重癥醫(yī)學科申請材料

南華大學附屬第一醫(yī)院

重癥醫(yī)學科申請材料

我院為三甲醫(yī)院，于2000年7月開設SICU（外科ICU）,2003年12月改為

ICU（中心ICU）。我院認真對照衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》文件和

湖南省重癥醫(yī)學科建設指南，從人員、設備方面進行了許多改進，初步符合建設規(guī)

范要求。根據《醫(yī)療機構管理條例》、衛(wèi)生部關于在《醫(yī)療機構診療科?目名錄》中增

加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）9號）的有關要求，我院已設

置的重癥監(jiān)護室（綜合）應重新申請以“重癥醫(yī)學科”登記，?，F特將我院目前ICU

情況介紹如下：

一、病房情況：我院中心ICU位于第一住院樓12樓，毗鄰手術室，占地面積

552.6m2,其中病區(qū)面積180.5Of,設置15張床，平均值為12.03nf,其中單間1

個，面積在21rtf左右。今年底即將搬入新住院樓25樓，占地面積1920nl2,編制床

位26張，其中單間2間，2人間2間，4人間5間，每床占地面積216.2m?。設相

對隔離區(qū)。

二、專業(yè)技術人員：科內設主任1名，副高職稱。護士長2名，中級職稱，

護理組長5名。?？漆t(yī)生8名，副高1名，中級6名，初級1名。專科護士34名，

均取得ICU?？谱o士資格證，助理護士7名（具體見附件及復印件）。醫(yī)生、護士陸

續(xù)參加全國、湖南省、衡陽市培訓及交流活動。

三、主要設備：科內擁有多導監(jiān)護儀19臺，有創(chuàng)呼吸機13臺，便攜式呼吸

機2臺，無創(chuàng)呼吸機1臺，血液濾過機2臺，纖維支氣管鏡2根，纖維胃鏡1根，

呼末CO?監(jiān)測模板1項，床旁血氣分析儀2臺，床旁X光機1臺，B超1臺，除顫儀

2臺，降溫儀2床，升/降溫儀1臺，心電圖機1臺，多導注射泵，輸液泵，營養(yǎng)泵

等設備。搬入新樓后，每床均設立吊橋。

四、我院ICU建立健全了ICU崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵

守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務質量（具體見附件）。

1、建立了管理制度：ICU的病房管理制度、病情溝通（TEA）規(guī)范、危重病人進

行高風險診療操作的資格許可授權制度、為病人提供非醫(yī)療技術方面服務制度、ICU

院內感染控制規(guī)范、隔離技術及預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置

導尿管相關性感染制度及措施、ICU急救設備及物品管理制度、儲備藥品管理或使

用的規(guī)范和流程、一次性耗材管理或使用的規(guī)范和流程、醫(yī)院感染的消毒隔離制度

及消毒劑管理規(guī)定、醫(yī)療廢物管理規(guī)定、防范意外傷害事件的措施、處置突發(fā)事件

應急預案、醫(yī)療安全（不良）事件無責上報制度、醫(yī)療質量與安全管理制度。

2、建立了各項工作制度：病歷書寫制度、疑難會診制度、醫(yī)師分級值班制度、

危重病人搶救規(guī)范、醫(yī)囑制度、知情同意書制度、疾病嚴重程度評估、多學科聯合

查房和病例討論制度。

3、建立了各項工作流程：收治范圍、轉入、轉出標準、手術病人轉入ICU后的

交接制度、ICU患者入住接待流程、對進入ICU病人的初始評價制度、ICU患者檢查

和治療轉運制度、ICU患者轉出制度、轉出流程、危重患者的院內轉運規(guī)范、危重患

者的院間轉運規(guī)范。

我院中心ICU由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理病人，其他專科醫(yī)生能及時會診。對

