mdr-世衛(wèi)指南課件

MDR:世界衛(wèi)生組織指南2011IngeMuylle定義單耐藥對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥對(duì)一種以上一線抗結(jié)核藥物（但不同時(shí)包括異煙肼和利福平）耐藥耐多藥MDR至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥XDR耐多藥同時(shí)對(duì)任何喹諾酮類(lèi)和阿米卡星、卡那霉素或者卷曲霉素中的一種耐藥。定義也叫“MDR+”：耐多藥同時(shí)耐任何一種喹諾酮類(lèi)藥物，

或者二線注射用藥TDR:完全耐藥

對(duì)當(dāng)?shù)厮锌梢垣@得的二線和三線抗結(jié)核藥均耐藥2011世衛(wèi)指南建議1利用現(xiàn)有資源，推薦開(kāi)展異煙肼和利福平或者利福平快速藥敏試驗(yàn)，以替代傳統(tǒng)試驗(yàn)或者在診斷結(jié)核時(shí)不進(jìn)行藥物敏試驗(yàn)的模式。

線性探針試驗(yàn)：Hain-test,Inno-Lipa

實(shí)時(shí)自動(dòng)PCR：GenXpert線性探針試驗(yàn)線性探針試驗(yàn)(INNO-Lipa利福平結(jié)核試驗(yàn))培養(yǎng)菌株利福平耐藥的特異度和敏感度高，直接使用臨床標(biāo)本進(jìn)行操作不是太好線性探針試驗(yàn)基因型結(jié)核分枝桿菌耐藥加強(qiáng)試驗(yàn)(Hain生命科學(xué))即使是直接使用臨床標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，利福平耐藥的特異度和敏感度很好線性探針基因型結(jié)核分枝桿菌耐藥二線藥試驗(yàn)(Hain生命科學(xué))GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的標(biāo)本試劑對(duì)痰菌液化并滅活

2.將2ml的處理后的標(biāo)本導(dǎo)入檢測(cè)盒3.將檢測(cè)盒插入MTB-RIF檢測(cè)平臺(tái)（完成手工操作）4.標(biāo)本自動(dòng)過(guò)濾和清洗5.超聲溶解過(guò)濾捕獲的微生物來(lái)釋放DNA6.DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進(jìn)行半巢式實(shí)時(shí)擴(kuò)增和檢測(cè)8.可打印的檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果105分鐘后獲得GeneXpert–敏感結(jié)核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者發(fā)現(xiàn)的比例天液體培養(yǎng)固體培養(yǎng)涂片GenXpertBoehme,Lancet2011靈敏度特異度（非結(jié)核）PPVNPV所有培養(yǎng)陽(yáng)性涂陽(yáng)培陽(yáng)涂陰培陽(yáng)合計(jì)表4：快速M(fèi)TB/RIF檢測(cè)的靈敏度，特異度和預(yù)測(cè)值GenXpertMarlowe,JClinMicrobiology2011

痰涂片&培養(yǎng)結(jié)果

Xpert

MTB/RIF結(jié)果靈敏度Xpert+Xpert–合計(jì)M+(高&中等)C+33033100%97,7%M+(低)

C+5225496,3%M–C+31124372,1%所有C+1161413089,2%涂片結(jié)果（n=216）檢測(cè)結(jié)果的數(shù)量MTB培養(yǎng)+GeneXpert+MTB培養(yǎng)+GeneXpert-MTB培養(yǎng)-GeneXpert+MTB培養(yǎng)-GeneXpert-合計(jì)陽(yáng)性

大量（4+）21011335

中等（3+）1200214

少量（1+/2+）52232077陰性（未見(jiàn)抗酸桿菌）311204790合計(jì)11614482216表1涂片結(jié)果與GeneXpertMTB/RIF陽(yáng)性，MTB培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較*涂片結(jié)果的標(biāo)本來(lái)源于痰和支氣管標(biāo)本。其中一個(gè)支氣管標(biāo)本不包括在表中，這個(gè)標(biāo)本的結(jié)果是GeneXpertMTB/RIF試驗(yàn)抑制，涂片陰性，培養(yǎng)陰性，PCR抑制以及MTB陰性。表1涂片結(jié)果與GeneXpertMTB/RIF陽(yáng)性，MTB培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較*涂片結(jié)果的標(biāo)本來(lái)源于痰和支氣管標(biāo)本。其中一個(gè)支氣管標(biāo)本不包括在表中，這個(gè)標(biāo)本的結(jié)果是GeneXpertMTB/RIF試驗(yàn)抑制，涂片陰性，培養(yǎng)陰性，PCR抑制以及MTB陰性。GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性聯(lián)合XpertMTB/RIF檢測(cè)出MTB7030275PPV99.1%未檢測(cè)出MTB71710NPV96.1%靈敏度特異度 98.0%98.3%涂陽(yáng)培陽(yáng)的靈敏度為100%，涂陰培陽(yáng)的靈敏度為91%DST利福平耐藥DST敏感聯(lián)合XpertMTB/RIF利福平耐藥584PPV93.6%利福平不耐藥2280NPV99.3%靈敏度特異度96.7%98.6%利福平耐藥檢測(cè)準(zhǔn)確率高。有差異結(jié)果的測(cè)序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。GenXpert在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計(jì)存在不存在檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性9799196PPV=97/196=49%陰性398019804合計(jì)100990010.000頻率

