護(hù)理查房個(gè)案匯報(bào)

護(hù)理個(gè)案匯報(bào)完整內(nèi)容·簡(jiǎn)約易駕馭主講：XXXCONTENTS目錄一般資料1診療經(jīng)過(guò)2護(hù)理問(wèn)題3護(hù)理措施4護(hù)理體會(huì)5一般資料1第一部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)一般資料姓名：angels性別：女年齡：XX歲主管醫(yī)生：XXX責(zé)任護(hù)士：XXX診斷：腦出血破入腦室

高血壓3級(jí)患者主因頭痛伴言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體無(wú)力16小時(shí)入院。既往高血壓病史約6年，最高達(dá)250-260/160-170mmHg，未規(guī)律診治、監(jiān)測(cè)及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術(shù)。否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)青光眼、消化道潰瘍病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。既往史一般資料患者于入院前16小時(shí)夜間約9：45于家中休息時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛，伴言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體無(wú)力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐，無(wú)吞咽困難，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加。現(xiàn)病史9月24日13：009月28日自發(fā)病以來(lái)，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。為求進(jìn)一步診治由急診平車收入我科?；颊卟∏榧又剞D(zhuǎn)入我區(qū)，遵囑給予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)，吸氧2L/min及心電監(jiān)護(hù)。一般資料T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未見(jiàn)畸形。甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕噦音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無(wú)水腫。查體一般資料嗜睡，言語(yǔ)不清，雙側(cè)瞳孔左：右-3：2.5mm，光反應(yīng)（+），XВ向側(cè)凝視，未見(jiàn)明顯眼震及復(fù)視左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力可，腱反射（++），雙側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)肢體共濟(jì)及淺感覺(jué)欠配合。神經(jīng)內(nèi)科查體一般資料患者住院期間化驗(yàn)及檢查心肌酶：CK253u/L，CK-MB43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚體2.32mg/L，F(xiàn)IB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-Ⅲ1137.7%，血?dú)夥治觯篜H值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期間遵囑急查血，化驗(yàn)室回報(bào)危急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml，D-二聚體2.32mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.39*10^9/L，通知醫(yī)生遵囑給予對(duì)癥處理。一般資料是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血（cerebralhemorrhage）腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥。一般資料腦出血臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見(jiàn)；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。診療經(jīng)過(guò)2第二部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)診療計(jì)劃繼續(xù)脫水減輕腦水腫；1蛇毒血凝酶2IUQ12H靜脈注射止血；2左卡尼汀2gQ12H靜脈注射保護(hù)心臟；3氨溴索靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療；4因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓；5給予尿毒清鼻飼保護(hù)腎功能。6護(hù)理問(wèn)題3第三部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題肢體廢用綜合征與病人左側(cè)肢體偏癱，不能運(yùn)動(dòng)有關(guān)。溝通障礙與腦出血導(dǎo)致語(yǔ)言中樞受損有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病人左側(cè)肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺感染、肺栓塞。護(hù)理措施4第四部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)護(hù)理措施肢體廢用綜合征Q2h進(jìn)行翻身拍背。腦出血病情穩(wěn)定后早期開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。壓力扛栓泵Q6h進(jìn)行抗栓治療，促進(jìn)血液循環(huán)。保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。四肢肌力未有變化，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。評(píng)價(jià)：溝通障礙病情穩(wěn)定后，早期開(kāi)始進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者發(fā)聲說(shuō)話。給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С?，安撫患者情緒?；颊呷圆荒苓M(jìn)行語(yǔ)言溝通，需要進(jìn)一步治療。評(píng)價(jià)：護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期對(duì)相關(guān)管路接口進(jìn)行消毒。深靜脈穿刺部位定期進(jìn)行換藥。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。激光照射傷口及穿刺點(diǎn)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。患者未發(fā)生感染。評(píng)價(jià)：維持皮膚完整性護(hù)理動(dòng)作輕柔，敏捷，避免拖拽。協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。加床擋，防止墜落。患者皮膚完整性良好，未發(fā)生壓瘡。評(píng)價(jià)：護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)頭部抬高15到30度，減少不必要搬動(dòng)。遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡?；颊呶窗l(fā)生腦栓塞。評(píng)價(jià)：防止肺感染保持呼吸道通暢，Q12h進(jìn)行霧化吸入。低頻振蕩排痰，促進(jìn)咳痰。患者未發(fā)生肺部感染。評(píng)價(jià)：護(hù)理體會(huì)5第五部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)護(hù)理體會(huì)高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見(jiàn)和危險(xiǎn)的類型，病死率及致殘率較高，自然預(yù)后較差，在護(hù)理此類患者時(shí)，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：絕對(duì)臥床，床頭抬高30，減少搬動(dòng)和震動(dòng)，對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，避免外力導(dǎo)致的血壓升高。保持氣道通暢，定時(shí)翻身拍背，震蕩排痰，合理應(yīng)用祛痰化痰藥物及抗菌素，避免或控制肺炎的發(fā)生及發(fā)展。合理調(diào)控血壓，密切觀察血壓變化，盡量控制血壓平穩(wěn)而不可過(guò)低，避免血壓波動(dòng)對(duì)血管壁造成的傷害，防止血壓過(guò)低而導(dǎo)致腦灌注不足。密切觀察患者生命體征及二便情況。THANKYOU完整內(nèi)容·簡(jiǎn)約易駕馭主講：XXXXXX心肌梗塞個(gè)案護(hù)理心內(nèi)科：xxx