入住病人逐一進行了疾病嚴重程度評估并記錄。醫(yī)師護士具備管理指南要求的技術

操作能力。

附件1:我院中心ICU醫(yī)護人員基本情況（見表1）

表1我院中心ICU醫(yī)護人員基本情況

醫(yī)生

姓名性別年齡（歲）專業(yè)技術職稱

符暉男40副主任醫(yī)師

湯石林男34主治醫(yī)師

蘇華男35主治醫(yī)師

趙正亮男33主治醫(yī)師

黃麗萍女32主治醫(yī)師

李小濤女34主治醫(yī)師

王橋生男34主治醫(yī)師

羅瓊女27住院醫(yī)師

護理人員

姓名性別年齡（歲）專業(yè)技術職稱

俞芳女34主管護師

-I--T*乂

土玉二女37主管護師

蔣志華女31主管護師

林小紅女30主管護師

張瀚女26護師

陳曲女29護師

傅牡麗女30護師

曹芳女29護師

劉超穎女25護師

馬秀娟女25護師

姜艷輝女29護師

魯志江女29護師

尋娟女27護師

張嵐女28護師

李敏女31護師

劉賽男女29護師

彭朝霞女31護師

封燕莉女29護師

凌春梅女27護師

謝宏男25護士

周碧玉女28護士

劉鳳剛男24護士

李燕女25護士

袁華君女26護士

常巧玲女26護士

張青秀女23護士

劉敏女24護士

江君女24護士

李芳女25護士

趙紅輝女27助理護士

凌源女21助理護士

厲斌女22助理護士

李小芳女22助理護士

周小云女22助理護士

賀巧女22助理護士

謝燕女21助理護士

附件2、我院中心ICU主要設備情況（見表2）

表2我院中心ICU主要設備情況

設備名稱型號數量

紐邦e3603

PB8402

PB7603

鳥牌LTV-10001

有創(chuàng)呼吸機

鳥牌Ys021

鳥牌AVSII11

輝瑞HFS-30001

鳥牌AVSH1

無創(chuàng)呼吸機1

纖維支氣管鏡BFP602

CIC中央監(jiān)護站YSC0010-1281

solar8000M4

DASH4002

多導監(jiān)護儀邁瑞9

DSAH40003

GEMaEag4001

血液凈化機貝朗2

丹麥abl801

床旁血氣分析儀

i-STAT1

床旁X光機800MA1

呼末C02監(jiān)測模板1

心肺復蘇機1

纖維胃鏡奧林巴斯1

床旁B超EVB-420型1

振動排痰機PTT振動排痰機1

亞低溫治療儀HGT-2002

壓力治療儀DL2002D1

心電圖機12導ECG-912A1

除顫儀邁瑞D62

多功能電動床八樂夢15

老肯消毒設施1

附件3、中心ICU崗位職責及準入和培訓制度

一、中心ICU崗位職責

（-）ICU醫(yī)師崗位職責

1.ICU科主任崗位職責

1.1、在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任是本科診療

質量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。

1.2、根據醫(yī)院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

1.3、領導本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用“臨床診療

規(guī)范（常規(guī)）”指導診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規(guī)范診療行為

1.4、定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定

科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。

1.5、組織全科人員學習、運用國內外醫(yī)學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及

時總結經驗。

1.6、保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c、符合

本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經院長批準后執(zhí)行。嚴防并及時處理醫(yī)療差錯

1.7、按有創(chuàng)操作分級管理原則，決定各級醫(yī)師操作權限，并督促實施。

1.8、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛鉤醫(yī)療機構的技術指導工作、

幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術水平。

1.9、領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術能力評價，提出升、調、獎、懲意見。

妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。1.10.參加或組織院內外各類突

發(fā)事件的應急救治工作，并接受和完成院長指令性任務。

2.ICU病房主診（管）醫(yī)師崗位職責

2.1.在科主任領導下，負責本科相應的醫(yī)療、教學、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。

2.2.主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉入、轉出等）。每日查房，隨訪轉出病人,

負責手術前、轉科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。

2.3.具體負責教學和指導下級醫(yī)生進行診斷、治療、特殊技術操作（如：各種血管穿刺、插管術、

經皮氣管切開術及纖維支氣管鏡檢術等）。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文

件。復核繪制圖表及監(jiān)測數據。審簽出院及轉科病歷?？己俗≡横t(yī)生的日常工作能力和水平。

24及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時，應及時處理,

并向科主任匯報。

2.5.參加會診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或休息日必須趕到病

房或立即與病房取得電話聯系。

2.6.危重病人的轉入或者病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負責現場指揮，組織并保證各項

急救工作有條不紊的進行。

2.7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。

2.8.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī)，經常檢查醫(yī)療、護理質量。

2.9.積極鉆研業(yè)務，并指導住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整

理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結經驗。

2.10.指導進修醫(yī)師工作。

2.11.本崗位基本要求與能力

2.11.1是具有相應危重病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事ICU專業(yè)五年以上的高年

主治醫(yī)師）及以上人員；

2.11.2在ICU病房工作至少五年以上，具有相應ICU訓練水準、熟練的專業(yè)技術、豐富的臨床

經驗，了解危重病醫(yī)學的進展情況。

2.11.3能夠負責分管病人的醫(yī)療全過程，每天24小時、每周7天能夠隨時可在病房從事ICU臨

床及管理工作。

2.11.4具有組織指導下級醫(yī)師開展ICU病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調能

力和相應教學與科研能力。

3.ICU住院醫(yī)師崗位職責

3.1.在科主任及病房主診（管）醫(yī)師的領導下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，

不論是夜間或休息II,必須趕到病房或立即與病房取得電話聯系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學的作

風和對病人生命安全高度負責的精神。

3.2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應經過麻醉科、普通外科、心血管內科、呼吸內科、心電圖、放射科、血液