=100/10.000=1%靈敏度

=97/100=97%特異度

=9801/9900=99%疾病合計(jì)存在不存在檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性1940802020PPV=1940/2020=96%陰性6079207980合計(jì)2000800010.000頻率=2000/10.000=20%靈敏度

=1940/2000=97%特異度=7920/8000=99%GeneXpert–檢測(cè)結(jié)核的時(shí)間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)涂片（503）液體培養(yǎng)（946）固體培養(yǎng)（539）GeneXpert–檢測(cè)利福平耐藥的時(shí)間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)分子生物學(xué)DST（19）傳統(tǒng)DST（110）快速藥敏試驗(yàn)的使用WHO20112011世衛(wèi)指南建議2MDR-TB患者治療期間，建議使用痰涂片和培養(yǎng)進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)，而不是單獨(dú)應(yīng)用痰涂片。

最好的實(shí)施：每月監(jiān)測(cè)

培養(yǎng)：比單獨(dú)應(yīng)用痰涂片更早發(fā)現(xiàn)治療失敗

治療初期痰涂片陰性：每月進(jìn)行涂片監(jiān)測(cè)（與培養(yǎng)比較）導(dǎo)致治療失敗發(fā)現(xiàn)延遲的風(fēng)險(xiǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于痰涂片陽(yáng)性患者

其他的參數(shù)？X線，體重等在現(xiàn)有的研究中沒(méi)有評(píng)價(jià)。2008–2011指南的變化2008:每月痰涂片&培養(yǎng)，直到痰菌陰轉(zhuǎn)痰菌陰轉(zhuǎn)后每月痰涂片&每季度痰菌培養(yǎng)檢查2011世衛(wèi)指南建議3,4&5在治療MDR-TB患者時(shí)，應(yīng)使用氟喹諾酮類(lèi)藥品。在治療MDR-TB患者時(shí)，應(yīng)使用新一代而不是老一代的氟喹諾酮類(lèi)藥品。2011世衛(wèi)指南建議62011世衛(wèi)指南建議7治療–藥品分類(lèi)1.可獲得的口服一線藥乙胺丁醇吡嗪酰胺2.注射劑阿米卡星卷曲霉素卡那霉素鏈霉素3.氟喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星莫西沙星4.可獲得的口服二線藥環(huán)絲氨酸（特立齊酮）對(duì)氨基水楊酸乙硫異煙胺（丙硫異煙胺）5.其他未經(jīng)證明有效的抗結(jié)核藥品阿莫西林/克拉維酸克拉霉素亞胺培南/異煙肼（高劑量）美羅培南/克拉維酸利奈唑胺一線口服藥注射劑二線注射劑(KM,AMK,CM)：效果等同在AMK/KM耐藥的患者中，卷曲霉素可能仍然有效鏈霉素：不推薦

<更大的耳毒性moreototoxicity <高耐藥水平氟喹諾酮類(lèi)與治愈密切相關(guān)

除非有明顯禁忌癥，應(yīng)常規(guī)使用

更多建議使用新一代FQ左氧氟沙星750mg/天莫西沙星加替沙星司帕沙星

對(duì)于敏感菌株使用效果最好環(huán)丙沙星：不建議使用！口服抗菌藥(第四組)第五組藥品用藥的數(shù)量2011世衛(wèi)指南建議8&9建議耐多藥結(jié)核病治療的強(qiáng)化期療程至少8個(gè)月。建議既往未接受過(guò)耐多藥結(jié)核病治療的患者，治療全療程至少20個(gè)月。治療療程觀察性研究:針對(duì)治愈校正后的RR值：

強(qiáng)化期峰值為7.1–8.5個(gè)月對(duì)于既往未接受過(guò)MDR-TB治療的患者，治療全療程的峰值為個(gè)月對(duì)于既往接受過(guò)MDR-TB治療的患者，峰值為個(gè)月（數(shù)據(jù)很少

不推薦）藥物不良事件:治療開(kāi)始12個(gè)月后風(fēng)險(xiǎn)增加與強(qiáng)化期增長(zhǎng)沒(méi)有相關(guān)性。2008–2011變化2008:強(qiáng)化期：

至少6個(gè)月培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后≥4個(gè)月治療的全療程：培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月2011世衛(wèi)指南建議10建議所有需要使用二線抗結(jié)核藥品治療的H