腎內(nèi)科教學(xué)查房課件

教學(xué)查房20140814腎內(nèi)科1可編輯課件PPT病歷要點主訴泡沫尿2年，乏力1周2可編輯課件PPT現(xiàn)病史3可編輯課件PPT查體T:36.5°C，P:79次/分，R：20次/分，BP126/67mmHg，神志清楚，貧血貌，顏面部無浮腫，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率79次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，未及腹塊，肝脾肋下未及，雙腎叩擊痛（-），四肢肌張力正常，肌力V級，雙下肢I(xiàn)I度水腫。4可編輯課件PPT既往7月9號第一次入我院治療7月9號主訴：泡沫尿2年，胸悶氣促伴雙下肢浮腫1周。（7.9）心超：1.左心增大2.二、三尖瓣中量反流3.肺動脈壓稍增高4.左室收縮功能略下降（EF50%）；心電圖示：竇性心動過速（109次/分）雙下肢I(xiàn)I°浮腫，右側(cè)明顯浮腫分四度：一度：踝以下，二度：膝以下。三度：股以下。四度：全身浮腫。

5可編輯課件PPT實驗室及特殊檢查項目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)（K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、動脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。檢查腎小球濾過功能的主要方法有：檢測血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法測GFR等。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/[72×Scr(mg/dl)]或Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]內(nèi)生肌酐清楚率計算過程中應(yīng)注意肌酐的單位女性按計算結(jié)果×0.85。6可編輯課件PPT（8.6）血常規(guī)：網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)1.42%白細(xì)胞計數(shù)4.17x109/L中性粒細(xì)胞百分比64.5%嗜酸性細(xì)胞百分比4.1%嗜堿性細(xì)胞百分比0.2%單核細(xì)胞百分比6.5%淋巴細(xì)胞百分比24.5%淋巴細(xì)胞數(shù)1.02x109/L中性粒細(xì)胞2.69x109/L嗜酸性細(xì)胞0.17x109/L嗜堿性細(xì)胞0.01x109/L單核細(xì)胞0.27x109/L血紅蛋白(HGB)74↓g/L

紅細(xì)胞計數(shù)2.65↓x1012/L紅細(xì)胞比積(Hct)22.3↓%

平均紅細(xì)胞體積84.2fL紅細(xì)胞血紅蛋白含量27.9pg紅細(xì)胞血紅蛋白濃度332g/L血小板計數(shù)308x109/L血小板比積0.30↑%血小板體積分布寬度11.1↓%血沉120↑mm/h

7可編輯課件PPT血生化：前白蛋白234mg/l血游離脂肪酸0.12mmol/L尿素(UREA)45.57↑mmol/L

肌酐(CREA)749↑umol/l

尿酸(UA)806↑umol/l胱抑素C8.69↑mg/L同型半胱氨酸38.3↑umol/l血清鐵測定4.3↓umol/l總鐵結(jié)合力45.34↓umol/l

鉀(K)4.54mmol/l鈉(NA)137.4mmol/l氯(CL)100.1mmol/l鈣(CA)1.93↓mmol/L鎂（MG）1.00mmol/L磷2.10↑mmol/l

二氧化碳結(jié)合率20↓mmol/L總膽固醇(CHOL)3.08↓mmol/L甘油三酯0.98mmol/l脂旦白a182mg/L載脂蛋白E38.83mg/L載脂蛋白AI(APOA)1.18↓g/l載脂蛋白B(APOB)0.51↓g/l載脂旦白A/B2.3高密度脂蛋白(HDL)1.05↓mmol/L低密度脂蛋白LDL1.50mmol/L總膽紅素(TBIL)4.6umol/L結(jié)合膽紅素(DBIL)1.5umol/l8可編輯課件PPT血氣分析FCOHB1.60%FHHB3.00%FMETHB0.30%FO2HB95.10↓%紅細(xì)胞比積(Hct)18.0↓%

pH7.36↓總血紅蛋白thb6.20g/dlPCO240.70mmHgPO2105.40↑mmHgHCO3std22.4mmol/LHCO3act22.7mmol/LBEecf-2.70mmol/LBE-2.50mmol/LctCO223.9↓mmol/LO2sat96.90%cTO28.5ml/dL陰離子間隙Aniongap15.9mmol/L

