動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷和處理

動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的

診斷和處理趙性泉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所

動(dòng)脈粥樣硬化與腦卒中腦動(dòng)脈粥樣硬化引起癥狀的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)易損斑塊栓子混合機(jī)制腦動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分期IMT增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹窄血管閉塞12345栓塞性事件血流動(dòng)力學(xué)事件腦動(dòng)脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動(dòng)力學(xué)性栓塞性血流動(dòng)力學(xué)性栓塞性混合性混合性區(qū)域梗死顯著皮質(zhì)下梗死彌散小梗死灶邊緣帶梗死癥狀性腦動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.栓塞的MRI栓塞的MRI問(wèn)題1:上述病例中您認(rèn)為最可能的發(fā)病機(jī)制是？A動(dòng)脈栓塞B血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制C穿支病變問(wèn)題1:上述病例中您認(rèn)為最可能的發(fā)病機(jī)制是？A動(dòng)脈栓塞B血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制C穿支病變頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）LargelesioninvolvingthecortexTerritorialinfarctionSubcorticallesionwithorwithoutadditionalsmallerlesion(s)Subcorticalinfarction頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）Largelesioninvolvingthecortexwithadditionalsmallerlesion(s)Territorialinfarctionwithfragmentation頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）Severaldisseminatedsmalllesions頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）Multi-microembolizationSmalllesionsinhemodynamicriskzonesBorderzoneinfarction頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死類型（Szabo分型）栓塞的證據(jù)突然出現(xiàn)癥狀,發(fā)病時(shí)即達(dá)高峰；ACA,MCA或PCA主要分支區(qū)域皮層或皮層下梗死,缺乏同側(cè)血管嚴(yán)重狹窄/閉塞；臨床或影像學(xué)提示多個(gè)血管分布(CNS或全身)或灰白質(zhì)交界區(qū)的梗死；在豆紋區(qū)和丘腦,梗死大于1cm應(yīng)該懷疑栓塞；小腦半球梗死；在心臟、主動(dòng)脈弓或大血管、伴有異常分流的靜脈系統(tǒng)和全身循環(huán)有可能的栓子來(lái)源，不能發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源也不能除外栓塞（心源性）；已經(jīng)明確的高度栓塞危險(xiǎn)的圍操作期事件（心臟或大血管手術(shù)、血管造影、血管內(nèi)治療）。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死的證據(jù)（輔助檢查）結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點(diǎn)易損斑塊的證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查微栓子監(jiān)測(cè)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死的證據(jù)（輔助檢查）結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點(diǎn)PerforatorocclusionArterytoarteryembolismMechanismsofstrokeKKH,F/74recurrent,brief,righthemipresis

Hemodynamicmechanism

Perforatoroccl.+arttoartembolism動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死的證據(jù)（輔助檢查）易損斑塊的證據(jù)ANGIOGRAPHYANGIOSCOPY(inv.)MRINUCLEARSCINTANGIOSCOPY(inv.)MRINUCLEARSCINTANGIOSCOPY(inv.)MRINUCLEARSCINTIVUS(inv.)MRIB-MODEUSEBCTMRI動(dòng)脈硬化的檢測(cè)手段：Thermography,OpticalCoherenceTomography,PETRamanSpectroscopy,Near-Infrared(NIR)SpectroscopyNewTCDICA均質(zhì)、強(qiáng)回聲斑塊頸動(dòng)脈球部扁平斑塊不均質(zhì)IV-Va型病變

VI型病變

頸動(dòng)脈斑塊MRI成像方法以頸動(dòng)脈分叉為中心，進(jìn)行橫斷面掃描，范圍2cm，包括四種不同對(duì)比加權(quán)圖像：PDWI,TIWI,T2WI和TOF，為了減少分析時(shí)各層面之間的相互依賴性，選取掃描層距為2mm。這樣平均每根動(dòng)脈標(biāo)本有12-18層圖像與剝離標(biāo)本的組織切片相比較

動(dòng)脈MRI圖像與其相應(yīng)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照斑塊MRI顯示，血管內(nèi)膜表面不完整，紅色箭頭為手術(shù)切口，白色箭頭顯示斑塊自身纖維帽破裂，藍(lán)色箭頭顯示管腔內(nèi)血栓形成,（H&E)*400顯示血栓內(nèi)含大量包膜完整紅細(xì)胞，為新鮮血栓形成，使管腔嚴(yán)重狹窄。