凈化等有關科室輪轉，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學的基礎及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救

應變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎。

3.3.病歷書寫（轉科記錄或住院記錄）要求24小時內完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、

語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見，死

亡、轉科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數據定期記錄在

規(guī)定表格上，字跡清楚，及時繪制各種圖表。

3.4.熟悉各項基本技術操作（如：急救復蘇術、心導管術、動、靜脈插管術等），熟悉各種重要

儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常規(guī)。關心儀器的保管、愛護公物，損壞要

賠償。

3.5.對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診（管）醫(yī)師匯報，

提出初步的診治意見。第一年參加工作的住院醫(yī)師必須實行24小時住院醫(yī)師制。因隨訪、出診

或去圖書館等要向值班醫(yī)生報告去向。下班前應向值班醫(yī)生交好班，應床頭交班，不交班不能離

去。在主治醫(yī)師指導下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在

主治醫(yī)師指導下開出醫(yī)囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。他科會

診時應陪同診視。

3.6.在接到手術室、急診室或其他科室通知后，應守候在病室內，做好接收病人的準備（如：安

裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達后，接收有關科室轉來的全部病歷資料。手術

后病人的轉入，必須了解手術情況，麻醉方式、術中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記

各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉出后三到五天內進行隨訪，必要時向主治醫(yī)

師匯報病情。

3.7.家屬探視時要求主管病人的醫(yī)師主動及時與家屬溝通。

3.8.自覺遵守醫(yī)院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。

3.9.不斷學習國內外醫(yī)學科學先進經驗及進展。參加病歷資料整理和分析，不斷總結臨床經驗。

3.10.本崗位由經過ICU專業(yè)培訓，并經技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。

（二）、ICU護理人員崗位職責

1、ICU護士長職責

1.在護理部、科護士長的領導及科主任的指導下，是本科護理質量與安全管理和持續(xù)改進第一責

任人，應對護理部、科主任負責。負責本病房的護理行政管理和業(yè)務工作。

2.督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，檢查各項護理措施的實施，嚴防差錯事故。

3.主持晨會交班及床頭交接班，根據患者病情需要，合理調配護士工作。

4.隨同科主任、主治醫(yī)師查房，參加科內會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。

5.組織并參與危重癥患者的搶救。

6.定期檢查儀器、急救物品、貴重藥品，保證儀器性能良好，藥品齊全并記錄。

7.定期檢查各項表格記錄，保證其完整性與準確性。

8.定期檢查各種消毒與滅菌物品并記錄。

9.負責護士繼續(xù)教育的管理，制定各級護理人員培訓計劃，負責組織護理查房、護理會診。

10.組織本科護理科研工作，積極參加學術交流。

11.積極聽取醫(yī)師及患者的意見，不斷改進病房管理工作。

12.負責科室臨床教學工作的管理和實施。

13.ICU護士長資質基本要求與能力

13.1由主管護師及以上人員任護士長

13.2經過ICU專業(yè)培訓，并在ICU臨床工作五年以上，具有較豐富的ICU專業(yè)護理知識，有一

定的管理和教學能力，并經過護士長崗位培訓。

13.3每天24小時、每周7天能夠隨時可在病房從事ICU臨床護理及管理工作，或是授權一名具

有同樣資格的主管護師承擔上述工作

13.4具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調的能力，能參與檢查、評價ICU護理質量管理的情況。

13.5對設置床位較多工作量較大的ICU護理單元(如心臟大血管外科術后ICU等)可設科護士

長進行管理，根據工作性質及數量分設日班與夜班護士長制，或是設副護士長，以確保醫(yī)療質量

與病人安全。

2、ICU護士崗位職責

2.1.在科主任、護士長的領導下進行護理工作。

二、中心ICU醫(yī)護人員準入及培訓制度

一、ICU醫(yī)護基本技能要求

(-)醫(yī)生

1、經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。

2、掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信

息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不

全、中樞神經系統(tǒng)功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血.、急性凝血功能障

礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴

重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。

3、除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：心肺復蘇術、

顱內壓監(jiān)測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監(jiān)

測技術、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。

(―)護士

1.經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。

2.掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道

管理和人工呼吸機監(jiān)護技術，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術，血液凈化技術，

水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養(yǎng)支持技術，危重癥患者搶救

配合技術等。

3.除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術外，應具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的

醫(yī)院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。

二、ICU醫(yī)護準入規(guī)范

(-)ICU醫(yī)師準入規(guī)范

1.ICU醫(yī)師應經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。

2.ICU醫(yī)師應經過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。

3.ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學相關理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生

理學知識，ICU相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。

4.1CU醫(yī)師應掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能。

5.ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術外，應具備獨立完成以上監(jiān)測與支持技術的能

