藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座專家講座

第二十六章治療心力衰竭藥品

DrugsUsedforHeartFailure5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第1頁內(nèi)容提要心力衰竭病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥品分類腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥利尿藥β受體阻斷藥強心苷類擴血管藥非苷類正性肌力藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第2頁教學(xué)基本要求掌握腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥、利尿藥、β受體阻斷藥治療CHF基本作用原理與應(yīng)用。熟悉治療CHF藥品分類，強心苷類對心臟作用、作用機制、中毒機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)擴血管藥治療CHF機制。了解非苷類正性肌力藥作用及應(yīng)用。5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第3頁第一節(jié)概述一、CHF時心肌功效及結(jié)構(gòu)改變心功障礙(收縮功效↓①，舒張功效↓⑧)輸出量↓神經(jīng)激素↑(RAA↑④，CA↑)鈉水貯留⑤血容量↑靜脈淤血血管收縮阻抗↑順應(yīng)性↓后負荷↑②血管肥厚、重構(gòu)⑥心肌β1受體↓⑦心收縮力↓順應(yīng)性↓心肌肥大、重構(gòu)⑥回心血量↑前負荷↑③圖26-1心功不全病理生理學(xué)及藥品作用步驟RAA：腎素-血管擔心素-醛固酮：CA：兒茶酚胺；①正性肌力藥；②減后負荷藥；③減前負荷藥；④抗RAA系統(tǒng)藥；⑤利尿藥；⑥改進心血管病理重構(gòu)藥品；⑦β受體阻斷藥；⑧改進舒張功效藥品第一節(jié)CHF病理生理學(xué)及治療CHF藥品分類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第4頁二、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌改變1．交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2．腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)激活3．精氨酸加壓素（AVP）增多4．血液及心肌組織中內(nèi)皮素（endothelin，ET）增多5．其它第一節(jié)CHF病理生理學(xué)及治療CHF藥品分類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第5頁三、CHF時心肌腎上腺素β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)改變1．β1受體下調(diào)

2．β1受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯(lián)或減3．G蛋白耦聯(lián)受體激酶（GRKs）活性增加

第一節(jié)CHF病理生理學(xué)及治療CHF藥品分類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第6頁四、治療心力衰竭藥品分類1．腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管擔心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。（2）血管擔心素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。2．利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。3．β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。4．強心苷類藥：地高辛等。5．擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。第一節(jié)CHF病理生理學(xué)及治療CHF藥品分類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第7頁一、血管擔心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥【治療CHF作用機制】1．降低外周血管阻力降低心臟后負荷。2．降低醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負荷。3．抑制心肌及血管重構(gòu)。4．對血流動力學(xué)影響。5．降低交感神經(jīng)活性。第二節(jié)腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第8頁

ACE抑制藥對各階段心力衰竭者都有有益作用，故現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療心力衰竭一線藥品廣泛用于臨床，尤其是對舒張性心力衰竭者療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)藥品地高辛。第二節(jié)腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥【臨床應(yīng)用】5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第9頁二、血管擔心素Ⅱ受體拮抗藥本類藥品可直接阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用。它們對ACE路徑產(chǎn)生AngⅡ及對非ACE路徑，如糜酶（chymases）路徑產(chǎn)生AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ促生長作用，也能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。本類藥品對CHF作用與ACE抑制藥相同，不良反應(yīng)較少，常作為對ACE抑制藥不耐受者替換品。第二節(jié)腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第10頁三、抗醛固酮藥臨床研究證實，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（spironolacton）可顯著降低CHF病死率，預(yù)防左室肥厚時心肌間質(zhì)纖維化，改進血流動力學(xué)和臨床癥狀。CHF時單用螺內(nèi)酯僅發(fā)揮較弱作用，但與ACE抑制藥適用則可同時降低AngⅡ及醛固酮水平，既能深入降低患者病死率，又能降低室性心律失常發(fā)生率，效果更佳。第二節(jié)腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第11頁利尿藥在心衰治療中起著主要作用，當前仍作為一線藥品廣泛用于各種心力衰竭治療。利尿藥促進Na+、H2O排泄，降低血容量，降低心臟前負荷，改進心功效；降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)肺水腫和外周水腫。對CHF伴有水腫或有顯著淤血者尤為適用。第三節(jié)利尿藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第12頁輕度CHF:單用噻嗪類；中、重度CHF:袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥適用；單用噻嗪類療效不佳者:袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥適用；嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者:靜脈注射呋塞米。留鉀利尿藥作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等適用，能有效拮抗RAAS激活所致醛固酮水平升高，增強利尿效果及預(yù)防失鉀，還可抑制膠原增生和預(yù)防纖維化。第三節(jié)利尿藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第13頁心衰時應(yīng)用β受體阻斷藥雖有抑制心肌收縮力，加重心功障礙可能，但對卡維地洛（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）和美托洛爾（metoprolol）臨床試驗證實，長久應(yīng)用能夠改進CHF癥狀，提升射血分數(shù)，改進患者生活質(zhì)量，降低死亡率。當前已被推薦作為治療慢性心力衰竭常規(guī)用藥。

