī)學(xué)課件園（2）血管活性藥物的選擇

1）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：

類型

動(dòng)脈擴(kuò)張劑

靜脈擴(kuò)張劑

動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑作用

代表藥

用法主要減輕后負(fù)荷酚妥拉明苯芐胺、CCB、哌唑嗪、肼苯噠嗪Regitine5mgiv，0.1-0.3mg/mindrip主要減輕前負(fù)荷硝酸酯類硝酸甘油（NG）消心痛等NG25-50mgdrip（+500ml），25-400

g/min前后負(fù)荷均減輕硝普鈉（SNP）開搏通、悅寧定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200

g/min醫(yī)學(xué)課件園2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用：

<1>多巴胺（Dopamine）：

以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。

<2>間羥胺（阿拉明，Aramine）：

以20-200mg+500ml液體靜滴。常與多巴胺合用，按1

2（D

A）比例混合用藥。

<3>去甲腎上腺素（Nor-Ad）：

以1-8mg+500ml液體靜滴。僅適用于

血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，

外周阻力減低性休克者。醫(yī)學(xué)課件園（3）正性肌力藥物：

1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：

以120-240mg+500ml液體靜滴。以2-5g/kg/min

速度開始，漸增至5-10

g/kg/min，視病情調(diào)整劑量和速度。

2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）：

前者用50-100mg靜滴或靜注，后者用5-10mg靜滴或靜注。

3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg靜注。

醫(yī)學(xué)課件園

6．腎上腺皮質(zhì)激素：其在休克中的使用目前仍有爭議。

7．保護(hù)心肌的藥物：（1）磷酸果糖（FDP）等藥