動(dòng)脈MRI圖像與其相應(yīng)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照斑塊MRI顯示，血管內(nèi)膜表面不完整，紅色箭頭為手術(shù)切口，白色箭頭顯示斑塊自身纖維帽破裂，藍(lán)色箭頭顯示管腔內(nèi)血栓形成,（H&E)*400顯示血栓內(nèi)含大量包膜完整紅細(xì)胞，為新鮮血栓形成，使管腔嚴(yán)重狹窄。

動(dòng)脈MRI圖像與其相應(yīng)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照

MRI圖像箭頭提示內(nèi)膜表面不完整，纖維帽破裂：H&E染色提示內(nèi)膜表面凹陷，形成潰瘍，暴露出潰瘍底部的壞死組織伴血栓形成，使管腔嚴(yán)重狹窄。斑塊內(nèi)出血的MRI圖像與其相應(yīng)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)（H&E)對(duì)照

MRI圖像箭頭所示，斑塊內(nèi)出血在TIWI和TOF像上稍高信號(hào)，H&E*40顯示斑塊內(nèi)膜表面纖維相對(duì)完整無(wú)破損，可見(jiàn)斑塊內(nèi)新鮮出血，形態(tài)較為完整的紅細(xì)胞聚集，散在淋巴、多形核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，以近腔面出血為主。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死的證據(jù)（輔助檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查超敏C-反應(yīng)蛋白MMP黏附分子-1P選擇素異常脂蛋白譜異?？贵w（如LDL抗體等）循環(huán)細(xì)胞凋亡標(biāo)志物妊娠相關(guān)血漿蛋白A缺乏與斑塊病理分級(jí)相一致的明確標(biāo)準(zhǔn)，特異性欠佳楊萬(wàn)勇等，中國(guó)卒中雜志，2007，3：318CRP的范圍<1.0mg/LLow1.0-3.0mg/LAverage>3.0mg/LHigh動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞腦梗死的證據(jù)（輔助檢查）微栓子監(jiān)測(cè)雙深度探頭在兩個(gè)不同深度均檢測(cè)到MES微栓子（MES）診斷標(biāo)準(zhǔn):短時(shí)程<300ms信號(hào)強(qiáng)度比背景>=3dB單方向具有尖銳鳥(niǎo)鳴或哨音Case1臨床特點(diǎn)：1男性，56歲

2活動(dòng)中起病，病前無(wú)感冒、脫水等病史；

3反復(fù)發(fā)作，右側(cè)肢體無(wú)力7月

06.11.30

06.12.28

07.5.1入院大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死

超聲檢查病歷1：高分辨MR檢查，提示有易損斑塊Case2:男性，40歲,晨起后，活動(dòng)時(shí)發(fā)??；突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力3天.MRI:梗死區(qū)域符合MCA分布范圍

病歷2：

左頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊TOFT1T2PD患者，男，72歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力”入院，A.DSA：左ICA起始段狹窄60%；頸部B超：左ICA起始段狹窄76%，混合性斑塊，表面“火山口”樣潰瘍形成；B.頭MRI（T1WI）：（08/07）左側(cè)放射冠頂梗死；C.頭MRI（DWI）：（09/07）再發(fā)左頂葉皮層下梗死；D.頸動(dòng)脈CEMRA：左ICA起始段狹窄70%，斑塊類型為VI期易損斑塊：表面纖維帽缺損、斑塊內(nèi)出血的復(fù)雜斑塊，綠線代表ICA外膜，黃線代表脂核，粉線代表斑塊內(nèi)出血，紅線代表狹窄的管腔問(wèn)題2:您認(rèn)為上述病例病人卒中風(fēng)險(xiǎn)分層是？A極高危B高危C中危問(wèn)題2:您認(rèn)為上述病例病人卒中風(fēng)險(xiǎn)分層是？A極高危B高危C中危動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞性腦梗死的治療（預(yù)防）---穩(wěn)定腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物Probucol

(丙丁酚)Anti-platelet(抗血小板)Statins(他汀)PAS問(wèn)題3:穩(wěn)定斑塊治療中抗血小板藥物的選擇A氯吡格雷B阿司匹林C潘生丁問(wèn)題:穩(wěn)定斑塊治療中抗血小板藥物的選擇A氯吡格雷B阿司匹林C潘生丁30-dayDeathorMIinPts.UndergoingPCIwithStentingN=216N=218N=227ChewDP,BhattDL,etal.AJC2001.58%RRRP=0.002N=227ClopidogrelpretreatmentNopretreatmentCRPQuartiles(mg/dl)氯吡格雷降低CRPADP,30uMcontrol00.10.20.30.40.5CD40LExpression(MnX)controlASA*clopidogrel?ASA*+clopidogrel?P<0.05vs.ADPstimulatedcontrols*ASA100uMinvitro?clopidogrel75mg/dfor7daysHermann,A.etal.Platelets.2001:12;74-82.氯吡格雷降低ADP誘導(dǎo)的血小板CD40L表達(dá)氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子CARESS:研究設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組

(n~100) D1D2D7±1ClopidogrelN~50RASA75mgo.d.toallpatientsfromD1toD7±1PlaceboN~50D-1MESdetectionMESdetectionASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+Placebo

ASA+Placo.d.