第四節(jié)β受體阻斷藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第14頁【治療CHF作用機制】1．拮抗交感活性2．抗心律失常與抗心肌缺血作用【臨床應(yīng)用】β受體阻斷藥主要用于擴張型心肌病。對擴張型心肌病及缺血性CHF，長久應(yīng)用可阻止臨床癥狀惡化、改進心功效、降低猝死及心律失常發(fā)生率。故應(yīng)注意選擇適應(yīng)證，應(yīng)用時宜從小劑量開始，并與強心苷合并應(yīng)用，以消除其負性肌力作用。第四節(jié)β受體阻斷藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第15頁第五節(jié)強心苷類OOHHHHOHCH3HCH3OOH136121417內(nèi)酯環(huán)甾核苷元圖26-2強心苷化學(xué)結(jié)構(gòu)OCH3OHOH35/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第16頁【體內(nèi)過程】【藥理作用】（一）對心臟作用1．正性肌力作用（positiveinotropicaction）作用特點：①加緊心肌纖維縮短速度，使心肌收縮靈敏（圖26-3），所以舒張期相對延長；②加強衰竭心肌收縮力,增加心搏出量同時，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。第五節(jié)強心苷類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第17頁cba縮短速度圖26-3離體心肌負荷與縮短速率關(guān)系a.足量哇巴因b.半足量哇巴因c.對照負荷第五節(jié)強心苷類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第18頁強心苷正性肌力作用機制APNKA[K+]iNCE[Ca2+]i[Na+]iNKA=Na+-K+-ATP酶AP=動作電位NCE=鈉鈣雙向交換圖26-4強心苷作用機制示意圖(一)強心苷3Na+2K+第五節(jié)強心苷類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第19頁2．減慢心率作用3．對傳導(dǎo)組織和心肌電生理特征影響表26-1強心苷對心肌電生理特征影響電生理特征竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性↓↑傳導(dǎo)性↑↓↓有效不應(yīng)期↓↓第五節(jié)強心苷類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第20頁（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)作用（三）利尿作用 主要是心功效改進后增加了腎血流量和腎小球濾過功效。另外，強心苷可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，降低腎小管對Na+重吸收，促進鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。（四）對血管作用第五節(jié)強心苷類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第21頁【臨床應(yīng)用】1．治療心力衰竭2．治療一些心律失常（1）心房纖顫（2）心房撲動（3）陣發(fā)性室上性心動過速第五節(jié)強心苷類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第22頁【不良反應(yīng)及防治】1．心臟反應(yīng)（1）快速型心律失常（2）房室傳導(dǎo)阻滯（3）竇性心動過緩

2．胃腸道反應(yīng)3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)第五節(jié)強心苷類5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第23頁一、擴血管藥治療CHF機制擴張靜脈，使靜脈回心血量降低，降低心臟前負荷，進而降低肺楔壓、左心室舒張末壓（LVEDP）等，緩解肺部淤血癥狀；擴張小動脈，降低外周阻力，降低心臟后負荷，增加心排出量，增加動脈供血，緩解組織缺血癥狀，并可填補或抵消因小動脈擴張而可能發(fā)生血壓下降和冠狀動脈供血不足等不利影響。

第六節(jié)擴血管藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第24頁二、慣用于治療CHF擴血管藥硝酸酯類：硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）肼屈嗪（hydralazine）硝普鈉（nitroprussidesodium）哌唑嗪（prazosin）第六節(jié)擴血管藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第25頁三、用于治療CHF擴血管新藥：奈西立肽奈西立肽(nesiritide)是用基因重組技術(shù)制得內(nèi)源性腦利鈉肽（brainnatriureticpeptide,BNP）人工合成品，該制劑有利尿作用和增加血管平滑肌細胞內(nèi)cGMP含量，降低動、靜脈張力作用。t1/2短(18min),臨床上先靜脈注射,然后靜脈點滴維持療效。第六節(jié)擴血管藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第26頁波生坦波生坦（bosentan)是競爭性內(nèi)皮素受體阻斷藥，口服有效，臨床現(xiàn)用于肺動脈高壓治療。波生坦對動物心力衰竭模型有改進作用，對臨床病例研究還未得出最終結(jié)論。第六節(jié)擴血管藥5/14/2024藥理學(xué)藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物專業(yè)知識講座第27頁非苷類正性肌力藥包含β受體激動藥及磷酸二酯酶抑制藥等。因為這類藥品可能增加心衰患者病死率，故