6.1CU醫(yī)師至少每5年參加1次省級ICU質控中心繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強

知識更新，并獲得培訓證書備查。

(-)ICU護士準入制度

1.ICU護士準入條件(新上崗)

1.1具有護士執(zhí)業(yè)資格

1.2兩年以上的臨床護理實踐經驗，熟練掌握專科疾病的護理常規(guī)。

1.3通過三個月以上的危重癥護理在職培訓

1.4經考核合格方可從事ICU臨床護理。。

2.1CU護士獨立工作準入資格

2.1實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

2.2帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。

2.3帶教期間，每月由護士長和臨床教師時其進行ICU臨床技能考核。

2.4帶教期結束后，能熟練掌握ICU各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責并通過嚴格的理論及技能

考核，合格后方可獨立工作。

三、ICU培訓規(guī)范

(-)ICU住院醫(yī)師培訓規(guī)范

1.住院醫(yī)生按計劃到麻醉科、急診科、呼吸及心內科、纖維支氣管鏡檢查室、心電圖、超聲科

及相關專科進行輪科培訓，達到熟練掌握氣管插管，動、靜脈穿刺置管，纖維支氣管鏡檢查等技

術。

2.擔任住院總醫(yī)生1一2年，在此期間主要強化各種危重病人的搶救處理以及肺動脈漂浮導

管、床邊血液凈化等醫(yī)療水平和技能培訓。

3.完成1CU理論課程培訓計劃。

(二)ICU輪科醫(yī)生培訓規(guī)范

1.安排參加日常醫(yī)療及值班。

2.熟練掌握呼吸機管道連接，基本參數調節(jié)，多功能監(jiān)護儀的基本參數調節(jié)。3.按計劃參加

危重病相關課程的學習。

4.基本掌握外科圍術期危重病人的急救處理和治療原則。

(三)ICU護士培訓規(guī)范

1.設專人負責培訓和繼續(xù)教育工作。

2.根據護理制訂各層次護士培訓目標，制訂本?？婆嘤栍嫺闕，實行導師制，每半年召開各層次

護士座談會，了解培訓計劃實施和執(zhí)行情況，每階段培訓結束進行總結。

3.每月組織1次?？评碚搶W習，每周組織1次護理查房。

4.鼓勵并支持護士參加自學考試、夜大及專升本學習。

5.注意思想品德、醫(yī)德醫(yī)風、行為規(guī)范、規(guī)章制度和操作流程的學習。

6.及時填寫并統(tǒng)計基礎護理登記表，按時收集讀書心得、工作小結、專題報告、論文、譯文等,

每月由區(qū)護長檢杳，科護長每季度檢查批閱培訓手冊1次并作工作評價。

7.每月由區(qū)護長按計劃組織各層次護士考核技術操作1次，科護長每季度抽考1次。導師于

考核前有針對性地指導新護士進行練習。

8.科按照護士業(yè)務學習安排組織業(yè)務學習每月1次，另要求盡可能參加區(qū)、科、醫(yī)院舉辦的

各種業(yè)務學習。

9.組織各級護士參加護理部統(tǒng)一組織進行的“三基”考試。

附件4、中心ICU醫(yī)療質量及安全管理制度

-、規(guī)章制度....................................................................14

（-）ICU的病房管理制度：.................................................14

（二）病情溝通（TEA）規(guī)范..................................................14

（三）危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度........................15