9可編輯課件PPT尿檢24h尿蛋白定量4774.9↑mg/24h

尿蛋白濃度3673.0mg/L尿量1300.0mlpH7.0比重1.010紅細(xì)胞計數(shù)88.0↑/uL紅細(xì)胞計數(shù)15↑/HP

白細(xì)胞計數(shù)4.8/uL白細(xì)胞計數(shù)1/HP上皮細(xì)胞計數(shù)1.8/uL上皮細(xì)胞計數(shù)0.31/HP管型計數(shù)0.27/uL紅細(xì)胞形態(tài)信息混合性尿a1微球蛋白103.00↑mg/L尿IgG281.00↑mg/L尿微量白蛋白780.00↑mg/L尿B2微球蛋白4.09↑ug/ml尿轉(zhuǎn)鐵蛋白47.20↑mg/L10可編輯課件PPTa1微球蛋白存在于血液中，由腎小球濾過，但由腎小管重吸收回血液，尿中升高是腎小管重吸收功能損傷的指標(biāo)，提示腎盂腎炎、抗生素、藥物損傷的趨向。尿中IgG升高,與腎小球破壞程度正相關(guān)。尿微量白蛋白是腎臟損傷早期敏感指標(biāo),反應(yīng)腎小球濾過屏障功能。尿B2微球蛋白升高表示腎小管重吸收功能明顯受損尿轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測的臨床意義:是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一,主要反映腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損.11可編輯課件PPT影像學(xué)檢查胸部正位CT：右下肺野可疑結(jié)節(jié)影（直徑約1.8cm）；左心室增大

12可編輯課件PPT頸動脈、椎動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜毛糙伴右側(cè)頸總動脈分叉處低回聲斑塊形成，雙側(cè)椎動脈內(nèi)膜毛糙。下肢動、靜脈超聲：雙側(cè)下肢動脈內(nèi)膜毛糙，雙側(cè)下肢深靜脈血流尚通暢。心臟超聲：主動脈瓣輕度鈣化伴少量反流，二尖瓣少量反流，肺動脈收縮壓增高伴三尖瓣輕度反流，肺動脈瓣少量反流。13可編輯課件PPT腎和腎盂CT平掃：1.雙腎皮質(zhì)變薄。2.附見：兩側(cè)少量胸水。肝膽胰脾腎彩色超聲：肝回聲增粗雙腎符合慢性腎病聲像。14可編輯課件PPT診斷是否腎衰竭？腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實驗室指標(biāo)腎小球率過濾7.6ml/min肌酐(CREA)749umol/l血紅蛋白(HGB)74↓g/L

紅細(xì)胞計數(shù)2.65↓x1012/L紅細(xì)胞比積(Hct)22.3↓%15可編輯課件PPT急性、慢性或慢性急發(fā)？急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）：指由多種病因引起的腎功能快速下降出現(xiàn)的臨床綜合征。慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）：為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，它是以代謝產(chǎn)物瀦留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。16可編輯課件PPT基礎(chǔ)疾??？有無可逆因素？2年前無明顯誘因的泡沫尿？(1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最為常見。(2)泌尿道梗阻：以尿路結(jié)石最為常見。(3)血壓增高：這是慢性腎衰竭最常見的癥狀，但持續(xù)過高的血壓會影響腎功能。降壓治療可以不同程度的改善腎功能。(4)不恰當(dāng)?shù)氖褂媚I毒性藥物：如氨基糖式類抗生素、非類固醇性抗炎藥等。(5)細(xì)胞外液丟失：如惡心嘔吐、腹瀉、過度利尿及水分?jǐn)z入不足等。(6)飲食不當(dāng)：如進(jìn)食過量蛋白質(zhì)。(7)過度勞累。(8)電解質(zhì)紊亂：如低鈣、低鉀或高鉀。(9)原發(fā)病：如狼瘡性腎炎經(jīng)過適當(dāng)治療，腎功能可以改善或逆轉(zhuǎn)。(10)藥物過敏17可編輯課件PPT慢性腎衰竭進(jìn)展危險因素糖尿病高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙……貧血高脂血癥高同型半胱氨酸血癥高齡營養(yǎng)不良尿毒癥毒素蓄積（甲基胍、甲狀旁腺素、酚類等）危險因素病程進(jìn)展中起一定作用18可編輯課件PPT慢性腎功能衰竭定義慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD)。19可編輯課件PPT分期特征GFR[ml/（min·1.73m2）]防治目標(biāo)-措施1GFR正?；蛏摺?0CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60～89評估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD(心血管病)風(fēng)險3aGFR輕到中度降低45～593bGFR中到重度降低30～44延緩CKD進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15～29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD＜15或透析如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療慢性腎臟?。–KD）分期及建議20可編輯課件PPT慢性腎衰竭(CRF)分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～80％正常無癥狀氮質(zhì)血癥期25％～50％<450μmol/L癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％～25％450~707μmol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期<10％>707μmol/L臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著21可編輯課件PPT初步診斷1、慢性腎功能衰竭(腎功能衰竭期)2、慢性腎臟病5期(Ccr7.6ml/min)3、高血壓（？）腎性高血壓還是原發(fā)性高血壓？22可編輯課件PPT