202X年X月病例入院診斷：中醫(yī)診斷主?。褐靼Y：真心痛寒凝血瘀西醫(yī)診斷：①冠心病，急性心肌梗塞，竇性心動(dòng)過(guò)緩，泵功能1級(jí)②糖尿??？③慢性腎功能不全？病例患者：XXX，男，70歲，于202X-XX-XX入院。入院4小時(shí)前出現(xiàn)突發(fā)胸悶、伴呼吸困難，頭暈。無(wú)明顯胸痛，無(wú)放射痛，伴大汗淋漓，間中黑蒙，前來(lái)我院就醫(yī)，入院癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，胸悶，呼吸困難，伴頭暈、心悸。HR：49次/分。立即給予中流量吸氧，心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，竇性心動(dòng)過(guò)緩。以“急性冠脈綜合征？竇性心動(dòng)過(guò)緩，泵功能1級(jí)”收治入住心內(nèi)科病房。入院之初患者心臟病常規(guī)護(hù)理、西醫(yī)予配合強(qiáng)化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗焦慮藥物治療。中醫(yī)予溫經(jīng)散寒，活血化瘀通脈為治法?；颊吣壳盃顩r穩(wěn)定，心理狀況良好。診療計(jì)劃遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息，記24小時(shí)尿量，持續(xù)中流量吸氧。202X-XX-XX靜脈治療藥物口服藥物血塞通波立維拜阿司匹林參附阿托伐他汀鈣阿普唑侖環(huán)磷腺苷硝酸甘油皮下注射：低分子肝素鈣目前治療異常檢查血液檢查：1.心肌肌鈣蛋白：0.02ug/L2.

BNP:111pg/ml3.

CK-MB：53.9u/L4.肌酐：145umol/L復(fù)查：心肌肌鈣蛋白：17.87ug/LCK-MB：253.6u/L異常檢查心肌梗死的定義心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心臟血管分布圖三個(gè)心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用建議CK-MB肌酸激酶同工酶1.快速，廉價(jià)2.能檢測(cè)早期梗塞再形成1.特異性低2.在心肌梗死早早期(6小時(shí)內(nèi))種晚期(36小時(shí)后)對(duì)微小損傷靈敏度低以前的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍然有意義，漸漸被肌鈣蛋白取代Myo肌紅蛋白1.高靈敏度2.可用于檢測(cè)心肌梗死3.能夠檢測(cè)再灌注4.用于排除心肌梗死1.特異性低2.窗口期短，很快恢復(fù)正常對(duì)早早期心肌梗死(3-6小時(shí))診斷尤其重要TnT肌鈣蛋白T1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具2.高靈敏度和特異性3.能夠檢測(cè)一周內(nèi)發(fā)生的心肌梗死4.用于治療方案選擇5.能夠檢測(cè)再灌注1.在心肌梗死早早期靈敏度低，8-12小時(shí)內(nèi)如果陰性則需要反復(fù)測(cè)試2.無(wú)法檢測(cè)后期梗塞再形成1.可以單獨(dú)連續(xù)測(cè)試，作為有效診斷NSTEMI(包括微小損傷)的工具2.新的AMIi診斷”金標(biāo)準(zhǔn)"心電圖變化護(hù)理問(wèn)題1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)目前存在的護(hù)理問(wèn)題：可能存在的護(hù)理問(wèn)題：1.有便秘的危險(xiǎn)2.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常護(hù)理措施1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)各種導(dǎo)管監(jiān)護(hù)等更給患者帶來(lái)了不便，在使用抗焦慮的藥物同時(shí)要與患者及家屬及時(shí)溝通耐心的向患者解釋病情，以減輕患者的緊張情緒護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡量做到輕柔，并有計(jì)劃的安排，集中護(hù)理，減少操作時(shí)給病人帶來(lái)的影響積極爭(zhēng)取家屬理解配合，給患者以心理支持，尋求到心理寄托鼓勵(lì)和幫助他們重新安排自己的生活，從多方面培養(yǎng)生活興趣和愛(ài)好護(hù)理措施2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)休息，起病24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要吸氧2-4L/分持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)胸悶是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松護(hù)理措施3.活動(dòng)無(wú)耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息入院后第1周讓該名患者盡量減少體力活動(dòng)，靜臥休息，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行一切日常護(hù)理活動(dòng)急性心肌梗死患者心情易于激動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應(yīng)嚴(yán)禁親友探望根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)護(hù)理措施4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)，協(xié)助病人生活護(hù)理病室保持安靜、舒適，有計(jì)劃地集中地實(shí)施護(hù)理，減少對(duì)患者的刺激持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等變化，密切觀察心率、心律、心功能級(jí)血流動(dòng)力學(xué)的變化。遵醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的心肌酶譜等血樣的采集并安排及時(shí)送檢詢問(wèn)患者有無(wú)心悸、胸悶、胸痛、氣短、氣促、乏力、頭暈等不適向患者解釋急性期臥床休息的必要性，可減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量、限制或縮小心梗范圍嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，準(zhǔn)確記錄出入液量，備好急救器械和藥品護(hù)理措施5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)住院期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，實(shí)施健康宣教，為患者及家屬提供心理-社會(huì)支持并共同制定出院計(jì)劃等恢復(fù)期為8-12周，鼓勵(lì)患者逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受健康教育，提供進(jìn)一步心理-社會(huì)支持督促患者檢查進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以進(jìn)一步恢復(fù)并保持體力及心功能，從而提高生活質(zhì)量護(hù)理措施6.有便秘的危險(xiǎn)評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如乳果糖口服液、果導(dǎo)等，遵醫(yī)囑予中藥貼敷神闕穴、氣海、足三里、中脘護(hù)理措施7.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、心肌梗死等急性期并發(fā)癥，定期檢測(cè)血小板、出凝血時(shí)間的變化監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和