（四）為病人提供非醫(yī)療技術方面服務制度....................................15

（五）ICU相關性感染制度及措施.............................................15

（六）ICU急救設備及物品管理制度...........................................19

（七）儲備藥品管理或使用的規(guī)范和流程.......................................20

（A）一次性耗材管理或使用的規(guī)范和流程....................................21

（九）醫(yī)療廢物管理規(guī)定.....................................................21

（十）防范意外傷害事件的措施................................................23

（十一）處置突發(fā)事件應急預案...............................................23

（十二）醫(yī)療質量與安全管理.................................................24

二、工作制度....................................................................25

1、病歷書寫制度............................................................25

2、ICU疑難會診制度........................................................26

3、ICU醫(yī)師分級值班制度....................................................27

4、ICU危重病人搶救規(guī)范....................................................27

5、ICU醫(yī)囑制度.............................................................28

6、知情同意書制度..........................................................28

7、疾病嚴重程度評估制度....................................................29

8、多學科聯合查房和病例討論制度...........................................29

9、工作流程................................................................30

1.收治范圍............................................................30

2、收入和轉出標準......................................................30

3、手術病人轉入ICU后的交接制度.......................................31

4、1CU患者入住接待流程................................................32

5、對進入ICU病人的初始評價制度.......................................32

6、ICU患者檢查和治療轉運制度.........................................33

7、ICU患者轉出制度....................................................34

8、ICU患者轉出交接流程................................................34

9、危重患者的院內轉運..................................................34

10、危重患者的院間轉運規(guī)范............................................35

一、規(guī)章制度

（一）ICU的病房管理制度：

1、病房要保持安靜、整潔、舒適、安全，定期做空氣消毒（每日一次），定時通風，保持室內空

氣清新，定期行空氣細菌監(jiān)測（每月一次）。

2、危重病人入科時，要立即對病人進行相應的安排處理，使病人得到快速、準確的搶救、治療

及監(jiān)護。

3、加強以病人為中心的整體護理的保護性醫(yī)療制度，避免醫(yī)誤性損害。

4、對神志不清，躁動不安，年老衰弱或偏癱病人應及時加用床欄并適當約束以防跌傷、自傷。

5、病情危重或出現精神癥狀，有自殺念頭的患者及時通知家屬和醫(yī)生，并向院方匯報。

6、特級護理要按級別護理要求完成，各種治療要遵醫(yī)囑及時準確無誤執(zhí)行。

7、各種護理文件書寫要及時、準確、客觀、真實、工整，字跡清晰，無涂改。

8、病房內毒麻、精神藥品，易燃易爆物品專人、專柜加鎖保管。

9、病員不得隨身攜帶危險及貴重物品，若攜帶者請當班護士清點好交家屬保管。

10、病房內物品及床單擺放整齊，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及時”（定品種數量、

定點放置、定人管理、定時檢查、定期消毒滅菌，及時維修補充）。

11、工作人員需衣帽整潔，入室更衣、換鞋。

12、病人家屬未經允許不得探視，特殊情況須入室者，應換鞋、穿戴隔離衣帽及口罩。

13、護士長負責全面管理工作，病室內一切用物及藥品應指派專人進行管理，建立帳目，定期清

點。

14、對轉出（死亡）病人的床單以及用物，進行消毒處理。

15、避免溫度性損傷，加強管理，使用熱水袋、冰袋、冰毯、烤燈的應注意安全，以防燙傷、凍

傷。

16、實行人性化服務，隨時與家屬交流、溝通，聽取病人及家屬意見、建議，及時改進工作。

17、參觀學習者要經醫(yī)務科、護理部批準，入室應更衣換鞋，遵守有關規(guī)章制度。

（二）病情溝通（TEA）規(guī)范

1.ICU醫(yī)生與患者家屬必須進行病情溝通，病情溝通包括告知（tell）病情及治療、評估

（evaluate）可能發(fā)生的操作、預后及治療費用和回答疑問（answer）三部分，簡稱TEA,以

達成對病情及治療的一致意見。

2.溝通由ICU床位主管醫(yī)師負責，必要時與患者所屬?？漆t(yī)生共同進行。

3.ICU醫(yī)生同時負責與患者原?？曝撠熱t(yī)生溝通，同樣包括“TEA”三部分內容和達成對治療的一

致意見。

4.ICU醫(yī)生與患者家屬及專科醫(yī)師的溝通至少每日1次，病情危急時隨時溝通。

5.在“TEA”溝通過程中發(fā)現與患者家屬存在嚴重意見分歧、糾紛及可能糾紛時，及時向醫(yī)療主管

部門反映。

（三）危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度

1、ICU所收治患者均為急危重癥患者。醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險,

為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

2、ICU高風險操作主要包括：中心靜脈置管術、動脈置管術、氣管內插管術、經皮氣管切開術、

血液凈化治療、纖維支氣管鏡診療術、胸腔閉式引流術。各項具體診療操作項目都有操作常規(guī)，

制定考評標準，操作者均應嚴格遵照執(zhí)行。

3、ICU高風險診療操作資格的許可授權范圍為本科室的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權的個人,