腎性高血壓可分為腎實質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓？其中腎質(zhì)性高血壓，在病史不典型時，與原發(fā)性高血壓的鑒別有一定的困難，這時需做腎穿以明確診斷。23可編輯課件PPT

腎實質(zhì)性高血壓：這類患者多有腎臟病病史，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征及慢性腎盂腎炎等。

原發(fā)性高血壓：一般年齡較大，或有原發(fā)性高血壓家族史，先有高血壓，以后才有腎損害。如蛋白尿、腎功能不全等。

腎血管性高血壓：多見于30歲以下，或55歲以上，突然發(fā)生惡性高血壓，或以往有高血壓史，突然轉(zhuǎn)為惡性高血壓者。并應(yīng)注意病史中有否腰部外傷，腰背部或脅腹部劇痛，腹痛等病史。體檢時腹部或脅腹部，頸部可有血管雜音。如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓？上述征象均無特異性，確診要靠腎動脈造影及腎靜脈腎素測定，該病施行手術(shù)后可。24可編輯課件PPTCRF病因腫瘤腎小球腎炎過敏性疾?。ㄟ^敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾病（乙肝）慢性腎盂腎炎25可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)紊亂（1）水、鈉代謝紊亂

慢性腎衰竭GRF↓濃縮稀釋功能↓鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液喪失(嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化26可編輯課件PPT（2）鉀代謝紊亂

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

（1）GFR降至20～25ml/min或更低時，腎排鉀能力下降；（2）應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物(ACEI/ARB、保鉀利尿劑等)；（3）攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血；（4）代謝性酸中毒。B、低鉀血癥(hypokalemia)

27可編輯課件PPT（3）代謝性酸中毒A代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留B腎小管分泌氫離子的功能缺陷或腎小管的HCO3-重吸收能力下降C腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降H20+CO2?HCO3-+H+28可編輯課件PPT（4）鈣磷代謝紊亂

A高磷血癥(Hyperphosphatemia)B低鈣血癥(Hypocalcemia)C繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Hyperparathyroidism)29可編輯課件PPTPTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收30可編輯課件PPT繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）31可編輯課件PPT2、蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂A蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）B糖耐量減低，低血糖C高脂血癥D維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等32可編輯課件PPT3、心血管系統(tǒng)1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)33可編輯課件PPT

水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化降壓因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加內(nèi)源性哇巴因增加血管壁增厚傳入腎反射交感神經(jīng)系統(tǒng)活化內(nèi)皮素生成增加胰島素抵抗34可編輯課件PPT

2．心力衰竭（Heartfailure）A鈉、水潴留(Natriumandwaterretention)B高血壓(hypertension)C尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)D貧血(anemia)35可編輯課件PPT