篩查MES測(cè)定GatekeeperCARESS:研究目的主要目的對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的病人，阿司匹林加用氯吡格雷在減少TCD發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀腦MES中是否優(yōu)于單用阿司匹林次要目的比較上述研究中的血小板聚集、血小板活化和血小板依賴性凝血酶產(chǎn)生比較治療的安全性CARESS:納入標(biāo)準(zhǔn)男女不限，>18歲彩超證實(shí)的頸動(dòng)脈狹窄（非手術(shù)治療）>50%(峰值流速>120cm/sec)近3個(gè)月狹窄同側(cè)TIA缺血性卒中卒中由CT證實(shí)，TIA<30分鐘和一過(guò)性黑朦在TCD測(cè)定同側(cè)MCA1小時(shí)至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)典型MES1.DebrayJMetal.CerebrovascDisease1995;5:414–426.CARESS:除外標(biāo)準(zhǔn)(I)CT上出血轉(zhuǎn)換CT掃描發(fā)現(xiàn)早期局灶低密度大于MCA分布區(qū)的33%NIHSS評(píng)分>22隨后2周內(nèi)安排CEA手術(shù)無(wú)顳窗房顫或者其他明顯的心源性栓子來(lái)源過(guò)去2周內(nèi)溶栓治療過(guò)去3天抗凝治療過(guò)去3周使用阿司匹林之外的抗血小板藥物(過(guò)去3天緩釋潘生丁+ASA)CARESS:除外標(biāo)準(zhǔn)(II)目前和既往有臨床明顯或持續(xù)性血小板減少出血危險(xiǎn)性增加,或其他出血傾向和凝血性疾病目前或既往臨床明顯或持續(xù)性粒細(xì)胞減少有對(duì)thienopyridine衍生物和/或阿司匹林過(guò)敏史過(guò)去30天進(jìn)行過(guò)研究性藥物治療過(guò)去納入其他研究由于地理和社會(huì)因素影響研究不能獲得知情同意或者不能理解知情同意育齡婦女不能有效避孕哺乳婦女CARESS:評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)/終點(diǎn)主要終點(diǎn)在第7±1天MES

1還是沒(méi)有(MES陽(yáng)性還是陰性)次要終點(diǎn)在第24小時(shí)MES

1還是沒(méi)有(MES陽(yáng)性還是陰性)24小時(shí)栓塞率第7±1天栓塞率與基線相比的變化百分率第7±1

天血小板試驗(yàn)變化百分率(膠原誘導(dǎo)PRP血小板聚集,可溶性

P-選擇素,F1+2,D-二聚體)安全性:任何不良反應(yīng)、腦血管事件、威脅生命和大出血、所有出血*expressedasnumberofMESperhourCARESS：研究分組MES篩查n=230基線時(shí)MES陽(yáng)性n=110n=51n=51(91.1%)n=45(88.2%)隨機(jī)隨機(jī)化，離線分析MES陽(yáng)性

ASA+安慰劑*ASA+氯吡格類*n=51(91.1%)n=44(86.3%)PP人群，完成1周隨訪n=56ITT人群5138374425200102030405060BaselineDay1Day7氯吡格雷明顯減少病人MES的頻率RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011NumberofPatientsMES-pos.ASA**ASA+CLO***Offlineanalysis**OnabackgroundofASA75mgqd氯吡格雷明顯減少病人栓塞率59.337.122.114.40102030405060Day1Day7ERR*:62.7%p<0.001ERR*:61.1%p=0.001GeometricMeanPlacebo**Clopidogrel***EER:Embolizationrate**OnabackgroundofASA75mgqdERR=Emboliz.RateReduction氯吡格雷明顯減少病人動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件

安慰劑(n=56)

氯吡格雷(n=51)TIA8

(7ipsilateral)*5

(4ipsilateral)*Isch.Stroke4

(allipsilateral)*0TIA/Isch.Stroke12(11ipsilateral)*5

(4ipsilateral)*IS/MI/CVDeath41*TIAandISipsilateraltothecarotidstenosisconsideredasinclusioncriterion*OnabackgroundofASA75mgqdYesN=1721.6(28.3)14.7(20.3)NoN=858.4