除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

4、ICU纖維支氣管鏡鏡檢術、中心靜脈置管術、動脈置管術、氣管內插管術、經皮氣管切開術、

血液凈化治療術、胸腔閉式引流術，均需由本科室主治醫(yī)師實施，高年資住院醫(yī)師經相關技術培

訓后，經科主任考核合格，在主治醫(yī)師指導下可開展以上業(yè)務。

5、本科室高年資護師在經過相關技術培訓，并由護士長考核合格后，可進行血液凈化治療、動

脈置管術的操作，

6、以上高風險操作，均需由詳細操作記錄，包括術前病情評估、手術選擇、術中/術后病情變化、

術后注意事項等。

7、由科主任、護士長、醫(yī)務部組成考評小組，根據操作常規(guī)制定考評標準，并實施培訓與教育。

應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。所有資格評價資料都

應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

8、診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現下列情況，則應當取

消或降低其進行操作的權利。（1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者；（2）對操作

者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；（3）在操

作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。

（四）為病人提供非醫(yī)療技術方面服務制度

1、收住ICU的患者符合入住ICU的指征

2、病人的診療知情同意權得到保障。

3、出ICU的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務。

4、1CU患者轉科的過程中能夠得到合格的醫(yī)護人員監(jiān)護。

5、病人的病歷資料能隨患者的轉科同時轉移。

6、為清醒的病人提供心理方面的護理服務。

7、非清醒的患者的隱私得到尊重。

8、主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字同意。

9、告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔的責任。

10、及時向患者家屬告知患者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接近患者的機會。

（五）ICU相關性感染制度及措施

一、ICU院內感染控制規(guī)范

由于ICU病房病人來源廣，病情重，是感染高發(fā)區(qū)，因而ICU病房的感染管理與控制程度是臨

床醫(yī)療質量的重要體現，也是直接關系到患者的安全。

1.工作區(qū)域劃分規(guī)范：

明確清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。工作人員進入病房后按規(guī)定著裝，離開病區(qū)時更換便裝。

2.人員要求：

ICU醫(yī)護人員具有較強的預防感染的理念，了解和掌握感染監(jiān)測的各種知識和技能，并且能自

覺執(zhí)行各種消毒隔離制度。

2.1醫(yī)護人員進入監(jiān)護病房時，應衣帽整潔。

2.2在接觸病人，各種技術操作前后，護理兩個病人之間，處理大小便之后，進入或離開監(jiān)護病

房時，均應洗手，并嚴格消毒液泡手制度。

2.3在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員流動，減少多人參加的大查房活動。

3.空氣凈化及環(huán)境消毒

3.1ICU監(jiān)護病房符合潔凈護理單元III級標準。

3.2噴霧或擦拭消毒：病房內物體表面應用0.2%過氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進行擦拭消

毒，病床、床頭柜、醫(yī)療設備及門窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。

4.設備用物消毒

4.1感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。

4.2呼吸機管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫(yī)用垃圾處理。

4.3一次性醫(yī)療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、

注射器等用后按醫(yī)療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，山專人統(tǒng)一回收處理。

4.4用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應室進行滅菌處理。

4.5止血帶、袖帶、約束帶應一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干備用。

4.6體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75%酒精內，每日更換酒精一次，每周監(jiān)測體

溫表一次。

5.床上用品終末消毒

5.1病人死亡、轉科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外線照射消毒后送醫(yī)院洗衣

房清洗。

5.2ICU病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應用0.1%有效氯浸泡消毒，并按

不同用途分開放置與使用，不得混用。

6.微生物監(jiān)測

6.1空氣微生物監(jiān)測每月一次，使用空氣培養(yǎng)皿進行監(jiān)測。

6.2ICU病房由專人負責感染控制管理制度的監(jiān)管。各項監(jiān)測結果應認真記錄、存檔，以備日后

對感染管理情況與監(jiān)測結果進行分析、小結、總結，發(fā)現問題及時解決。

6.3定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)結果，調整抗菌藥物的使用和消

毒隔離措施提供依據。

7.對被發(fā)現有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應做到：

7.1實行護理單元隔離，保持負壓及良好的通氣狀態(tài)

7.2穿隔離衣進病室，-次--件或在病室門口正確懸掛。

7.3戴雙層橡膠手套。

7.4正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。

7.5單位隔離，一切物品要放在病人室內處理：分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L溶液混

合攪拌，浸泡20分鐘后倒入雜用室的池內；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫(yī)用垃圾