3．心包炎(pericarditis)A心包積液多為血性B心包壓塞

4．動脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)A冠狀動脈,腦動脈和全身周圍動脈B主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。36可編輯課件PPT4、呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）A呼吸深長[酸中毒(Deeprespiration)]B肺水腫(Pulmonaryedema)C“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)37可編輯課件PPT5、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：1．貧血腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏失血或頻繁的抽血化驗紅細(xì)胞生存時間縮短尿毒癥毒素對骨髓的抑制腎性貧血38可編輯課件PPT2出血傾向(hemorragictendency)血小板功能降低凝血因子VIII缺乏3白細(xì)胞異常(abnormalwhitebloodcells)數(shù)量趨化性感染39可編輯課件PPT6、神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神改變(Psychiatry)疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等2、神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurology)周圍神經(jīng)病變，以感覺神經(jīng)障礙為著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，以及肌萎縮、肌無力等。3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。40可編輯課件PPT7、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：A主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。B消化道出血也較常見，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。8、皮膚A搔癢癥B尿毒癥面容41可編輯課件PPT9、骨骼系統(tǒng)(七)腎性骨營養(yǎng)不良癥(Renalosteodystrophy)A腎性骨病(Kidneybonedisease)B尿毒癥時骨骼改變的總稱42可編輯課件PPT病名病因表現(xiàn)X-ray易患部位纖維囊性骨炎(osteofibrosis)PTH增加破骨細(xì)胞↑骨的膠原基質(zhì)代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現(xiàn)末端指骨肋骨骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥(osteosclerosis)發(fā)生機(jī)制未明骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨軟化癥(osteomalacia)骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現(xiàn)脊柱骨盆骨性營養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病43可編輯課件PPT10、內(nèi)分泌系統(tǒng)

內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscrasia）

1、垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常2、血漿腎素可正?；蛏?、骨化三醇降低(Calcitriol)4、紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)5、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少6、性腺功能減退44可編輯課件PPT11、感染

易于并發(fā)感染1、機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）2、白細(xì)胞功能異常3、易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見4、透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染45可編輯課件PPT12、代謝失調(diào)

代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturbance)1、體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。2、碳水化合物代謝異常糖耐量減低3、高尿酸血癥(Hyperuremia)GRF<20ml/min

4、脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常46可編輯課件PPT神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭昏、煩燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周圍神經(jīng)病變呼吸系統(tǒng)庫氏呼吸，氨臭，纖維性胸膜炎，肺水腫心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭心包炎代謝葡萄糖耐量降低，負(fù)氮平衡，高脂血癥，代酸內(nèi)分泌系統(tǒng)甲旁亢，垂體-性腺功能失調(diào)消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、嘔吐腹瀉，潰瘍性炎癥皮膚瘙癢、干燥、尿素霜血液和免疫貧血出血傾向易感染肌肉骨骼系統(tǒng)腎性骨病生長遲緩尿毒癥表現(xiàn)47可編輯課件PPT鑒別診斷1.腎前性急性腎衰竭

由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少，致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。腎小球濾過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整，當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后，腎小球濾過率也隨之恢復(fù)。但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。48可編輯課件PPT2.腎后性急性腎衰竭（1）輸尿管阻塞①腔內(nèi)阻塞結(jié)晶體（尿酸等）、結(jié)石、血塊等。②腔外阻塞腹膜后纖維化、腫瘤、血腫等。（2）膀胱頸阻塞前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌等。（3）尿道阻塞狹窄等。49可編輯課件PPT3.腎性急性腎衰竭（1）腎小管疾病急性腎小管壞死最常見。病因分腎缺血和腎中毒。①腎缺血腎前性急性腎衰竭的病因未及時解除。②腎中毒常見腎毒性物質(zhì)，如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機(jī)溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血癥等。（2）腎小球疾病如急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎等。（3）急性間質(zhì)性腎炎急性（過敏性）藥物性間質(zhì)性腎炎、敗血癥、嚴(yán)重感染等。（4）腎微血管疾病原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎、惡性高血壓腎損害。（5）急性腎大血管疾病腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞；夾層動脈瘤出血，腎動脈破裂。（6）某些慢性腎臟疾病在促進(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下，導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。50可編輯課件PPT

腎性

腎前性

腎后性51可編輯課件PPT4、隱匿性腎小球疾病：

無急、慢性腎炎及其他腎臟病病史，腎功能基本正常，無明顯臨床癥狀及體征臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿或/及腎小球性血尿，除外非腎小球性血尿與功能性血尿需考慮。

