腰叢和坐骨神經阻滯課件

神經刺激器引導

腰叢和坐骨神經阻滯為什么需要腰叢+坐骨神經阻滯與腰麻和硬膜外麻醉相比時間更長止血帶反應輕微或缺如無尿潴留實施抗凝治療的病人相對安全下肢的神經解剖腰叢：T12（50%）,L1~46個終末支3個支配下肢股神經L2~4股外側皮神經L2~3閉孔神經L2~4另外3個終末支髂腹下神經T12,L1髂腹股溝神經L1生殖股神經L1~2坐骨神經L4~S3臀神經L4~S2脛神經L4~S3腓神經L4~S3深支和淺支腓腸成分股后側成分股后皮神經下肢的神經解剖（前面和側面觀）下肢淺表神經支配腰叢阻滯的適應證Thetechniquemustbecombinedwithasciaticblockforanesthesiaoftheentirelowerextremity.Apsoascompartmentblockisoftenusedtoprovidepostoperativeanalgesiaforpatientsundergoingmajorkneeandhipsurgery腰叢阻滯的方法腹股溝股動脈旁（3in1）阻滯（神話）腰大肌間隙腰叢阻滯（后路腰叢阻滯）腰大肌間隙阻滯腰大肌腰方肌腰叢髂后上嵴脊突體位與定位相關的解剖標志髂后上嵴L4橫突腰叢進針點定位：Winnie法腰叢進針點定位：Capdevila法目標肌肉：股四頭肌收縮，髕骨上抬腰大肌間隙入路腰叢阻滯視頻采用Capdevila法神經刺激器設置1mA1Hz0.1ms垂直進針，直達橫突退針至皮下，向頭側或尾側5度，避開橫突直至獲得股四頭肌收縮，髕骨上抬將電流減至0.32mA注藥30ml股四頭肌收縮，髕骨上抬肌肉反應和阻滯成功率理想的肌肉反應股四頭肌收縮：髕骨上抬不理想的肌肉反應大腿內收肌群：恥骨肌、長收肌刺激了閉孔神經，針方向太偏內側縫匠肌大腿后側肌群收縮刺激了腰骶干，針方向偏內側和尾側后路局麻藥的擴散腰叢阻滯的體表感覺范圍腰叢阻滯后涉及的肌肉腰叢阻滯的骨和關節(jié)的感覺后路腰叢阻滯的并發(fā)癥神經損傷（及其罕見）誤注入血管內CNS毒性蛛網膜下腔或硬膜外誤注血腫形成腹腔內臟器損傷（如腎包膜下血腫等）注射后疼痛腰椎旁肌肉痙攣后路腰叢阻滯的并發(fā)癥后路腰叢阻滯的禁忌證絕對禁忌證注射部位感染注射部位血腫抗凝治療中注藥遠端的神經有病變相對禁忌證穩(wěn)定全身神經系統(tǒng)病變出血體質局部神經損傷尤其是難以區(qū)別責任時對側神經麻痹坐骨神經阻滯坐骨神經解剖（側面觀）在盆腔內起于骶叢，大多以單干形式出梨狀肌下孔，經臀大肌深面下行進入股后部，于大收肌和股二頭肌長頭之間下降至膕窩上角骶叢：1.股后皮神經2.坐骨神經下肢淺表神經支配坐骨神經阻滯的適應證外科手術坐骨神經支配區(qū)域的淺表手術聯(lián)合腰叢阻滯髖關節(jié)手術（加L1~2椎旁阻滯）下肢其他手術股骨膝關節(jié)脛腓骨足部坐骨神經阻滯的禁忌證絕對禁忌證注射部位感染或血腫抗凝治療中注射部位遠端神經損傷相對禁忌證出血傾向穩(wěn)定的中樞神經系統(tǒng)疾病局部神經損傷坐骨神經阻滯的方法骶骨旁入路（ParasacralApproach）Labat入路（經典后入路，PosteriorApproach）前入路（AnteriorApproach）側方入路（LateralApproach）臀下入路（SubglutealApproach）腘窩入路（PoplitealApproach）骶骨旁入路

（Parasacralapproach）體位側臥位，髖部屈曲45

，膝部屈曲70骶骨旁入路的穿刺點髂后上嵴坐骨結節(jié)髂后上嵴下6cm骶骨旁入路的視頻側臥位，髖部屈曲45°，膝部屈曲70°，或同硬膜外阻滯體位進針深度6~8cm腓神經或脛神經反應劑量：30ml接觸到骨質：向尾端和外側臀肌收縮表示針尖太淺穿刺針碰到髂骨穿刺針碰到骶骨，退針后向下，向外僅僅臀部肌肉收縮說明針尖偏淺誘發(fā)出臀部肌肉收縮，繼續(xù)向前如果仍然沒有運動反應，并碰到骨質退針至皮下，重新定位：向下，向外坐骨神經刺激后的運動反應骶骨旁入路：局麻藥的擴散坐骨神經阻滯的體表范圍坐骨神經支配的肌肉坐骨神經支配的骨骼坐骨神經支配的關節(jié)感覺后路（Labatapproach）體位側臥位，髖部屈曲45

，膝部屈曲70Labat入路的解剖標志髂后上嵴骶裂孔股骨大轉子后路阻滯的穿刺點后路坐骨神經阻滯體位同骶骨旁入路進針深度：5~8cm陽性刺激反應：脛神經和腓神經局麻藥：20~40ml接觸到骨質：往大轉子和骶裂孔連線方向糾正穿刺方向出現臀肌收縮：繼續(xù)進針直至引出典型的反應如果沒有獲得運動反應或遇到骨質退針至皮下，沿著輔助線方向繼續(xù)尋找臀部肌肉收縮應繼續(xù)進針單點注射效果足矣！前路（Anteriorapproach）三種入路阻滯坐骨神經范圍的比較前路坐骨神經阻滯的解剖前路的優(yōu)點：無需改變體位患者平臥，大腿取中立位前路阻滯的解剖標志髂前上棘、恥骨結節(jié)、腹股溝韌帶和股骨大轉子BeckTechnique從BECK

到CHELLY垂直進針，直至誘發(fā)出坐骨神經反應如果進針過程獲得股四頭肌的收縮既有可能是直接刺激股四頭肌，也可能是刺激股神經的反應。如何鑒別呢？如果是股神經反應，則退針后改向外側如果股骨小轉子阻擋進針線路……將大腿內旋，以避開股骨小轉子如果大腿過于內旋，股骨擋住坐骨神經外旋大腿，暴露出坐骨神經前路坐骨神經操作視頻采用Chelly法定點神經刺激器設置同前垂直進針，直至獲得坐骨神經運動反應進針過程遇到股四頭肌收縮將電流量降至0.3mA如果抽搐消失，繼續(xù)進針如果抽搐依舊，則退針至皮下