容器內，進行焚燒處理，并注明"隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔

離''及數量。

8.醫(yī)院感染監(jiān)控有重點部位醫(yī)院感染指標：

8.1呼吸機相關性肺炎。

8.2血管內導管所致血行感染。

8.3留置導尿管所致尿路感染。

8.4血液凈化(持續(xù)動靜脈血濾和透析)相關感染。

隔離技術

(一)、ICU病房控制感染的基木措施

針對所有ICU患者在整個1CU治療期間應采取的隔離措施，以最大限度的控制ICU中的

院內感染。

1.手衛(wèi)生包括洗手及手消毒。在需要直接接觸患者前后、接觸各種物品以后、接觸不同患者

之間及脫掉手套以后.均需要用含乙醇的擦手液講行快速手消毒。無菌皂液及流動自來水主要用

于清洗手部的污漬，應提供一次性擦手紙巾或烘干設備，應盡量廢除肥皂洗手及重復使用的擦手

毛巾。

2.無菌手套在直接接觸潮濕的體液.如血液、痰液、膿液、小便及糞便時，應該戴無菌手套。

3.無菌隔離衣當體液有可能浸濕操作者衣褲時，應穿無菌隔離衣。

4.口罩及護目鏡各種臨床操作中，若可能有體液飛濺時，應截U罩及護目鏡(如防止氣管切

開置管過程中飛濺的血液等)。

(二)、特定疾病的隔離技術

不同傳播途徑的感染性疾病需要采取不同的隔離措施。當對某種感染性疾病的傳播途徑與隔

離措施不清楚時，應及時與醫(yī)院或當地感染控制專家取得聯系。

1.經空氣傳播疾病如結核、麻疹、水痘及彌散性帶狀袍疹等。

(1)此類患者應收入單間隔離，有條件最好使用負壓病房。

(2)保持房門關閉。

(3)進入結核患者病房時應佩戴符合職業(yè)安全與健康的呼吸面罩(非一般外科口罩)。

(4)對麻疹或水痘已有免疫者，進入此類患者病房可不用戴口罩，無免疫能力者最好不要進人。

若必需進入，應佩戴口罩。

(5)指導患音在咳嗽或打噴嚏時應用紙巾遮掩住口鼻，以減少細菌傳播。

(6)必須轉運此類患者時，應為其佩戴外科口罩。

2.飛沫傳播疾病如腺病毒、白喉、流感病毒、腦膜炎病毒、腮腺炎、支原體、細小病毒組B1、

百日咳、鼠疫、風疹，嬰兒及兒童的鏈球菌性咽炎、肺炎或猩紅熱等。

(1)有條件應盡可能單間隔離并保持房門關閉。

(2進人病房時需佩戴口罩。

(3)離開病房后及時拋棄口罩到特定收集器。

(4)必須轉運此類患者時，應為其佩戴口罩。

3.接觸傳播疾病如急性感染性腹瀉、膿腫及引流的傷口、艱難梭菌感染、腸病毒、單純疤疹、

甲型肝炎病毒、副流感、呼吸道合胞病毒、疥瘡、病毒性結膜炎、耐甲氧西林金葡菌、耐萬古霉

素或萬古霉素中敏的金葡菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的革蘭陰性菌等。(1)進入病房時需

穿隔離衣、戴隔離手套。

(2)為患者配備專用聽診器及休溫計。

(3)離開病房前脫下隔離衣及手套，放置到指定收集處。

(4)離開病房前應用手消毒液擦手或抗菌皂液洗手。

三、預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染制度及措施

1、呼吸機相關性肺炎預防

1.1嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣

的措施。

1.2有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權,

使其能夠熟知和嚴格遵循。

1.3對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

1.4重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1?2次，回路

管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

1.5聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。

1.6定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得

抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。

1.7有完整的操作與觀察處置記錄。

1.8有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

2、血管內導管所致血行感染預防

2.1嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2.2有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關感