患者腎功能衰竭已達(dá)腎功能衰竭期，可排除。52可編輯課件PPT5、過敏性紫癜腎炎：

好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。本患者無上述表現(xiàn)，暫不考慮。53可編輯課件PPT治療1、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；2、降壓（氨氯地平、美托洛爾）；3、糾正貧血（促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵針）；4、維持酸堿平衡（碳酸氫鈉）；5、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀片）；6、改善微循環(huán)、降蛋白尿（前列地爾）；7、利尿消腫（呋塞米）；8、改善腎功能（尿毒清、腎衰寧）。9、抗感染（青霉素）

對于本患者54可編輯課件PPT常規(guī)治療

早期防治對策和措施：

早期診斷、有效治療原發(fā)疾病和去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素，是慢性腎衰竭防治的基礎(chǔ)，也是保護(hù)腎功能和延緩慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵。同時，對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進(jìn)行及時有效的治療，并需每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等至少2次或以上，以早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病。55可編輯課件PPT（一）飲食治療1.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/（公斤體重·天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/（公斤體重·天）。必要時主食可采用去植物蛋白的麥淀粉。2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α－酮酸治療，應(yīng)用α－酮酸治療時注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時慎用。在無嚴(yán)重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4克/天。56可編輯課件PPT（二）藥物治療

CRF藥物治療的目的包括：①緩解CRF癥狀，減輕或消除病人痛苦,提高生活質(zhì)量；②延緩CRF病程的進(jìn)展，防止其進(jìn)行性加重；③防治并發(fā)癥，提高生存率。57可編輯課件PPT1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性中毒代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3）。中、重度病人必要時可靜脈輸入，在72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3輸入總量過多，輸入速度宜慢，以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重。58可編輯課件PPT（2）水鈉紊亂的防治

適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/d（NaCl攝入量5～7g/d），個別嚴(yán)重病例可限制為1～2g/d（NaCl2.5～5g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑（呋塞米、布美他尼等），噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對CRF?。⊿cr>220μmol/L）療效甚差，不宜應(yīng)用。對急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者，需及時給單純超濾、持續(xù)性血液濾過（如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）。對慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。59可編輯課件PPT（3）高鉀血癥的防治

腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時，還應(yīng)注意及時糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生。60可編輯課件PPT

對已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項措施：①積極糾正酸中毒，必要時（血鉀>6mmol/L）可靜滴碳酸氫鈉。②給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹脂：以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因為離子交換過程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時給予血液透析治療。61可編輯課件PPT

2.高血壓的治療

對高血壓進(jìn)行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑、襻利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)<130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過140/90mmHg即可。ACEI和ARB的獨特作用：具有良好降壓作用，還有其獨特的減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴(kuò)張出球小動脈實現(xiàn)，同時也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少系膜基質(zhì)沉積等作用，此外，還能減少心肌重塑，減低心血管事件的發(fā)生率。62可編輯課件PPT3.貧血的治療和紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）的應(yīng)用

當(dāng)血紅蛋白（Hb）<110g/L或紅細(xì)胞壓積（Hct）<33%時，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予補(bǔ)鐵治療，必要時可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）、達(dá)依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。63可編輯課件PPT4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR<50ml/min后，即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量（<800～1000mg/d）。當(dāng)GFR<30ml/min時，在限制磷攝入的同時，需應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣、枸椽酸鈣較好。對明顯高磷血癥（血清磷>7mg/dl）或血清Ca、P乘積>65（mg2/dl2）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆，待Ca、P乘積<65（mg2/dl2）時，再服用鈣劑。對明顯低鈣血癥病人,可口服1,25（OH）2D3（鈣三醇）；連服2～4周后，如血鈣水平和癥狀無改善，可增加用量。治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml；使透析病人血鈣磷乘積<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2），血PTH保持在150～300pg/ml。64可編輯課件PPT5.防治感染

平時應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要根據(jù)GFR水平調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。65可編輯課件PPT

6.高脂血癥的治療

透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對維持透析病人，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl為好。66可編輯課件PP