染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。

2.3應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現污垢或殘留血跡時，能及時更換。

2.5定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時

內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。

2.6有完整的操作與觀察處置記錄。

2.7有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

3、留置導尿管所致尿路感染預防

3.1嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

3.2有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其

能夠熟知和嚴格遵循。

3.3插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引

流系統(tǒng)。

3.4導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

3.7定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽

取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病

原學檢查。

3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。

3.9有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

4、血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關感染預防

4.1嚴格執(zhí)行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。

4.2有血液凈化的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，

使其能夠熟知和嚴格遵循。

4.3血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規(guī)定的要求。

4.4嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范,

定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄

4.5有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。

4.6透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

4.7有血液凈化所致相關感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

（六）ICU急救設備及物品管理制度

（1）急救車管理

1.定位放置，專人管理，每天檢查，有記錄，簽全名。

2.車面不放置物件，保持急救車整潔、活動自如，有清潔制度。

3.車內物品歸類、定位、定量放置，無菌物品與非無菌物品分開放置，物品放置合理，便于取

用。

4.搶救藥品、器械用后及時補充、清潔、消毒和維修，以處于備用狀態(tài)。

5、消毒包有效期合格，未用完的消毒包有開啟日期。

6、藥品無破損、變色、變質，瓶裝藥液有效期合格。

（2）簡易呼吸器管理

1.用后及時清洗、消毒，連接正確，處于備用狀態(tài)。

2.備用零件齊全（包括氣管切開、氣管插管接頭）

3.定位放置，專人管理，每天檢查后應記錄。

（3）吸痰機管理

1.定位放置，易于取用，吸引器清潔。

2.用后及時清洗、消毒，儲備瓶干燥備用。

3.儲備瓶在使用時加消毒液500mlo

4.使用該機時需配備以下用物：消毒吸痰管數根、壓舌板、紗布、鑲子2個、彎盤、電插座、治

療碗2個、無菌生理鹽水、清潔接頭。

5.每班護士傾倒一次使用中的引流瓶。

6.中心吸引各引流瓶、管消毒后干燥保存。

7.專人保管，每天檢查，保證機器功能完好，并有使用記錄。

（4）呼吸機管理

1.加強呼吸機防塵保潔工作。機殼表面每日擦拭一次。

2.病人使用過程中，管道中、濾水杯中冷凝水應及時倒掉。

3.呼吸機管道脆、易折、易破而漏氣。因此固定應牢。避免動作粗暴，過分牽拉。4.機器（尤

其是帶有蓄電池的呼吸機）應定期通電、定期檢修，并進行整機功能測試。

5.機器使用后應定位放置，并進行性能與使用時間登記，以便進行成本效益分析。

（5）監(jiān)護儀管理

1■監(jiān)護儀放置于通風、干燥處。

2.保持監(jiān)護儀外部清潔無塵，定期用清水清潔儀器外殼及電纜線，注意勿讓液體流人機器內部。

3.導線勿折疊、受壓，過長的導線可彎成較大圓圈扎起，妥善放置。

4.避免頻繁開關儀器，病人非長時間而只是暫停監(jiān)護時，撤除監(jiān)護電極扣即可，不必關機。

5.顯示屏用干凈軟布擦凈，動作要輕柔，以免損壞。

6.進行性能與使用時間登記，以便進行成本效益分析。

(6)CRRT機管理

1.CRRT機放置于通風、干燥處，定位放置。

2.保持儀器外部無灰塵。

3.使用CRRT機前用75%酒精清潔傳感器接口。

4.使用的CRRT機底部墊治療巾等保護，避免置換液弄濕儀器，電源線、電插板用塑料袋裝

好，防止遇水潮濕。

5.CRRT機使用時外表沾到血液、水漬要及時擦干凈。

(7)除顫儀的管理

1.定位放置，每天檢查并記錄。

2.定時充電，保持備用狀態(tài)。

3.保持儀器外部無灰塵，徹底清除電極板上的導電膠。

(七)儲備藥品管理或使用的規(guī)范和流程

(1)常用藥的管理

1.ICU常備有一定數量的常用藥品，應根據病區(qū)用藥數量與藥房協(xié)商規(guī)定固定基數，建立賬目。

2.新領藥品人柜前要認真核對藥品規(guī)格、數量，并認真檢查藥品的質量。

3.藥柜應放在光線充足處，便于取用，以免受潮，但柜內不宜透光，并保持藥柜整潔，由專人加

鎖保管。

4.注射藥、內服藥、外用藥應與消毒藥品、化學試劑分柜存放，儲存的藥品標明名稱、規(guī)格、劑

量.

5.高危藥品單獨存放，有醒目標識。

6.對于有效期在1年內的近效期藥品應單獨存放，并設立近效期藥品警示表，標明有效期。

7.物理、化學性質不穩(wěn)定的藥品，根據說明書上提供的儲存方法儲存。

(2)急救藥品的管理

1.急救藥品，必須放在急救車上或設專用抽屜。

2.應根據搶救病人的種類和特點確定急救藥品的種類和基數，固定數量，建立賬目。

3.編號排列，定位存放。每日檢查，保證隨時應用。

4.急救藥品使用后及時補足數量。

5.急救車應定位放置，車上嚴禁放置物品，隨時處于備用狀態(tài)。

(3)貴重藥品的管理

1.確定貴重藥品，將用藥金額大、單價高的藥品列為貴重藥品管理范圍(具體品種由藥劑科與

各藥房協(xié)商確定)。

2.貴重藥品要求專柜加鎖存放，專賬登記，

3.專人負責請領、保管、出入賬及清點。

(4)麻醉、精神藥品使用的管理

1.依法實施嚴格的管理臨床使用麻醉、精神藥品時要根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》依

法實施嚴格的管理。

2.實行專柜雙人雙鎖管理使用麻醉藥品和精神藥品應當設立專柜儲存，專柜應當使用保險柜。

專柜應當實行雙人雙鎖管理。

3.專冊登記，加強管理醫(yī)療機構應當對麻醉藥品和精神藥品處方進行專冊登記，加強管理。用

專用處方，禁止非法使用、儲存、轉讓或借用。

4.加強報告制度發(fā)生麻醉藥品和精神藥品被盜、被搶、被人騙取或者冒領、丟失或者其他流入

非法渠道的情形的，案發(fā)單位應當立即采取必要的控制措施，同時報告其主管部門。5.使用后

收回空安瓶并記錄患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，應當收回空安瓶或者

用過的貼劑，并由專人負責計數記錄。

（A）一次性耗材管理或使用的規(guī)范和流程

1.專人負責，定時清點，及時領取和補充，保持物品供應。

2.貴重消耗品要上鎖保存并設基數本，取用后要記錄。

3.設借物本，消耗品外借應登記，定期追蹤歸還情況。

4.消耗品定位放置，標識清晰，方便取用。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度（修改）

遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品

必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病

人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應

先經消毒或滅菌處理。

根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術

器械及物品、各種穿刺針、注